病例分享T2DM胰島素治療病例簡介性別：男性（青海本地）年齡：54歲職務：公務員主訴：反復口干渴8年，加重伴視物模糊1月。病例簡介現病史1.臨床癥狀：口干，口渴，伴食物模糊，偶有頭暈，全身皮膚輕度瘙癢，無雙下肢浮腫，飲食睡眠正常，大便正常，小便量正常，尿頻，夜尿5-6次。2.既往否定“高血壓、冠心病”等病史，否定“肝炎、結核”等傳染病病史，否定手術、外傷史及輸血史。否定藥物及食物過敏史。體征：BP：123/88mmHg，神志清，精神正常，無顏面眼瞼浮腫，心肺腹（-），雙下肢無浮腫。3.專科檢驗：身高169cm，體重71kg，BMI:24.859kg/m2（中國原則18.5≤BMI<24）

腰圍92cm，臀圍：97cm，腰臀比0.948（亞洲男性平均為0.81，亞洲女性平均為0.73）。4.輔助檢驗：入院指尖血糖13.0mmol/l。病例簡介2.既往降糖治療方案：1998年診療為“2型糖尿病”，治療方案：二甲雙胍腸溶片1片-tid-po聯合阿卡波糖1片-tid-po，當初血糖控制尚平穩，之后未主動監測血糖。20235年2月治療方案調整：諾和靈30早14u，晚14u聯合二甲雙胍腸溶片2片-tid。3.合并癥/并發癥：既往診療未明確。其他輔助檢驗成果血常規：無明顯異常。尿常規：葡萄糖2+，余陰性。尿微量蛋白905mg/l，二十四小時尿蛋白定量0.53g/24h糖化血紅蛋白：8.6%。空腹餐后1h餐后2h血糖（uIU/ml）7.8716.8520.13C肽（ng/ml）0.721.461.97胰島素（uU/ml）16.321.123.5輔助檢驗眼血脂：

甘油三脂4.65mmol/l，總膽固醇7.13mmol/l，余正常。腎功能：尿酸513umol/l，血肌酐、尿素氮正常。肝功能：未見異常。眼科檢驗：雙眼前節（-），晶狀體透明，玻璃體點狀混濁，眼底見周圍視網膜點片狀出血及黃色滲出灶，余（-）。入院診療1.

2型糖尿病（高血糖）2.雙眼糖尿病性視網膜病變（II期）3.糖尿病腎病（II期）4.高脂血癥診療思索1.血糖分析：患者空腹及三餐后血糖偏高。2.降糖目的：空腹血糖.4-7.0mmol/l，非空腹血糖<10.0mmol/l。HbAlc<7.0.血壓：<130/80mmHg總膽固醇<4.5mmol/l.體重指數(kg/m2)<24.03.診療思緒：1）本例患者病史長達23年，年齡不小于50歲，前屢次更改降糖方案，近期血糖控制不平穩。入院血糖波動情況提醒，空腹及三餐后血糖高。2）糖化血紅蛋白不小于7.0，果糖胺水平升高，胰島功能示餐時高峰低下，考慮血糖波動與胰島功能低平有關，既往使用胰島素劑量不足。3）此患者平時缺乏運動，飲食不節制，生活作息欠規律。4）預防和治療糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變難度大，尿微量蛋白升高，考慮糖尿病腎病可能。若血糖控制不佳，提議加大胰島素治療劑量及聯合二肽基肽酶4（DPP-4）克制劑，同步加強宣傳教育及飲食指導。整體治療方案非藥物治療：1.糖尿病飲食：降低動物脂肪攝入，可適量增長雞鴨魚肉等易消化食物攝入，增長體內蛋白質，每晚臨水前可適量飲用脫脂牛奶；2.降低膳食中精細主食攝入比重，適量增長水果、輸出攝入量，適量增長深海魚油、堅果油等不飽和脂肪酸攝入，增長β胡蘿卜素、葉黃素、維生素等含量豐富食物，調整飲食構造，增長西芹、木耳、萵筍等低熱量、低脂肪、高植物纖維食物，增長飽腹感，降低過分熱卡攝入。3.增長每日光下暴露時間。

4.運動方面：適量增長有氧運動時間及強度，同步增長抗阻力訓練。調制作息規律，防止熬夜、久坐、久立等。整體治療方案血糖監測方案：空腹及三餐前后，凌晨3點血糖。藥物治療方案：降糖方案:餐前：門冬胰島素注射液早10u-中10u-晚10u皮下注射，長期有效：甘精胰島素注射液20u臨睡前皮下注射。其他藥物：阿司匹林腸溶片100mg-qd-po、阿托伐他汀鈣片20mg-qn-po、厄貝沙坦片150mg-qd-po降糖治療方案時間：入院第二天藥物及使用方法：門冬胰島素注射液早10u-中10u-晚10u皮下注射，長期有效：甘精胰島素注射液20u臨睡前皮下注射。血糖監測時間：空腹及三餐前后，凌晨3點血糖。時間：入院第4天藥物及使用方法：門冬胰島素注射液早12u-中12u-晚12u皮下注射，長期有效：甘精胰島素注射液20u臨睡前皮下注射。血糖監測時間：空腹及三餐前后，凌晨3點血糖。血糖監測統計日期空腹早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后3:00第一天13.115.612.119.913.516.112.1第二天11.116.28.616.913.415.7第三天10.112.310.219.813.916.8第四天9.514.710.113.79.812.48.9血糖單位：mmol/L血糖監測統計初步治療效果及思索效果：治療第4天后空腹及非空腹血糖未達標存在旳問題及處理措施：1.此患者BMI不小于正常，飲食控制不佳，有氧運動缺乏，需加強飲食運動方面宣傳教育，患者既往使用二甲雙呱治療，胃腸反應重，且此次入院診療未糖尿病腎病，故未用。2.患者糖尿病病史長，屢次更換降糖方案，血糖控制不佳，此次入院檢測血糖示空腹及非空腹皆高于目旳值，考慮胰島素劑量不足與胰島功能進一步低平有關，需要加大胰島素劑量基礎上加二肽基肽酶4（DPP-4）克制劑（沙格列汀片5mg-qd-po）以增高腸胰島素血液濃度。3.加大胰島素劑量后檢測凌晨3點血糖，以防發生低血糖反應。治療方案調整時間：入院第六天藥物及使用方法：門冬胰島素注射液早12u-中12u-晚12u皮下注射，長期有效：甘精胰島素注射液25u臨睡前皮下注射，聯合沙格列汀片5mg-qd-po，余藥物繼續口服。血糖監測時間：空腹及三餐前后，凌晨3點血糖。血糖監測統計日期空腹早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后3:00第五天6.913.28.112.39.87.6第六天7.310.59.214.810.910.8第七天6.811.49.410.710.96.4第八天7.210.46.811.16.710.7第九天7.111.37.312.18.710.7血糖單位：mmol/L血糖監測統計治療后檢測指標1.甘油三酯2.88mmol/l、總膽固醇3.92mmol/l2.果糖胺2.22mmol/l3.糖化血紅蛋白7.8%3.尿微量蛋白528mg/l4.住院期間血壓波動在138-120/78-88mmHg5.身高169cm，體重70kg，BMI:24.509kg/m2（中國原則18.5≤BMI<24）

6.腰圍90cm，臀圍：97cm，腰臀比0.928（亞洲男性平均為0.81，亞洲女性平均為0.73）治療效果效果：血糖基本達標、血脂水平達標、血壓達標、體重指數、腰臀比未達標出院處方：1.控制飲食攝入，調整飲食構造，攝入營養物質均衡，定時定量攝入，有氧運動（定時定量）

2.藥物治療：門冬胰島素注射液早12u-中12u-晚12u皮下注射，長期有效：甘精胰島素注射液25u臨睡前皮下注射，聯合沙格列汀片5mg-qd-po，阿司匹林腸溶片100mg-qd-po、阿托伐他汀鈣片20mg-qn-po、厄貝沙坦片150mg-qd-po3.按時監測血糖及血壓，1月后門診復診隨訪：3月后復查眼底、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、血脂、腹部彩超等

不適隨診診療體會1.此患者病史長，存在胰島素抵抗情況，前期使用胰島素等治療，胰島功能低平，同步胰島素用量不足，造成血糖偏高。2.長久血糖偏高，造成心、腦、腎血管病變，出現猝死、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等風險增長，住院期間血壓、血脂達標，胰島素使用劑量做調整后血糖