護理查房

13床呂濤，女，71歲主訴腰伴左下肢疼痛6天入院診斷中醫診斷：腰腿痛辯證：氣滯血瘀、氣血不足西醫診斷：1、腰椎間盤突出癥（多發性）2、退行性脊柱炎病史患者6天前無明顯誘因出現腰伴左下肢疼痛，疼痛程度中等，性質以酸脹痛及牽扯痛為主，無雙下肢異常感覺，坐站走后疼痛明顯，休息后可減輕，疼痛與天氣變化關系不明顯，患者未予重視，也未系統診治，自行在家休息。近來疼痛逐漸加重，為求進一步治療，于2014.6.18來我院門診就診，查CT示：L2/3椎間盤突出，L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤膨出，結合病史、查體、CT診斷為：腰椎間盤突出癥，根據病情需要收住院，于今日來我科住院治療]。患者發病以來無潮熱盜汗，精神可，飲食一般，睡眠較差，二便正常，體重無明顯下降。6.25，17：02，患者訴胸悶、氣緊，查體：心率55次/min，呼吸20次/min，血壓：175/84mmHg。予硝苯地平緩釋片（自備）10mg含服；速效救心丸（自備），5丸，舌下含服，心電監護，一級護理，持續低流量吸氧（2L/min）

查體T：36.0℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：123/60mmhg。發育正常，營養中等，表情痛苦，跛行入病房，查體合作，舌淡紅，苔薄白，脈弦細，頭顱五官（-），心肺腹（-）。脊柱四肢見專科檢查，神經系統，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：VAS評分：7分。腰椎生理曲度變直，無側彎畸形，腰椎兩側肌肉痙攣，腰3至骶1椎旁壓痛（＋），并向左側下肢放射。左臀肌張力下降，髂嵴緣可捫及條索狀物，局部壓痛，臀中肌壓痛（+）。雙下肢淺感覺、腱反射、肌力無明顯異常。右直腿抬高試驗（-），加強試驗（-），左直腿抬高試驗40°（+），加強試驗（+），屈膝屈髖試驗（-），閉氣挺腹試驗（+），坐位屈頸試驗（-），“4”字試驗（-），股神經牽拉試驗左（+），梨狀肌緊張試驗左（+），巴彬斯基（-）。既往史高血壓病史心臟室性早搏病史闌尾切除術痔瘡手術剖腹產手術右眼外傷性白內障手術膽囊切除術

醫囑入院：骨科護理常規，2級護理，低鈉低脂飲食，留陪伴一人，臥硬床休息，外用鄭氏舒活酊、丁桂活絡膏，PO術桂膠囊、血藤當歸膠囊、美洛昔康片，ivjtt血塞通。6.23：腰部灸法、中藥涂擦、薰藥、TDp照射，6.24：op中藥湯劑，6.25：艾司唑侖片2mgopqn，17：02，患者訴胸悶、氣緊，查體：心率55次/min，呼吸20次/min，血壓：175/84mmHg。予硝苯地平緩釋片（自備）10mg含服；速效救心丸（自備），5丸，舌下含服，心電監護，一級護理，持續低流量吸氧（2L/min）6.28測血壓Tid，6.30:2級護理，腰突癥推拿，護理診斷、護理措施、評價1、疼痛——與氣滯血瘀、不通則痛有關。2情志不暢——與擔心疾病治療效果有關。3知識缺乏——與缺乏有關疾病方面的信息有關。4便秘——與久臥氣虛，大腸傳導無力有關。5自理能力缺陷—部分生活不能完全自理與臥床有關。6心輸出量減少——與心律失常有關7活動耐力降低——與心輸出量減少有關8皮膚完整性受損的危險——-與長期臥床氣滯血瘀有關。9有猝死的可能——與心律失常有關。10潛在并發癥:肌肉萎縮、肺部感染——與長期臥床氣滯血瘀、氣血不足有關。1、疼痛——與氣滯血瘀、不通則痛有關。

護理措施：①指導患者避免久站久坐久行，多臥床休息。②指導患者注意腰部及雙下肢保暖，避免風寒侵襲以加重病情。③督促患者在醫生指導下行雙下肢功能鍛煉，以利于氣血通暢，防止肌肉萎縮④指導患者正確使用丁桂活絡膏以舒經通絡，緩解疼痛。皮膚過敏時停用。⑤指導患者飲食宜清淡、易消化、粗纖維飲食，禁煙酒及刺激性食物，可食桃仁粥、川穹羊肉湯等。評價：疼痛緩解2情志不暢——與擔心疾病治療效果有關。護理措施：①向患者介紹腰椎間盤突出的發生、發展、轉歸、預防等知識。②向患者講解成功康復病例，讓患者放松心情，配合醫生治療，以促進病情的康復。③遵醫囑口服艾司唑侖片2mgoqn。評價：患者焦慮得到緩解3知識缺乏——與缺乏有關疾病方面的信息有關。護理措施：①向病人講解有關疾病的知識和過程，有關疾病的注意事項，治療原則，有關藥物的作用和副作用，中藥湯劑宜溫服，如出現不適反應，應立即向醫生護士報告。②飲食指導：由于患者為老年女性性，氣滯血瘀，指導患者多食營養豐富補益肝腎的食物，如茍杞、胡桃、木耳、動物肝腎等，還可多食活血化瘀的食物如桃仁粥、川芎羊肉湯等。③宣教配合醫護人員治療對康復的重要性。評價：患者能了解有關疾病知識。4便秘——與久臥氣虛，大腸傳導無力有關護理措施：①遵醫囑使用開塞露，以潤滑腸道。②指導患者多食含粗纖維的蔬菜和水果，如：芹菜、韭菜、香蕉等，以利于大便解除。③指導患者進食后半小時，順時針按摩腹部，以加強腸蠕動。評價：出院時大便正常5自理能力缺陷—部分生活不能完全自理與臥床有關。

護理措施：①協助患者進食、衛生和大小便，并指導患者進行功能訓練，將病人所需之物放在病人伸手可及之處，使病人逐漸達到生活自理。評價：部分生活能自理6心輸出量減少——與心律失常有關

護理措施：1、安慰病人告知一般心律失常不會威脅生命

2、遵醫囑給藥，嚴密觀察藥物的療效及副作用

3、遵醫囑心電監護，持續低流量吸氧（2L/min），嚴密觀察心率、心律變化。密切觀察病情變化，做好護理記錄。7活動掘耐力走降低——與心島輸出簽量減瘋少有丈關護理珍措施濟：1、合漁理安攻排活痕動計怒劃，羞兩次惜活動扔之間需要有窄充分迫休息肚時間廊。2、與延病人證商訂易活動羽計劃焦，以佛不加愧重胸跌悶、雹心悸解、頭溜暈及謹腰部武不適啄為準霜則。降下床托活動壤時應薦有專盲人陪兩伴，蛾以防留止跌魂倒。3、協哭助生遭活護不理，踏做好竭基礎蕉護理忙。4、遵碗醫囑麗吸氧汗，監蠢測血映壓bi鍋d。5、遵邀醫囑盆使用紹抗心士律失芝常藥碧物并絕觀察呀療效處及不兇良反低應。評價危：患再者活卷動量改較前合增多8皮膚繡完整惕性受境損僚的危貸險——物-與長誤期臥臨床氣灶滯血恭瘀施有關莫。護理捆措施麥：休①保具持床哪單元蓋保持違平整薯、清何潔、齒干燥疫、無裝鄒褶在、無閑渣屑胳、保非持皮器膚清丙潔干億燥。②指徒導患碑者飲妥食合悼理安很排，稀多食婆富含斗營養芳，且乳清淡恐易消悉化的勒食物透，如壘魚肉毫、豆住腐、夕肉丸暑子、矮桃仁暫粥、慰川穹聾羊肉告湯等尋，增爽強機泰體抵搜抗力晨。③嚴綢格交敢接班悟，每露次交旦班時建床旁耳檢查眾病人湖皮膚兩情況便，使隔用便犬盆時愁，注填意不與能拖挨拉便資器，紡以免織刮傷弓。評價爛：病償人皮嗚膚完離整無茶破損醒。9有猝誘死的章可能——與心須律失宿常有湖關。護理掃措施利：1、指眾導患己者按閉時服膚藥，癥觀察絡用藥手后療衰效及最副作叛用。2、遵語醫囑吵持續勻低流妨量吸延氧（2L趙/m妖in），舟嚴密貍觀察高血壓瓣、心眨率、灰心律送變化塞。密辮切觀拴察病允情變陰化柿，做芳好護鼻理記養錄。3、備走好急的救藥寒品及灣器材上，對臥室顫壇、心忠臟驟患停，魯立即鳴復蘇肉，并何遵醫陶囑進紀一步餓生命斯支持計療法爹。評價螺：未起發生10潛在凱并發置癥:肌肉鬧萎縮鏟、肺擇部感根染——與長騰期臥蔬床氣適滯血油瘀、脈氣血跪不足舒有關嘴。護理襖措施蹄：①肉遵醫潮囑予糟以電蟻針曲色池、糠合谷幟、足疤三里割、陽流陵泉腰等穴滑位，須中頻租電療體雙上偵肢前秋臂，次以舒賤筋通桃絡，法刺激舞神經渾肌肉魔興奮裂性，倚促進框血液龜循環飛。②指詠導并齡協助兼患者參：每鞠日練聽習反皮復握土拳、聰曲肘盤練習陣，雙效下肢穿做等棍張收抵縮，偶直腿愧抬高偏，足鈔背伸遼、、錦跖屈棉運動手，以疊促進芒血脈泄暢通布預防雷肌肉侮萎縮匪、軟虹組織息粘連膛。③指席導患棋者深傲呼吸勤，做農擴胸乳運動圖，多時飲水姐，每梯日飲螞水量擺不少掃于20線00除ml，以邪預防興肺部商感染翻。保持倒室內并空氣約流通宜，定贏時開兆窗通烏風。評價食：未昌發生過早把搏動[1僅](熄pr甘em閱at運ur管e錫be巴at）簡甲稱早之搏。溪是指產異位蓄起搏徑點發佳出的晶過早丘沖動炕引起存的心金臟搏躬動，活為最持常見崖的心撕律失破常。穿可發水生在畜竇性呆或異認位性眼（如蓋心房圍顫動畝）心箱律的付基礎芬上。決可偶幅發或掛頻發擋，可友以不水規則催或規椅則地童在每柔一個另或每慰數個院正常弊搏動麥后發售生，秧形成來二聯夾律或規聯律跟性過戲早搏愿動。室性傍早搏旅的心姿電圖按起么源部擔位可貌分為挪竇性制、房間性、爐房室嫂交接穗處性圍和室底性四愧種。扎其中謀以室涼性早級搏最薯常見憐，其匠次是框房性婆，結帳性較選少見仔。竇響性過復早搏四動罕蛛見。早搏膜（或箏室性怖期前堅收縮坦），保簡稱累室早眾，是血臨床舞上非顯常常擱見的野心律庭失常勉，其駛發生澆人闊群相伴當廣確泛，藥包括彈正常幕健康侵人群肺和各去種心季臟病妹患者敬。室萍性早摔搏的高臨床健癥狀墾有很糊大的份變異毫性，漸從無心癥狀住，輕肅微心慨悸不根適，巖到早道搏觸策發惡躍性室漆性心聞律失婆常致酒暈厥憂或黑坐蒙，班且其新臨床本癥狀現與預區后并旬無平撞行關左系。貌正常趴健康吹人群宏以及編各種劫不同族心臟易病患斯者的掠室性畏早搏匪，其窩臨床撤預后碎各不劑相同歷。因控此臨難床醫臣生在疏處理驗室性樸早搏爐時，兼必須可立足彩于病思人本浩身，頁即什給么樣噴的早藏搏需直要處凳理，夏怎樣訴去規獨范化鉗處理占，怎虎樣客伙觀地灣去評刪估治叫療效揮果是坦十分救重要儉的。正常晃人與閑各種科心臟文病均堆可發秀生室逗早。宋正常瘦人發希生室酒早的坐機會凡隨年勺齡的職增長狹而增堪加。玩心肌竟炎、烏缺血鑼、缺惹氧、笑麻醉鬼、手禍術和造左室僚假腱爸索等惡均可呆使心弄肌受勻到機筐械、頌電、進化學尺性刺蜂激而大發生室早。洋卻地黃據、奎部尼丁妹、三抽環抗持抑郁吩藥中鞏毒發伍生嚴退重心螞律失僅常之立前常鴿先有尿室早冬出現滿。電筐解質施紊亂絕、精峽神不懇安、歡過量沒煙、減酒、爸咖啡少亦能恨誘發曲室早椒。室死早常線見于手冠心翼病、則心肌爆病、質風濕餓性心供臟病每與二烘尖瓣覆脫垂逐病人敗。臨床冒表現室性時早搏銅最常鄭見的緞癥狀常是心繩悸。藍這主羅要由謀于早托搏后設的心艇搏增孤強和只早搏好后的旁代償辱間歇母引起計。有沫時患統者會眠有心視前區肢重擊乎感及綿頭暈注等感穴覺。燦心悸書往往永使患閥者產白生焦計慮，附而焦撈慮又濾可使采兒茶載酚胺鉤增加民，使廢室安性早董搏更澇為頻修繁，拼這就索產生竹了惡哥性循五環。該如果渴室性厭早搏邪觸發禽其它擇快速驅性心四律失初常則悟可出撿現黑遲蒙及瓶暈厥黨癥狀閃。室性曉早搏慎是一公種常喜見的柴心律先失常舍，病念人常炮訴說到心悸楊、胸難部有帽“撞償擊感柱”。捧大多畫數在損心臟贈聽診色時即冰可做僚出診熊斷，元早搏驗的第許一心胡音較缸正常鍛的第捐一心饒音響帖亮，賄第二浮心音獲微弱亞，或枕者聽吉