恙蟲病的護理措施第一頁，共40頁。恙蟲病的概念恙蟲病（tsutsugamushidisease）又名叢林斑疹傷寒(scrubtyphus)，是由恙蟲病立克次體引起的自然疫源性疾病。臨床特征為突然起病、發(fā)熱、叮咬處有焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大及皮疹。第二頁，共40頁。恙蟲病的疾病病原恙蟲病立克次體呈雙球或短桿狀，多成對排列，大小不等，約0.2～0.5μm×0.3～1.5μm，寄生于細胞漿內(nèi)。用姬姆薩染色，細胞核呈紫紅色，胞漿為淡藍色，立克次體為紫紅色靠近胞核旁，成堆排列?；颊叩难旱葮吮窘臃N在雞胚卵黃囊，Hela細胞中均可分離出病原體。小白鼠對其很敏感，常用來作病原分離。本立克次體株特異性抗原血清型較多，用中和試驗、補體結(jié)合試驗可分為5型：Karp，Gilliam，kato，F(xiàn)an及Chon。近又鑒定出3個新的抗原型，總共已發(fā)現(xiàn)8個抗原型。因不同地區(qū)、不同株間的抗原性與毒力均有差異，故病情及病死率的差異也較大，恙蟲病立克次體另具有與變形桿菌OXk共同抗原成分的耐熱多糖抗原，臨床上常用變形桿菌OXk為抗原作凝集試驗協(xié)助診斷。但與OX2、OX19不發(fā)生凝集反應。病原體耐寒不耐熱，低溫可長期保存，-20℃能存活5周，加熱56℃10分鐘即被殺滅；對一般消毒劑極為敏感。第三頁，共40頁。疾病傳播恙蟲病立克次體由恙螨（常為紅纖恙螨及地理纖恙螨）經(jīng)卵傳遞，以叮咬取食物時傳給諸如森林及農(nóng)村鼠類，包括家鼠，田鼠，及野鼠等。人體感染在恙螨幼蟲叮咬后發(fā)生。潛伏期約6-21天左右（平均10-12天），起病往往突然，典型病例常以惡寒或寒戰(zhàn)開始，在第一周，體溫迅速上升至39-40度，常見有嚴重的頭痛，并有結(jié)膜感染充血。在發(fā)熱的5-8天，軀體常出現(xiàn)斑疹，并常擴展到手臂和腿。他們可能很快消退，或變成斑丘疹，色澤加深。在發(fā)熱的第1周，可有咳嗽；第2周，可發(fā)生肺炎。發(fā)病同時可見有四肢酸痛，疲乏思睡，食欲不振，便秘或腹瀉，肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大。在重篤病例，脈率增加，血壓下降，出現(xiàn)譫妄，昏迷及肌肉抽搐，間質(zhì)性心肌炎也比其他立克次體病更常見。第四頁，共40頁。流行病學病分布很廣，橫跨太平洋，印度洋的熱帶及亞熱帶地區(qū)，但以東南亞、澳大利亞及遠東地區(qū)常見。我國主要發(fā)生于浙江、福建、臺灣、廣東、云南、四川、貴州，江西、新疆、西藏等省、自治區(qū)，以沿海島嶼為多發(fā)。近年江蘇、山東、安徽和某些地區(qū)也有小流行或散發(fā)。第五頁，共40頁。（一）傳染源鼠類是主要傳染源和貯存宿主，如溝鼠、黃胸鼠、家鼠、田鼠等。野兔、家兔、家禽及某些鳥類也能感染本病。鼠類感染后多隱性感染，但體內(nèi)保存立克次體時間很長，故傳染期較長。人患本病后，血中雖有立克次體，但由于恙螨刺螫人類僅屬偶然現(xiàn)象，所以患者作為傳染源的意義不大。第六頁，共40頁。（二）傳播途徑恙螨幼蟲是本病傳播媒介。恙螨種類近3000多種，但能傳播本病者主要為地里恙螨，紅恙螨與高湖恙螨。其生活史包括卵、幼蟲、稚蟲、蛹和成蟲。僅幼蟲營寄生生活需吸吮動物的體液，其余發(fā)育段皆為自營生活。由于幼蟲一生中僅叮咬動物或人一次，所以由感染鼠類獲得立克次體的恙螨幼蟲，在當代無傳播機會，經(jīng)稚蟲、蛹、發(fā)育為成蟲產(chǎn)卵。立克次體經(jīng)卵傳至下一代（第二代）幼蟲，當?shù)谌紫x叮刺動物或人時，立克次體隨唾液傳入新的宿主，故稱為隔代傳播人群易感性人群對本病均易感，但病人以青壯年居多。感染后免疫期僅持續(xù)數(shù)月，最長達10個月。且只能獲得對園株病原體的免疫力，故可再次感染不同株而發(fā)病。第七頁，共40頁。（三）流行特征由于鼠類及恙蟲的滋生、繁殖受氣候與地理因素影響較大，本病流行有明顯季節(jié)性與地區(qū)性。北方10、11月高發(fā)季節(jié)，南方則以6～8月為流行高峰，11月明顯減少、而臺灣、海南、云南因氣候溫暖，全年均可發(fā)病。本病多為散發(fā)，偶見局部流行。恙螨多生活在溫暖、潮濕、灌木叢邊緣、草莽平坦地帶及江湖兩岸。第八頁，共40頁。發(fā)病原理與病理變化受染的恙螨幼蟲叮咬人體后，病原體先在局部繁殖，然后直接或經(jīng)淋巴系統(tǒng)入血，在小血管內(nèi)皮細胞及其他單核—吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)生長繁殖，不斷釋放立克次體及毒素，引起立克次體血癥和毒血癥。立克次體死亡后釋放的毒素是致病的主要因素。本病的基本病變與斑疹傷寒相似，為彌漫性小血管炎和小血管周圍炎。小血管擴張充血，內(nèi)皮細胞腫脹、增生、血管周圍單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。皮疹由立克次體在真皮小血管內(nèi)皮細胞增殖，引起內(nèi)皮細胞腫脹、血栓形成、血管炎性滲出及浸潤所致。第九頁，共40頁。發(fā)病原理與病理變化幼蟲叮咬的局部，因毒素損害、小血管形成栓塞、出現(xiàn)丘疹、水泡、壞死出血后成焦痂，痂脫即成潰瘍。全身表淺淋巴結(jié)腫大，尤以焦痂附近的淋巴最為明顯。體腔如胸腔、心包、腹腔可見草黃色漿液纖維蛋白滲出液，內(nèi)臟普遍充血，肝脾可因網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生而腫大，心臟呈局灶或彌漫性心肌炎；肺臟可有出血性肺炎或繼發(fā)性支氣管肺炎；腦可發(fā)生腦膜炎；腎臟可呈廣泛急性炎癥變化；胃腸道常廣泛充血。第十頁，共40頁。疾病特征焦痂與潰瘍是該病的特殊體征，某組病例總結(jié)，98％的病例有此特征。當皮膚受咬后，首先出現(xiàn)紅色丘疹，繼而變?yōu)樗挘院笾行牟繅乃?，形成黑色痂皮，即焦痂。焦痂呈圓形或橢圓形，直徑多在2-10毫米，也可小至1毫米或大至15毫米，周圍繞以紅暈，稍隆起成圍堤狀。痂皮脫落后形成小潰瘍。潰瘍也呈圓形或橢圓形，周邊整齊而稍隆起，基底潔凈。焦痂好發(fā)于腋窩、腹股溝、外生殖器、腰、背等處，一般只有一個，有時可有二，三個。由于焦痂與潰瘍不痛不癢，通常匿于隱蔽處，病人和醫(yī)生往往不易察覺，易造成漏診誤診。第十一頁，共40頁。第十二頁，共40頁。臨床表現(xiàn)

潛伏期4～20天，一般為10～14天。（一）毒血癥癥狀起病急驟，先有畏寒或寒顫，繼而發(fā)熱，體溫迅速上升，1～2天內(nèi)可達39～41℃，呈稽留型、弛張型或不規(guī)則型。伴有相對緩脈、頭痛、全身酸痛、疲乏思睡、食欲不振、顏面潮紅，結(jié)合膜充血。個別患者有眼眶后痛。嚴重者出現(xiàn)譫語、煩躁、肌顫、聽力下降，腦膜刺激征，血壓下降，還可并發(fā)肺炎。發(fā)熱多持續(xù)1～3周。第十三頁，共40頁。（二）焦痂及潰瘍?yōu)楸静√卣鳎s見于67.1～98%的患者。發(fā)病初期于被恙螨幼蟲叮咬處出現(xiàn)紅色丘疹，一般不痛不癢，不久形成水泡，破裂后呈新鮮紅色小潰瘍，邊緣突起，周圍紅暈，1～2天后中央壞死，成為褐色或黑色焦痂，呈圓形或橢圓形，直徑約0.5～1cm，痂皮脫落后形成潰瘍，其底面為淡紅色肉芽組織，干燥或有血清樣滲出物，偶有繼發(fā)化膿現(xiàn)象。多數(shù)患者只有1個焦痂或潰瘍，少數(shù)2～3個，個別多達10個以上，常見于腋窩，腹股溝、外陰、肛周、腰帶壓迫等處，也可見于頸、背、胸、足趾等部位。第十四頁，共40頁。臨床表現(xiàn)（三）淋巴結(jié)腫大全身表淺淋巴結(jié)常腫大，近焦痂的局部淋巴結(jié)腫大尤為顯著。一般大小如蠶豆至鴿蛋大，可移動，有疼痛及壓痛，無化膿傾向，消散較慢，在恢復期仍可捫及。（四）皮疹約35～100%的患者在4～6病日出現(xiàn)暗紅色斑丘疹。無癢感，大小不一，直徑為0.2～0.5cm，先見于軀干，后蔓延至四肢。輕癥者無皮疹，重癥者皮疹密集，融合或出血。皮疹持續(xù)3～10天消退，無脫屑，可留有色素沉著。有時在第7～8病日發(fā)現(xiàn)軟硬腭及頰粘膜上有粘膜疹。第十五頁，共40頁。臨床表現(xiàn)（五）其它50%患者有脾大；10～20%患者肝大。部分病人可見眼底靜脈曲張，視乳頭水腫或眼底出血。心肌炎較常見。亦可發(fā)生間質(zhì)肺炎、睪丸炎、陰囊腫大、腎炎、消化道出血、全身感覺過敏、微循環(huán)障礙等。第十六頁，共40頁。診斷（一）流行病學夏秋季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)在流行地區(qū)有野外作業(yè)史。（二）臨床特點有發(fā)熱、焦痂、潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大，皮疹及肝脾腫大。（三）實驗診斷

1．血象白細胞總數(shù)多減少，最低可達2×109個/L，亦可正?；蛟龈?；分類常有核左移。

2．血清學檢查（1）外斐氏反應病人單份血清對變形桿菌OXk凝集效價在1：160以上或早晚期雙份血清效價呈4倍增長者有診斷意義。最早第4天出現(xiàn)陽性，3～4周達高峰，5周后下降。第十七頁，共40頁。（2）補體結(jié)合試驗應用當?shù)卮碇昊蚨鄡r抗原，特異性高，抗體持續(xù)時間長，可達5年左右。效價1：10為陽性。（3）間接免疫熒光試驗測定血清抗體，于起病第1周末出現(xiàn)抗體，第2周末達高峰，陽性率高于外斐氏反應，抗體可持續(xù)10年，對流行病學調(diào)查意義較大。

3．病原體分離必要時取發(fā)熱期患者血液0.5ml，接種小白鼠腹腔，小白鼠于1～3周死亡，剖檢取腹膜或脾臟作涂片，經(jīng)姬姆薩染色或熒光抗體染色鏡檢，于單核細胞內(nèi)可見立克次體。也可作雞胚接種、組織培養(yǎng)分離病原體。第十八頁，共40頁。鑒別診斷應與傷寒、斑疹傷寒、炭疽、腺鼠疫、鉤端螺旋體病等相鑒別。（一）傷寒起病徐緩，表情淡漠，有少數(shù)玫瑰疹，無焦痂潰瘍，血培養(yǎng)有傷寒桿菌生長，肥達氏反應陽性，外斐氏反應陰性。（二）斑疹傷寒多見于冬春季節(jié)，無焦痂和局部淋巴結(jié)腫大，外斐氏反應OX19陽性，OXk陰性，普氏或摩氏立克次體為抗原作補體結(jié)合試驗陽性。

第十九頁，共40頁。鑒別診斷（三）鉤端螺旋體病腓腸肌痛疼明顯，無焦痂、潰瘍及皮疹。血片中可找到鉤端螺旋體。鉤端螺旋體補體結(jié)合試驗陽和乳膠凝集試驗陽性。（四）皮膚炭疽有牲畜接觸史，病變多見于外露部位，毒血癥狀輕，無皮疹，血象白細胞總數(shù)多增高，取分泌物可查及炭疽桿菌，外斐氏反應陰性。第二十頁，共40頁。疾病治療（一）一般治療患者應臥床休息，多飲水，進流食或軟食，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。高熱者可用解熱鎮(zhèn)痛劑，重癥患者可予皮質(zhì)激素以減輕毒血癥狀，有心衰者應絕對臥床休息，用強心藥、利尿劑控制心衰。

第二十一頁，共40頁。疾病治療（二）病原治療強力霉素、四環(huán)素、氯霉素對本病有特效。強力霉素每天0.1～0.2，單劑一次服或分2次服；四環(huán)素、氯霉素均每天2g，分4次服。退熱后劑量減半，續(xù)服7～10天。若加TMP0.1g，一日2次，療效更佳。由于恙蟲病立克次體的完全免疫在感染后兩周發(fā)生，過早的抗生素治療使機體無足夠時間產(chǎn)生有效免疫應答，故不宜早期短療程治療，以免導致復發(fā)。有認為磺胺類藥有促進立克次體繁殖作用，應予慎重。第二十二頁，共40頁。護理措施第二十三頁，共40頁。高熱護理

高熱是恙蟲病的首發(fā)癥狀之一。體溫在39℃～41.7℃。熱程17～45天，為稽留熱，爭分奪秒，迅速降溫。不但直接影響降溫效果，而且對防止或減輕器管損害極為重要。本組病例均有高熱及過高熱，因毒血癥狀重病程長，并伴有多臟器損害，故選用腎上腺糖皮質(zhì)激素地塞米松，靜脈注射，既有緩解毒血癥狀又有降溫作用。取代物理降溫等措施。退熱時患者大量出汗，及時更換衣服，以防著涼；保持床單被單干燥整潔及病房空氣新鮮，溫、濕度適宜；補充營養(yǎng)和水分。鼓勵患者多飲水，注意營養(yǎng)和液體補充，進食營養(yǎng)豐富、容易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，禁食堅硬食物及刺激物（辣椒、酒等），防止消化道出血。第二十四頁，共40頁。焦痂與潰瘍護理焦痂及潰瘍是本病特征性表現(xiàn)之一，對本病診斷具有十分重要的意義。其外觀呈圓形或橢圓形，直徑3mm～1.5cm，焦黑色，邊緣隆起，周圍有紅暈。不痛不癢，無滲液。痂皮脫落后，中央凹陷形成潰瘍，基底部呈現(xiàn)淡紅色肉芽創(chuàng)面。護理時注意保持焦痂與潰瘍部位的清潔，不能強行撕脫痂皮，局部涂抹2%甲紫后用無菌敷料覆蓋，防止繼發(fā)感染。因恙蟲病侵襲人體濕潤、氣味較濃、較隱蔽的部位如腹股溝、肛周、會陰、外生殖器、腋窩等，偶爾在胸、乳房、臍、趾間、眼瞼部位。需細致檢查，精心護理，同時保護患者隱私。第二十五頁，共40頁。皮疹的護理該病皮疹一般見于病程4～6天，為暗紅色斑丘疹，多為充血性，少數(shù)呈出血性，不癢，直徑0.2～0.5cm，多散發(fā)于胸、腹、背部并向四肢擴展，但面部很少，手掌和足底缺如；皮疹持續(xù)3～7天消退，可遺留少數(shù)色素沉著。因此需密切觀察皮疹情況，仔細分析，注意與傷寒疹、藥物疹、麻疹等相鑒別，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)師，亦可為本病診斷提供佐證。囑患者注意保持皮膚清潔、干燥，避免搔抓，若繼發(fā)感染，可用爐甘石洗劑溶液洗患處。第二十六頁，共40頁。飲食護理應給予易消化,少纖維的營養(yǎng)豐富飲食。發(fā)熱期可給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水；恢復期患者食欲好轉(zhuǎn)明顯，可開始進食稀飯和軟飯，然后逐漸恢復正常飲食。（1）發(fā)熱期：營養(yǎng)豐富清淡的流質(zhì)飲食，每日六餐。（2）飲食處方：7∶00稀藕粉200ml;9∶00果汁100ml;12∶00肉湯150ml;15∶00果汁100ml;17∶00雞湯15ml;19∶00稀藕粉100ml。第二十七頁，共40頁。飲食護理（3）退熱期和高熱期,無渣不產(chǎn)氣的半流質(zhì),每日五餐。飲食處方：7∶00稀米飯200ml;10∶00果汁或菜汁150ml;12∶00雞蛋羹50g，米粥50ml;15∶00米粥100ml,菜汁50ml;18∶00肉末軟面條100g。（4）恢復期：易消化軟食逐漸至正常飲食，禁生冷、油膩、辛辣食物。第二十八頁，共40頁。

心理護理患者對本病陌生，出現(xiàn)情緒緊張，憂慮忡忡，有的聽到恙蟲、恙螨即談恙色變，膽戰(zhàn)心驚，能不能治徹底，會不會終身生體內(nèi)攜帶恙蟲；會不會傳染給他人以及家人，憂心重重，患者會產(chǎn)生被隔離、被歧視、被社會拋棄的感覺，有時患者會產(chǎn)生不被理解及接受的孤獨感。針對患者心理特征、文化層次，有針對性給予心理支持，與患者建立良好的護患關(guān)系。向患者及家屬講述恙蟲病的來龍去脈，傳播方式，恙蟲病不會由人傳染給人，也不會殃及家人，不會通過性傳播，用抗生素是可以治愈，病死率1%～3%，使患者解除顧慮，安心養(yǎng)病接受治療。第二十九頁，共40頁。臟器功能損害的護理

第三十頁，共40頁。（一）呼吸系統(tǒng)損害的觀察與護理

出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽伴有咯血，胸腔少量積液。護理措施：（1）患者采取半坐臥位，胸痛時給予患側(cè)臥位，吸氧2～4L/min;（2）觀察咳嗽、咳痰的性質(zhì)及呼吸困難的程度和咯血的先兆癥狀；（3）控制輸液速度，成人不超過40滴/min，以免發(fā)生肺水腫；（4）痰液黏稠者給予拍背和霧化療法，2次/d，可促進有效排痰。第三十一頁，共40頁。（二）中毒性心肌炎的觀察與護理護理措施：（1）絕對臥床休息，減少機體耗氧及心臟負擔，吸氧2～4L/min；（2）靜脈輸液時嚴格控制滴速，成人20～30滴/min；（3）置心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及意識變化；（4）記錄24h出入量。第三十二頁，共40頁。（三）腎功能損害的觀察與護理

護理措施：（1）絕對臥床休息以增加腎血流量；（2）記錄24h出入量，觀察尿量、尿色的變化，尿量減少時及時尋找原因并報告醫(yī)生；（3）及時采集血尿標本送檢；（4）飲食限鹽，氮質(zhì)血癥者限制蛋白質(zhì)的攝入；（5）嚴格監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、水腫情況。第三十三頁，共40頁。（四）中毒性肝炎的觀察與護理

護理措施：（1）以臥床休息為主，出現(xiàn)黃疸時絕對臥床，動靜相宜；（2）給予富含