超聲診斷肝臟第1頁/共108頁適應癥：1.占位性病變實質性：良性腫瘤------血管瘤惡性腫瘤------肝癌液性：肝囊腫、肝膿腫、肝包囊蟲2.彌漫性肝?。焊斡不?、血吸蟲病肝、淤血肝、脂肪肝3.肝外傷

第2頁/共108頁一、正常肝臟的超聲解剖（一）解剖

1.形態

肝臟呈楔形，主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部，其上界與膈同高，平右側第五肋間，下界一般不超過右肋弓，肝的膈面呈圓頂形。肝的表面有一層纖維膜，稱為肝包膜。肝前面的鐮狀韌帶將肝分為左右兩葉，左葉小而薄，右葉大而厚第3頁/共108頁

肝臟下面也就是臟面，凹凸不平，有左、右兩條縱溝和中間一條橫溝，形成H形結構.橫溝即為第一肝門，內有PV、HA、BD出入右前縱溝---膽囊窩，內有膽囊右后縱溝---腔靜脈窩，內有IVC通過，其后上端為HV進入IVC部位，即第二肝門所在

左前縱溝----肝園韌帶，是胎兒附臍靜脈的遺跡左后縱溝---肝靜脈韌帶，是胎兒時期靜脈導管的遺跡從膽囊中線到下腔靜脈左緣連線，將肝分為左半肝、右半肝，橫溝前方為方葉，后方為尾狀葉第4頁/共108頁

2.肝內的管道系統肝內的管道系統有兩大系統，即格林森（Glison）系統和肝靜脈系統。

(1)格林森氏系統

也稱門管鞘系統，它包括門靜脈，肝動脈和膽管，這三者在肝內走行一致，由第一肝門出入肝，在肝門處一般門靜脈在后，膽管在右前，肝動脈在左前第5頁/共108頁A.門靜脈，是由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頭、頸交界匯合而進入肝臟，它把胃腸道吸收的營養物質帶入肝內B.肝動脈是腹主動脈的第一腹側支－腹腔動脈的分支，它帶含氧血入肝C.膽管則起于肝內毛細膽管，逐漸匯合成小葉間膽管，肝段及左、右肝管，然后在肝門橫溝內匯合成肝總管出肝第6頁/共108頁（2）肝靜脈系統肝靜脈起源于肝實質內毛細血管，逐步匯合成左、中、右三支肝靜脈（位于肝的段、裂中），于第二肝門處匯入下腔靜脈終入右心房三支肝靜脈是肝臟分葉、分段的基礎第7頁/共108頁（二）正常肝臟的聲像圖：

1.肝的包膜是光滑的,膈的回聲呈一條增強的弧形光帶2.肝實質表現為中等或中等偏低的點狀回聲，分布是均勻的3.肝內的管道系統走向是清晰4.肝右葉下緣角〈75°，肝左葉下緣角〈45°第8頁/共108頁(三）常用切面1.肝右肋緣下緣斷面探頭置于右肋緣下，從右下方沿肋緣向左上方滑動掃查，直至胸骨下端，這個切面顯示第一肝門及第二肝門2.肝右肋間切面探頭從右側第4或5肋間開始，從上而下逐肋間進行探查，觀察到門脈主干，右支及右前、右后分支（長軸切面）、肝靜脈短軸3.肝臟的縱切面劍突上縱切能得到肝—腹主A的縱斷面，可以顯示腹主動脈的長軸、腹腔動脈、腸系膜上動脈的分支，以及肝、胃、胰等結構。左葉呈楔形第9頁/共108頁第10頁/共108頁第11頁/共108頁第12頁/共108頁第13頁/共108頁第14頁/共108頁第15頁/共108頁門靜脈彩色血流第16頁/共108頁第17頁/共108頁第18頁/共108頁第19頁/共108頁第20頁/共108頁

門靜脈和肝靜脈的鑒別：a.門V于第一肝門入肝,HV于第二肝門出肝b.門V管壁回聲較強,HV壁薄，回聲弱各支有其形態特征,HV是肝臟分葉的標志而PV右支為“飛鳥征”,左支的工字結構C.HV頻譜為三峰第21頁/共108頁二、肝液性占位性病變（一）肝囊腫

肝囊腫一般無癥狀，多在體檢時發現，可單發，也可多發，較大的囊腫可有飯后飽脹，當囊腫合并感染時，可出現寒戰、發熱、劇痛、黃疸等癥狀第22頁/共108頁第23頁/共108頁第24頁/共108頁肝囊腫第25頁/共108頁肝囊腫第26頁/共108頁聲像圖特點（1）

肝內見一個或多個孤立存在的無回聲暗區，圓形或橢圓形（2）囊壁纖細，規則，部分囊腫可見分隔光帶（3）囊壁后壁效應增強（4）

與正常肝組織境界分明（5）肝臟形態除較大囊腫有局部改變外，一般明顯變化（6）彩色多普勒：其內無血流信號第27頁/共108頁（二）多囊肝

肝內見多個大小不等的無回聲區，它與肝多發囊腫的鑒別在于肝多發囊腫可數，多囊肝數不清，有50%合并多囊腎，有家族史聲像圖特點（1）

肝體積增大（普遍增大），形態失常，不規則（2）

肝內見多個大小不等的無回聲暗區，正常肝結構不清（3）

合并多囊臟器（腎、脾、胰）第28頁/共108頁第29頁/共108頁第30頁/共108頁（三）肝膿腫

阿米巴性肝膿腫多發生于阿米巴痢疾1—3月后，多由腸道阿米巴原蟲經SMV→PV侵入肝臟，多位于右葉，多單發。細菌性肝膿腫則多發小型膿腫，臨床癥狀較重，有寒戰、高熱、肝大、右上腹疼痛和壓痛、白細胞及中性升高第31頁/共108頁病理（三步曲）：

炎癥（細菌性、阿米巴肝炎）→部分壞死液化→膿腫形成肝膿腫的病理過程發展的不同階段則聲像圖有不同表現。肝膿腫早期為實質低回聲光團，不易與肝癌鑒別，動態觀察，一周內變化明顯，內部回聲逐漸減低，出現無回聲區，暗區大小隨液化程度而異第32頁/共108頁

聲像圖特點（1）

早期（炎癥期）肝區內見一個或多個低—中等強度回聲光團，邊界毛糙，模糊。（易與肝Ca相混淆，結合臨床動態觀察）（2）

液化不全期（逐漸形成膿腔）肝區見一個或多個低回聲或無回聲暗區，暗區內見中等回聲光斑、光點（未溶解肝膽管組織）邊界毛糙，欠規則，后壁效應輕度增強。（3）

膿腫形成期肝區內見不規則液性暗區，壁毛糙，增厚，內見細小光點（膿栓），隨體位改變可見漂浮，后壁效應增強。（4）

愈合期治療后，暗區逐漸縮小，壁增厚，內回聲增強（肉芽組織充填）第33頁/共108頁早期肝膿腫第34頁/共108頁第35頁/共108頁肝囊腫與肝膿腫聲像圖鑒別

肝囊腫

肝膿腫邊緣形態規則規則或不規則囊壁菲薄，光滑厚，模糊，毛糙內部回聲清亮的無回聲不清亮,有細光點，液化不全時可見實質回聲后壁效應明顯無→有臨床癥狀無有動態觀察無變化一周內有明顯變化第36頁/共108頁

(四)肝包蟲病（一）聲像圖表現1．包蟲囊腫，有六種類型：（1）單發囊腫型（占70%左右）：為單個無回聲區，囊內有細小光點沉積于囊底，活動后漂浮形成“落雪征”。（2）多發囊腫型：肝內出現兩個以上囊腫。（3）子囊孫囊型：表現為在一個大的囊腔內出現多個小囊腫，稱“囊中囊”。第37頁/共108頁

(四)肝包蟲?。?）內囊分離型：顯示內囊壁部分分離，內外兩層的間隙增寬或內囊壁塌陷于囊液中；或內囊壁完全分離破裂，呈卷曲的或不規則的光帶飄動，形成“水百合花”征。第38頁/共108頁

(四)肝包蟲?。?）囊壁鈣化型：囊壁鈣化引起的弧（6）囊腫實變型：包蟲死亡，囊內顯示為雜亂不均勻密集強回聲團第39頁/共108頁肝包蟲病第40頁/共108頁肝包蟲?。ㄗ幽覍O囊型）第41頁/共108頁三.肝實質占位病變（一）原發性肝癌

原發性肝癌可在任何年齡發病，通常為30—50歲，男女比例約2.6：1。本病與乙肝、丙肝后肝硬化、血吸蟲性肝硬化、攝取高濃度的黃曲霉素、亞硝酸鹽有密切關系。

1.超聲按腫塊形態分四型：

1）巨塊型

77.78%>5㎝多發于右葉,可伴有液化腔

2）結節型

18.84%<5㎝肝硬化基礎上,肝體積增大

3）彌漫型

1.45%分布全肝的小結節（易漏診）

4）混合型

1.93%混合存在

第42頁/共108頁

聲像圖特征：直接征象：1.肝內見一個或數個光團2.光團的形態不規則，可以是圓形、橢圓形、分葉狀3.光團的內部光點分布不均，回聲強弱不一，當腫塊中心部液化壞死時，可出現無回聲暗區4.光團周邊可以見聲暈（光團周圍一圈細的低回聲暗帶）或“靶環征”（光團周圍寬的低回聲暗帶）.5.光團周邊及內可見豐富的動靜脈血流信號第43頁/共108頁間接征象：1.肝切面形態失常，肝腫大，可出現“駝峰征”或“角征”2.出現血管繞行，管道移位。（由于腫塊壓迫，肝靜脈、門靜脈、肝管受壓）3.當肝癌有擴散轉移時，門靜脈、肝管內出現癌栓，肝靜脈內的癌栓可以延至下腔靜脈第44頁/共108頁

第45頁/共108頁

第46頁/共108頁

第47頁/共108頁

第48頁/共108頁第49頁/共108頁第50頁/共108頁第51頁/共108頁第52頁/共108頁

第53頁/共108頁第54頁/共108頁第55頁/共108頁第56頁/共108頁第57頁/共108頁第58頁/共108頁第59頁/共108頁第60頁/共108頁（二）轉移性肝癌

全身各組織器官的惡性腫瘤都可以轉移至肝，多來自消化器官，其次是血液系統，再次是呼吸、泌尿等，一般經血液，少部分經淋巴循環或直接侵入肝臟。

聲像圖多有肝體積的腫大，形態失常，壓迫管道致其移位或閉塞，腫塊多呈彌漫性小結節，回聲可強可弱。因圖像復雜多變，不具特異性，檢查時必須結合病史，追蹤復查。主要找原發病灶。第61頁/共108頁

卵巢、結腸、胃及泌尿系惡性腫瘤肝轉移灶多為強回聲結節。

淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝轉移灶表現為回聲減弱區。轉移性肝癌第62頁/共108頁第63頁/共108頁第64頁/共108頁第65頁/共108頁第66頁/共108頁第67頁/共108頁（三）血管瘤

這是一種血管先天性畸形病變，屬于良性，一般無癥狀，多在體檢時發現，血管瘤可發生在任何年齡，女性多于男性。第68頁/共108頁聲像圖特征：1.肝內出現邊界十分清晰的光團，有強回聲型或回聲減低型2.外型可為圓形、橢圓或不規則型3.直徑〈2cm的血管瘤以強回聲多見，境界極為分明，內部光點分布均勻，2—4cm的血管瘤有強回聲型，常常邊界欠規則，內部回聲不均4.彩色多普勒：較大光團內可見少許低速的血流信號第69頁/共108頁第70頁/共108頁第71頁/共108頁第72頁/共108頁第73頁/共108頁

肝癌和血管瘤在聲像圖上有時很相似，

鑒別診斷之一是血管瘤一般不造成肝靜脈，門脈的壓迫轉移，肝癌則易壓迫肝靜脈，門脈使之繞行鑒別之二就是動態觀察，血管瘤的生長速度慢，一般觀察3—6個月都沒有什么變化，而肝癌則生長迅速、變化大第74頁/共108頁四.肝彌漫性病變（一）肝硬化肝硬化是由多種原因（門脈性、壞死后性膽汁性、淤血性）引起的一種慢性進行性彌漫性肝損害

病理：肝臟受損害，肝細胞變性、壞死、肝細胞結節狀再生，伴纖維組織的再生致肝小葉結構，肝血循環破壞和重建，形成肝硬化，代償期增大，晚期體積縮小，失代償期出現腹水第75頁/共108頁聲像圖特征：1.肝臟體積早期可正常，晚期縮小2.肝包膜不平整呈結節樣、波浪狀或鋸齒樣變3.肝內光點增粗，回聲增強，分布欠均4.門靜脈內徑增寬≧1.4cm，壁厚，回聲增強，肝靜脈變細或走向不清5.脾腫大，脾厚大于4.0cm，脾靜脈內徑≧0.8cm第76頁/共108頁6.膽囊壁呈雙邊7.臍靜脈可重新開放。門靜脈高壓，為代償性減少門靜脈的壓力，使肝緣韌帶內已閉塞的臍靜脈分離，出現管狀無回聲區，自門靜脈左支囊部延腹壁8.晚期失代償時出現腹水第77頁/共108頁第78頁/共108頁第79頁/共108頁第80頁/共108頁第81頁/共108頁第82頁/共108頁第83頁/共108頁第84頁/共108頁第85頁/共108頁第86頁/共108頁第87頁/共108頁第88頁/共108頁

(二)、肝血吸蟲?。ㄒ唬┎±砑毙云诟闻K病理變化以炎性滲出和嗜酸性結節為主；慢性期基本病變是以蟲卵肉芽腫和門脈周圍纖維化為主。第89頁/共108頁（二）慢性血吸蟲病肝聲像圖特征：1.肝腫大，既而縮小，不規則，常有右葉縮小，左葉增大2.肝表面不平，有結節狀或鋸齒狀3.肝內門靜脈管壁回聲增強。門脈主干及分支纖維結締組織增生，呈網絡樣改變4.脾腫大，晚期可有腹水第90頁/共108頁慢性血吸蟲性肝病第91頁/共108頁血吸蟲性肝硬化第92頁/共108頁第93頁/共108頁第94頁/共108頁第95頁/共108頁

（三）臨床