過(guò)敏性休克修改第1頁(yè)/共44頁(yè)過(guò)敏性休克第2頁(yè)/共44頁(yè)釋義過(guò)敏性休克（anaphylacticshock）由特異性過(guò)敏原作用于機(jī)體，導(dǎo)致以急性周?chē)h(huán)灌注不足為主的全身性速發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。第3頁(yè)/共44頁(yè)異種蛋白：昆蟲(chóng)叮咬（蜂類(lèi)毒素），食物（海產(chǎn)品、堅(jiān)果、蛋清、牛奶），花粉，橡膠，動(dòng)物皮毛藥物：抗生素，麻醉藥，診斷性制劑，中藥制劑，生物制品（血液制品）。病因第4頁(yè)/共44頁(yè)絕大多數(shù)是以免疫球蛋白E（IgE）為介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。放射科的X線造影劑、右旋糖酐過(guò)敏：不存在過(guò)敏原與抗體反應(yīng)，通過(guò)非免疫介導(dǎo)而發(fā)生——稱(chēng)為過(guò)敏樣反應(yīng)或假性過(guò)敏反應(yīng)，是類(lèi)似的臨床綜合癥。兩者治療相同。發(fā)病機(jī)制第5頁(yè)/共44頁(yè)

肥/堿（皮膚、支氣管、消化道、

血管壁）血管平滑肌擴(kuò)張，血管通透性增強(qiáng),水腫支氣管平滑肌痙攣發(fā)病機(jī)制過(guò)敏原機(jī)體淋巴、漿IgE抗體過(guò)敏原再接觸脫顆粒作用緩激肽—血管擴(kuò)張，平滑肌收縮白三稀—支氣管痙攣前列腺素、組織胺—毛細(xì)血管通透性

TXA—血小板凝聚第6頁(yè)/共44頁(yè)病理喉頭水腫、肺水腫、支氣管痙攣；多器官淤血（肺、心、腎、腦、脾、肝）；多臟器嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；血IgE水平增高。第7頁(yè)/共44頁(yè)特征：本癥突然起病，迅速進(jìn)展，閃電式；發(fā)病愈快，病情愈重。可瞬間呼吸心跳驟停。數(shù)滴、1-2分鐘內(nèi)，50%—5分鐘內(nèi)，90%—30分鐘內(nèi)。多見(jiàn)于靜脈注射特別是抗生素，但肌肉注射及口服用藥亦可發(fā)生。臨床表現(xiàn)第8頁(yè)/共44頁(yè)臨床表現(xiàn)皮膚粘膜癥狀(先兆表現(xiàn)，過(guò)敏反應(yīng))——皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹，口周或手指發(fā)麻；還有如水樣涕、打噴嚏、胸悶等。呼吸道癥狀——喉頭水腫、支氣管水腫痙攣引起

：呼吸增快、胸悶氣短、面色蒼白、呼吸困難、口唇明顯紫紺、聲音嘶啞，個(gè)別病人可有羅音，少數(shù)病人可有典型的哮鳴音。第9頁(yè)/共44頁(yè)臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)癥狀——心悸、面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、四肢厥冷大汗淋漓、血壓下降。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀——恐懼感、煩躁不安、頭暈、乏力、抽搐、淡漠、意識(shí)喪失等。其它癥狀——惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉。第10頁(yè)/共44頁(yè)臨床表現(xiàn)致死原因：1.突然血壓測(cè)不到，繼而呼吸心臟驟停；2.嚴(yán)重喉頭水腫→窒息。第11頁(yè)/共44頁(yè)臨床體征有不同程度的低血壓（80/50mmHg以下），亦可血壓測(cè)不到。一般心率增快，多為110-130次/分之間，亦可高達(dá)150次/分或以上。心率40-50次/分，常提示迅速心臟驟停。個(gè)別病人可有心律失常或傳導(dǎo)阻滯。少數(shù)病人可有皮疹或蕁麻疹。第12頁(yè)/共44頁(yè)診斷與鑒別凡在接受某種抗原性物質(zhì)或藥物（尤其是注射）后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以用藥物本身的藥理作用來(lái)解釋?zhuān)鶓?yīng)馬上考慮本病。有過(guò)敏誘因→過(guò)敏征（哮鳴音、皮疹或蕁麻疹）其他→有打噴嚏、口周或手指發(fā)麻，要高度懷疑過(guò)敏。可疑：試驗(yàn)治療腎上腺素0.3mgiH第13頁(yè)/共44頁(yè)過(guò)敏性休克的鑒別診斷

多發(fā)生于饑餓或勞累之后，女性多見(jiàn)，經(jīng)過(guò)休息、平臥或飲糖水或靜注葡萄糖可以緩解，既往可有類(lèi)似發(fā)作史是一種遺傳疾病，患者可在一些非特異性因素如創(chuàng)傷、感染等刺激下發(fā)病，但本病起病緩慢，多有家庭史或自動(dòng)發(fā)作史，通常無(wú)血壓下降及蕁麻疹。

多發(fā)生在注射后，但此類(lèi)病人無(wú)瘙癢及皮疹，昏厥經(jīng)平臥后好轉(zhuǎn)。雖血壓偏低，心率緩慢但多為一過(guò)性，可以很快恢復(fù)，一般不會(huì)出現(xiàn)循環(huán)障礙和器官損害。迷走性暈厥

血管性水腫

低血糖性暈厥

第14頁(yè)/共44頁(yè)（二）鑒別要點(diǎn)過(guò)敏反應(yīng)：①有明確過(guò)敏證據(jù)②胸悶、氣憋③少量藥物熱原反應(yīng)：①寒戰(zhàn)、發(fā)熱②血壓多正常細(xì)菌污染：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、休克，多輸液1/3后第15頁(yè)/共44頁(yè)搶救第一階段：醫(yī)生沒(méi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前

第二階段：醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后

第三階段：患者病情穩(wěn)定后的去向第16頁(yè)/共44頁(yè)搶救：醫(yī)生到達(dá)前就地?fù)尵润w位，松解領(lǐng)褲扣帶呼救（醫(yī)、護(hù)、其它）暢通氣道（意識(shí)喪失者頭側(cè)位；清除氣道分泌物）給氧（流量4-6L/分、血氧飽和度）建立靜脈通道監(jiān)測(cè)生命體征(心電監(jiān)護(hù)）第17頁(yè)/共44頁(yè)搶救：醫(yī)生到達(dá)前（休克發(fā)生在藥物注射過(guò)程中）立即停止注射藥物輸液過(guò)程中若發(fā)生過(guò)敏性休克后，千萬(wàn)不要馬上拔出輸液針頭。因?yàn)椴∪嗽谛菘藭r(shí)，血壓降低，靜脈萎陷，導(dǎo)致穿刺困難。換上空糖或鹽水（換法？）非用藥者者立即離開(kāi)致敏原第18頁(yè)/共44頁(yè)換上這一瓶液體補(bǔ)液基本原則

☆先鹽后糖☆先晶后膠☆先濃后淡☆先快后慢☆見(jiàn)尿補(bǔ)鉀

☆見(jiàn)驚給鈣復(fù)方氯化鈉注射液500ml

（乳酸林格氏液）第19頁(yè)/共44頁(yè)醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)后檢查病人，明確診斷，判斷病情危重程度通知相關(guān)科室到位（心電圖、化驗(yàn)等）迅速及時(shí)作出處理決定并口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述醫(yī)囑兩遍并執(zhí)行保存好安剖，另一人記錄（記錄搶救時(shí)間、過(guò)程、用藥、生命體征及病情變化）第20頁(yè)/共44頁(yè)先打這一支救命針腎上腺素抗休克藥理作用

具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過(guò)敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。

第21頁(yè)/共44頁(yè)遵醫(yī)囑，協(xié)助實(shí)施具體搶救方案一、基本原則二、具體方案三、其他治療四、觀察五、氣道梗阻六、心臟驟停急救七、預(yù)防第22頁(yè)/共44頁(yè)遵醫(yī)囑，協(xié)助實(shí)施具體搶救方案一、基本原則：1.腎上腺素——首選。2.一線二線：一線——吸氧、輸液和腎上腺素；二線——糖皮質(zhì)激素、抗組織胺藥物。3.力爭(zhēng)現(xiàn)場(chǎng)搶救。第23頁(yè)/共44頁(yè)遵醫(yī)囑，協(xié)助實(shí)施具體搶救方案二、具體搶救方案除去過(guò)敏源腎上腺素糖皮質(zhì)激素積極輸液抗組織胺第24頁(yè)/共44頁(yè)遵醫(yī)囑，協(xié)助實(shí)施具體搶救方案

（一）除去過(guò)敏原

如靜脈用藥，換掉輸液器和管道，不要拔針，接上生理鹽水快速滴入（最好兩條通道）。置病人于平臥位、給氧、通暢氣道，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。蜜蜂叮蟄后，可能在皮膚上留下毒囊，應(yīng)用小刀鈍緣立即把它刮出。不要擠壓附著在皮膚上的昆蟲(chóng)任何部分，擠壓增加毒液擴(kuò)散。第25頁(yè)/共44頁(yè)遵醫(yī)囑，協(xié)助實(shí)施具體搶救方案（二）腎上腺素收縮外周小血管、舒張支氣管、阻斷肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)對(duì)一般病人（40-70mmHg）0.3-0.5mgim、iH，5-15分鐘重復(fù)，原位注射。2.極危重病人（0-40mmHg，或喉頭水腫）

0.1mg稀釋在10ml0.9%NS，5-10分iv，1mg＋250ml靜滴，1-4μg/min，可逐漸加量。第26頁(yè)/共44頁(yè)遵醫(yī)囑，協(xié)助實(shí)施具體搶救方案（三）糖皮質(zhì)激素早期大劑量糖皮質(zhì)激素。琥珀酸氫化考的松200-400mg和甲基潑尼松龍120-240mg,靜脈滴注。可用地塞米松10-20mg靜脈注射（5-10mg靜推，再10mg靜滴）。速發(fā)相無(wú)效，至少4-6小時(shí)奏效，主要是防止復(fù)發(fā)。第27頁(yè)/共44頁(yè)遵醫(yī)囑，協(xié)助實(shí)施具體搶救方案（四）積極液體復(fù)蘇等滲晶體液（NS），成人快速輸液1-2L，首日可達(dá)3L。最初5分鐘內(nèi)應(yīng)輸液5-10ml/kg,約250-500ml。第28頁(yè)/共44頁(yè)遵醫(yī)囑，協(xié)助實(shí)施具體搶救方案（五）抗組織胺類(lèi).

非那根（異丙嗪）25mg，肌注。10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后靜脈注射。第29頁(yè)/共44頁(yè)遵醫(yī)囑，協(xié)助實(shí)施具體搶救方案

其他治療升壓治療：

經(jīng)上述處理，血壓仍低，間羥胺10-20mg或多巴胺20-40mg靜注或肌注，或大劑量加入液體靜滴。支氣管痙攣呼吸困難者：氨茶堿靜注，沙丁胺醇噴霧。防治并發(fā)癥：腦水腫、代酸等。

第30頁(yè)/共44頁(yè)遵醫(yī)囑，協(xié)助實(shí)施具體搶救方案

氣道梗阻喉頭水腫是致命的原因之一。一般腎上腺素與糖皮質(zhì)激素可緩解在完全窒息的情況下可做環(huán)夾膜穿刺、氣管切開(kāi)、氣管插管輔助呼吸。第31頁(yè)/共44頁(yè)遵醫(yī)囑，協(xié)助實(shí)施具體搶救方案

觀察留院觀察24H或更長(zhǎng)。約20%在1-8小時(shí)內(nèi)癥狀可復(fù)發(fā)。兩次發(fā)作之間可無(wú)癥狀。雙相反應(yīng)可在發(fā)病后長(zhǎng)達(dá)36小時(shí)。第32頁(yè)/共44頁(yè)遵醫(yī)囑，協(xié)助實(shí)施具體搶救方案

心臟驟停CPR、快速輸液、腎上腺素

快速擴(kuò)容大劑量腎上腺素靜脈注射

第33頁(yè)/共44頁(yè)【搶救護(hù)理措施】

1、一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)可取側(cè)臥位或俯臥位，躁動(dòng)者應(yīng)加床欄，以防墜床。保持呼吸道通暢，有假牙者應(yīng)取下，以防誤咽引起窒息。并隨時(shí)清除口腔內(nèi)及呼吸道的分泌物，缺氧時(shí)給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，切開(kāi)后應(yīng)按氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理。2、密切觀察病情，詳細(xì)記錄神志，瞳孔，血壓，呼吸與脈搏的變化，和24小時(shí)出入水量，每30-60分鐘測(cè)一次，病情穩(wěn)定后改為2-4小時(shí)測(cè)一次。3、做好口腔護(hù)理，每日上下午，早晚各班用鹽水棉球清洗口腔一次．可根據(jù)口腔感染情況選用不同的溶液漱口。4、眼瞼閉合不全者應(yīng)每日二次滴入0.25％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油紗布復(fù)蓋，防止角膜干燥，潰瘍。第34頁(yè)/共44頁(yè)5、尿潴留者可用針炙或按摩幫助排尿，無(wú)效時(shí)可留置導(dǎo)尿管，間歇放尿，每日更換引流袋。6、經(jīng)常保持皮膚清潔，干燥，床鋪整潔，平坦，柔軟。每2小時(shí)翻身一次．若用熱水袋保溫時(shí)必須使用布套，防燙傷。7、保證足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z入，不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼，每天5-6次，每次鼻飼量不超過(guò)200ML，兩次之間可補(bǔ)一定的水分。8、病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早預(yù)防肢體攣縮，進(jìn)行肢體按摩或幫助病人活動(dòng)。【搶救護(hù)理措施】第35頁(yè)/共44頁(yè)病情穩(wěn)定后去向密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，測(cè)脈搏、呼吸、血壓每15分鐘或30分鐘1次按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定在6h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程．轉(zhuǎn)至ICU第36頁(yè)/共44頁(yè)過(guò)敏性休克的預(yù)防有過(guò)敏體質(zhì)者，預(yù)防性使用抗組胺藥物（撲爾敏/息斯敏）①避免濫用藥物：避免濫用藥物，是預(yù)防過(guò)敏性休克的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥原則，根據(jù)適應(yīng)證用藥，由于濫用藥物引起過(guò)敏性休克者為數(shù)不少，如傷風(fēng)感冒應(yīng)用青霉素，結(jié)果發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，實(shí)屬不幸。②詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史：應(yīng)用藥物前必須詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，如蕁麻疹、哮喘、濕疹、藥疹及過(guò)敏性鼻炎等。如有過(guò)敏史，使用藥物時(shí)應(yīng)提高警惕。對(duì)某種藥物已過(guò)敏反應(yīng)，則禁止再用。第37頁(yè)/共44頁(yè)過(guò)敏性休克的預(yù)防皮試：有過(guò)敏史者，不作皮內(nèi)試驗(yàn)。先鋒和

青霉素首次使用及連續(xù)使用中停用24小時(shí)后需做皮試。正確配制、實(shí)施實(shí)驗(yàn)及判斷結(jié)果。結(jié)果陽(yáng)性醒目標(biāo)注并告知。提高警惕，加強(qiáng)觀察：很多藥物都有發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的可能，故對(duì)注射藥物后的患者，應(yīng)留在觀察室20～30min，以防意外發(fā)生。對(duì)有過(guò)敏史者尤應(yīng)注意。第38頁(yè)/共44頁(yè)過(guò)敏性休克的預(yù)防輸液時(shí)，密切觀察患者變化，24小時(shí)在輸液盤(pán)中備好腎上腺素、地塞米松、異丙嗪、一瓶鹽水，患者有休克癥狀就能立即采取措施。藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格查對(duì)，在換上易致敏的藥物后一應(yīng)及時(shí)告知家屬或病人并至少觀察5分鐘。第39頁(yè)/共44頁(yè)注射前詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史！向病人、家屬說(shuō)明可能會(huì)發(fā)生的反應(yīng)有哪些備齊急救藥品、儀器不要在空腹?fàn)顟B(tài)下注射（病情許可時(shí)）第40頁(yè)/共44頁(yè)皮試或首次注射開(kāi)始時(shí)，必須守護(hù)病人身邊嚴(yán)密觀察首次注射完畢，需繼續(xù)觀察30Min一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，立即停止用藥、更換液體，切忌拔除靜脈給藥通路注射