（優選）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病基礎知識目前一頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly主要內容心臟解剖學/生理學基礎知識目前二頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly心臟:胸腔中的位置目前三頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly上腔大靜脈左心房二尖瓣(僧帽瓣)三尖瓣右心房主動脈左心室肺動脈瓣主動脈瓣右心室下腔靜脈心臟隔膜心臟的主要結構目前四頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly體循環中的血液靜脈右心房右心室肺動脈干肺肺靜脈左心房左心室主動脈體循環三尖瓣肺動脈瓣二尖瓣主動脈瓣心血管循環=靜脈血（缺氧血）=動脈血目前五頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly6冠狀動脈GuytonREFERENCE前部后部ApexApex

左前降支右冠狀動脈右冠狀動脈左冠狀動脈

回旋支

右后降支目前六頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly心室壁心包腔（圍心腔）心外膜

心肌

心內膜心包膜

心室壁目前七頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly心肌灌注ForInternalTrainingPurposesOnly8目前八頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly

冠狀動脈結構內膜中膜外膜內皮內彈性膜內皮下膜平滑肌細胞外彈性膜目前九頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly正常的冠狀動脈ForInternalTrainingPurposesOnly10目前十頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly主要內容心臟解剖學/生理學基礎知識急性冠脈綜合征概述急性冠狀動脈綜合征的病理生理學急性冠脈綜合征的診斷和危險分層急性冠脈綜合征的治療目前十一頁\總數七十頁\編于三點急性冠脈綜合征(ACS)急性冠脈綜合征（Acutecoronarysyndrome）

是指冠狀動脈內不穩定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征。為急性心肌缺血引起的一組進展性疾病譜，包括不穩定心絞痛（UA)，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI)以及ST段抬高心肌梗死(STEMI），猝死ForInternalTrainingPurposesOnly目前十二頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnlyCirculation2007ACS入院患者1570,000/年UA/NSTEMISTEMI1240,000330,0004:1美國Circulation2007

歐洲年發病率:3/10006個月死亡率:12%UA:NSTEMI:1.2:1.0EurHeartJ2007急性冠脈綜合征(ACS)流行病學目前十三頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly冠心病發病率10年增加2~3倍急性心肌梗塞10年增加2倍以上發病總趨勢：北方>南方目前十四頁\總數七十頁\編于三點急性冠狀動脈綜合征分類演變80年代以前:〝透壁〞和〝非透壁〞心肌梗死80-90年代初:〝Q波〞和〝無Q波〞心肌梗死90年代以來:〝ST段抬高心肌梗死〞和〝非ST段抬高心肌梗死〞以及“不穩定型心絞痛”ForInternalTrainingPurposesOnly目前十五頁\總數七十頁\編于三點新的分類標準的優點強調了早期干預的重要性：透壁/非透壁或Q波/無Q波都是心肌壞死的表現或后果。近年來已經有了避免心肌梗死或限制梗死面積的有效早期干預方法(抗栓、溶栓、介入干預)，應在Q波出現之前早期干預ST段抬高與無ST段抬高的急性冠脈綜合征干預對象不同ForInternalTrainingPurposesOnly目前十六頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly主要內容急性冠狀動脈綜合征的病理生理學目前十七頁\總數七十頁\編于三點急性冠脈綜合征(ACS)病理生理ACS這組疾病共同的病理生理基礎是不穩定的冠狀動脈粥樣斑塊破裂引起的血小板聚集，血栓形成，從而導致急性、亞急性心肌缺血ForInternalTrainingPurposesOnly目前十八頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly急性冠脈綜合征(ACS)VandeWerfF.ThromHaemost.1997;78(1):210-213.SUDDENDEATHSUDDENDEATH不穩定性心絞痛冠狀動脈血栓非ST段抬高的心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞猝死猝死目前十九頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly一～十年十～三十年三十～四十年主要由于脂質的不斷堆積平滑肌和膠原蛋白

泡沫細胞

脂紋

中度損傷

纖維斑塊

并發損傷/破裂

粥樣斑塊血栓形成，血腫動脈粥樣硬化內皮功能障礙目前二十頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly穩定vs.不穩定斑塊Source:WeissbergP.2001不穩定斑塊穩定斑塊

纖維帽

巨噬細胞

脂核

脂核（血管）外膜（血管）外膜

纖維帽

膠原纖維

中膜

中膜血管平滑肌細胞血管平滑肌細胞目前二十一頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly斑塊破裂血小板粘附血小板活化部分閉塞性動脈血栓&不穩定性心絞痛微循環栓塞&非ST段抬高的心肌梗死完全閉塞性動脈血栓&ST段抬高的心肌梗死急性冠狀動脈綜合征的病理生理學WhiteHD.AmJCardiol1997;80(4A):2B-10B.目前二十二頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly斑塊破裂斑塊纖維帽受到損傷致使斑塊破裂導致脂核中的凝血酶原以及內膜下基質暴露在血液中許多因素可以導致不穩定性斑塊破裂ShoulderregionFalkE.Circulation.1992;86(6Suppl):III30-42.Healthwise,Inc.目前二十三頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly血栓形成目前二十四頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly斑塊破裂后形成的血栓的結構UA/NSTEMI:

部分閉塞性血栓（主要是血小板血栓）斑塊內血栓（血小板血栓）斑塊內核STEMI:

閉塞性血栓（血小板，紅細胞，纖維蛋白)斑塊內血栓（血小板血栓）斑塊內核猝死WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.目前二十五頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly斑塊破裂處纖維蛋白原與GPIIb-IIIa受體結合進一步橋聯血小板血小板纖維蛋白原斑塊破裂GPIIb-IIIaNSTEACS通常是由冠狀動脈內部分閉塞性的富含血小板的血栓引起的未被阻塞的部分血栓ArterywallVandeWerfF.ThrombHaemost.1997;78(1):210-213MoserM,etal.JCardiovascPharmacol.2003;41(4):586-592;DaviesMJ.Heart.2000;83(3):361-366.NSTEACS中的血栓目前二十六頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnlySTEMI中的血栓斑塊破裂處血小板聚集進一步穩定形成纖維蛋白網狀結構血小板紅細胞纖維蛋白網狀結構STEMI通常是由冠狀動脈血管中完全閉塞性的富含纖維蛋白的血栓引發的

VandeWerfF.ThrombHaemost.1997;78(1):210-213;WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B;

DaviesMJ.Heart.2000;83(3):361-366.目前二十七頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly血小板血液中最小的有形成分1μL血液中大概有250,000個血小板平均生命周期:8-12天由致密顆粒組成，包括:血清素二磷酸腺苷(ADP)透明顆粒，包括:纖維蛋白原VonWillebrand因子(vWf)凝血因子VColmanRW,ClowesAW,GeorgeJN,etal.Overviewofhemostasis.In:HemostasisandThrombosis.4thed.ColmanRWetal.,Eds.LippincottWilliams&Wilkins.Philadelphia,PA.2001:3-16.目前二十八頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly血小板在病理性血栓形成中的作用活化2吸附1聚集3WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.目前二十九頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly血小板粘附，活化和聚集WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.Vesselwall靜止期的血小板

血管壁斑塊破裂

&血小板粘附血小板活化GPIIb-IIIa表達纖維蛋白原血小板聚集vWFvWFvWFAgonistsreleased目前三十頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly微循環栓塞的機理

微栓子從富含血小板的血栓中分離出來…移動到微脈管系統…降低心肌的血流量和氧氣供給GibsonCM,Sch?migA.Circulation..2004;109:3096-3105目前三十一頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly主要內容急性冠脈綜合征的診斷和危險分層目前三十二頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly心肌缺血的疾病譜急性冠狀動脈綜合征血管中有血栓存在穩定性心絞痛不穩定性心絞痛(UA)非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)猝死AdaptedfromCannonCP.ContemporaryDiagnosisandManagementofAcuteCoronarySyndromes.2nded.Newtown,PA:HandbooksinHealthCareCo.;2008.33目前三十三頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly年齡653個冠心病危險因素（家族史，糖尿病，高血壓，高膽固醇血癥，吸煙）

ST段壓低0.5mm心肌酶升高24h內有嚴重心絞痛歷史指標臨床指征危險分值=以上分值的和(0-7)冠心病史(冠脈狹窄50%)7天內服用過阿斯匹林14天內心血管事件的發生率（%）*Antmanetal.JAMA2000;284:835-8421111111UA/NSTEMI：

TIMI危險評分分值了解更多信息請登陸*準入標準:過去24小時有靜息性心絞痛，有冠心病指征（ST段或者心肌酶變化）的UA或NSTEMI病人死亡/心梗(%)TIMI危險評分目前三十四頁\總數七十頁\編于三點ACS的診斷臨床癥狀及病史心電圖血清標記物ForInternalTrainingPurposesOnly目前三十五頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly疑似ACS病人的評估和管理方法AdaptedfromAndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.入院，急性缺血途徑管理ST段抬高ST段和/或T-波改變+心臟標記物異常運動測試陽性復發性缺血性疼痛或隨訪試驗陽性ACS

癥狀確定的ACS非ST段抬高運動測試陰性慢性穩定性心絞痛非心源性因素無復發性缺血性疼痛:隨訪試驗陰性無可診斷性ECG初始心肌標記物正常觀察(癥狀開始12h)心臟運動測試可能的ACS目前三十六頁\總數七十頁\編于三點ACS患者診斷流程和治療方案1.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;18091840.臨床懷疑ACS應激試驗，冠脈造影PCI,CABG或內科治療取決于臨床和造影情況*如果患者在5天內有可能進行CABG的話省略氯吡格雷體格檢查ECG監測,采集血樣診斷明確持續ST段抬高非持續性ST段抬高ASA,氯吡格雷*,LMWH,

β-受體阻滯劑,硝酸酯類溶栓PCI中高危低危強化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脈造影第二次肌鈣蛋白測定陽性兩次陰性ASA目前三十七頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnlySTEMI臨床表現心電圖(ECG)血清標記物危險分層非心源性胸痛穩定性心絞痛不穩定心絞痛NSTEMI陰性陽性ST段/T波改變ST段抬高患病可能性低中-高危STEMI陰性非典型胸痛低危持續性胸痛Cannon,Braunwald.HeartDisease.2001.靜息胸痛,既往MI,糖尿病,服用阿司匹林史勞累性胸痛ACS的診斷目前三十八頁\總數七十頁\編于三點不穩定型心絞痛無Q波心肌梗死急診PCI（STEMI）左室射血分數下降充血性心力衰竭（現在或以前得過）外周血管疾病胰島素依賴型糖尿病血栓分岔長度>20毫米角度>45?withCa++靜脈套接偏心不規則

臨床

冠狀動脈解剖學中度到高?；颊咛攸c目前三十九頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly心電圖(ECG)P=心房收縮QRS=心室收縮T=心室復極化ST=S段和T段之間的部分正常NSTEACSSTEMI目前四十頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly血清標記物(酶)如果心肌由于缺血（或者介入治療）受到損傷，特定的心肌酶會釋放入血這些酶的存在和水平可以幫助診斷和危險分層主要檢查指標：肌酸激酶（CK-MB）肌紅蛋白肌球蛋白（Tn)目前四十一頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly肌酸激酶CreatineKinas(CK)存在于所有的橫紋肌中,CK有三種同工酶,每種酶都由2個部分組成,M和B.CK-MM:存在于心臟和骨骼中CK-MB:主要存在于心臟中,只有5%存在于骨骼肌中CK-BB:只存在于腦中CK-MB在心肌缺血3～12小時升高，20小時達峰值并且保持24到48小時敏感性不高，檢測小范圍心肌損傷的能力有限目前四十二頁\總數七十頁\編于三點肌紅蛋白Myoglobin出現早：1～4小時即升高，6~7小時達峰，24小時后消失特異性差：骨骼肌損傷、創傷、腎功能衰竭等疾病，都可導致其升高敏感性高，可用于ACS早期排除診斷的重要指標可用于再梗死的診斷：結合臨床，如肌紅蛋白重新升高，應考慮為再梗死或梗死延展ForInternalTrainingPurposesOnly目前四十三頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly肌鈣蛋白Troponin(Tn)肌鈣蛋白復合物是由3種獨立的蛋白質組成TnT&TnI只在心肌中表達，是迄今心肌損傷最特異的標志物TnT在心肌受損4-6小時內釋放入血，保持10-14天TnI在心肌受損6小時內可以檢測到，并且保持7-10天敏感性高，可用于診斷微小心肌梗死目前四十四頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly45ACS患者血清標記物水平-時間曲線TnT和TnI是心肌損傷的特定標志物節選自BassandJ,etal.EurHeartJ.2007;28:1598-1660.就診后小時數020406080100正常值上限的倍數43210CK-MB肌紅蛋白cTnlcTnT目前四十五頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnlyAntmanetal.NEnglJMed.1996;335:1342-1349.012345678<0.40.4-1.01.0-2.02.0-5.05.0-9.09.0肌鈣蛋白I(ng/mL)42天死亡率

(%病人)#Pts83117414813450671.01.73.43.76.07.5不同TnI水平的患者42天死亡率結果:目前四十六頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly節選自GalvaniM,etal.Circulation.1997;95:2053–2059.

CK-MB陰性的UA患者30天心血管事件5.827.30510152025

P=0.02%綜合終點

(30天的心肌梗死和死亡率)TnI-TnI+30n=22n=69目前四十七頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly主要內容急性冠脈綜合征的治療目前四十八頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnlyACS的治療治療目標：快速溶解纖維蛋白，實現血運重建ST段抬高的心肌梗死非ST段抬高的ACS*非ST段抬高的心肌梗死+肌鈣蛋白&/or

+心肌酶CK-MB考慮溶栓治療或者即刻行PCI術治療目標:防止疾病向冠脈完全梗阻,心肌梗死以及猝死進展給予抗缺血、抗凝及抗血小板治療高危者給予早期侵入性治療&/orBraunwaldE,etal.JAmCollCardiol.2002;40(7):1366-1374.目前四十九頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly藥物療法目前五十頁\總數七十頁\編于三點溶栓治療STEMI溶栓藥物鏈激酶尿激酶RT-PAForInternalTrainingPurposesOnly目前五十一頁\總數七十頁\編于三點UA/NSTEMI藥物治療抗血栓治療抗凝治療抗血小板治療抗缺血藥物治療ForInternalTrainingPurposesOnly目前五十二頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly嗎啡血管緊張素轉換酶抑制劑硝酸酯類β-受體阻滯劑

鈣拮抗劑擴張血管，增加血流量止痛，擴張血管，增加血流量減小心肌收縮力，降低心肌需氧量舒張血管，減小血容量，減輕心臟負擔舒張血管，減少血管平滑肌收縮抗心肌缺血藥物BraunwaldE,etal.JAmCollCardiol.2002;40(7):1366-1374.僅供內部培訓使用目前五十三頁\總數七十頁\編于三點抗凝治療肝素低分子肝素ForInternalTrainingPurposesOnly目前五十四頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnlyACS的抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環氧化酶抑制劑ADP受體拮抗劑血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑目前五十五頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnly環氧化酶抑制劑－阿司匹林作用機制抑制前列腺素合成酶，減少PGH2和TXA2的合成抑制環氧化酶-1，發揮抗血小板聚集作用抗炎作用臨床評價優點：最經濟，如無禁忌所有ACS患者均應首選并持續服用缺點：抗血小板作用相對較弱，但停藥后作用持續時間長胃腸道反應：抑制PGI2生成，對胃粘膜保護作用下降阿司匹林哮喘：口服阿司匹林致哮喘或鼻炎發作阿司匹林抵抗臨床：服用阿司匹林期間發生血栓事件實驗室：阿司匹林對血小板一種或多種功能無明顯影響目前五十六頁\總數七十頁\編于三點ForInternalTrainingPurposesOnlyADP受體拮抗劑－氯吡格雷作用機制與ADP受體P2Y12結合，不可逆抑制ADP誘導的血小板聚集不影響環氧化酶的活性臨床評價抗血小板作用等于或略大于阿司匹林抗血小板作用強而持久,停藥后作用可持續7～10d價格遠遠高于阿司匹林氯吡格雷抵抗？目前五十七頁\總數七十頁\編于三點【血小板IIb/IIIa受體拮抗劑】作用機制：

阻斷血小板IIb/IIIa受體與纖維蛋白原等配體的特異性結合，有效的抑制各種血小板激活劑誘導的血小板聚集，防止血栓形成，從而達到抗血栓的目的。臨床評價：

直接抑制血栓形成的關鍵和唯一通路，作用最強，最直接的抗血小板制劑。早期使用可使中高危ACS或PCI患者獲益目前五十八頁\總數七十頁\編于三點GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路，阻止纖維蛋白原與該受體的結合，從而最直接，最完全地抑制血小板聚集。

目前五十九頁\總數七十頁\編于三點血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑目前六十頁\總數七十頁\編于三點

在導致血小板聚集的眾多傳導通路中，阿司匹林和

ADP受體拮抗劑等僅能不可逆地抑制其中的一條或幾條通路，從而部分抑制血小板聚集。

GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路，競爭性占據GPIIb/IIIa受體，阻止纖維蛋白原與該受體的結合，從而最快速，最完全地抑制血小板聚集。

GPIIb/IIIa受體拮抗劑最快速最直接最完全抑制血小板聚集目前六十一頁\總數七十頁\編于三點目前的GPIIb/IIIa受體拮抗劑依據化學結構的不同可分為三類

1.單克隆抗體：Abciximab（阿昔單抗）最早應用于臨床的GPIIb/IIIa受體拮抗劑，是GPIIb/IIIa受體的單克隆抗體，通過占據受體的位置而阻斷血小板聚集反應。2.肽類抑制劑：Eptifibatide（埃替非巴肽）是一類含有GPIIb/IIIa受體識別序列的低分子多肽。3.非肽類抑制劑：Tirofiban