胎兒窘迫與胎膜早破

1現在是1頁\一共有31頁\編輯于星期一第一節胎兒窘迫

FETALDISTRESS

2現在是2頁\一共有31頁\編輯于星期一概念胎兒在宮內因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合征狀急性常發生在分娩期慢性發生在妊娠晚期，可延續至分娩期并加重胎兒窘迫3現在是3頁\一共有31頁\編輯于星期一重要性圍產兒死亡首要的因素兒童智力低下的主要原因先天性疾病遺傳咨詢中60％為智力低下智力低下中90％為產前、產時或產后缺氧10％為遺傳因素。重度窒息中，4.1%有智力異常窒息20分鐘后好轉者，36.4％智力異常

胎兒窘迫4現在是4頁\一共有31頁\編輯于星期一病因母體血液含氧量不足如：孕婦合并先天性心臟病或伴心功能不全等母胎間血氧運輸及交換障礙如：宮縮過強、過頻等

胎兒自身因素異常如：胎兒心肺功能及血紅蛋白含量異常胎兒窘迫與胎膜早破胎兒窘迫5現在是5頁\一共有31頁\編輯于星期一病理生理變化輕、中度或一過性缺氧→無嚴重后果長時間中、重度缺氧→嚴重并發癥如：胎兒生長受限、胎死宮內、缺血缺氧性腦病及腦癱胎兒窘迫與胎膜早破胎兒窘迫6現在是6頁\一共有31頁\編輯于星期一臨床表現及診斷主要臨床表現胎心率異常羊水糞染胎動減少或消失：胎動﹤10次/l2小時為胎動減少

胎兒窘迫與胎膜早破胎兒窘迫7現在是7頁\一共有31頁\編輯于星期一臨床表現及診斷圖1：正常的胎心監護曲線胎兒窘迫與胎膜早破胎兒窘迫8現在是8頁\一共有31頁\編輯于星期一臨床表現及診斷圖2：異常的胎心監護曲線胎兒窘迫與胎膜早破胎兒窘迫9現在是9頁\一共有31頁\編輯于星期一胎兒電子監護異常NST無反應型在無胎動與宮縮時，胎心率﹥180bmp或﹤120bpm持續10分鐘以上基線變異頻率﹤5bpmOCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節胎兒窘迫10現在是10頁\一共有31頁\編輯于星期一羊水胎糞污染I度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧Ⅱ度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧Ⅲ度呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴重

胎兒窘迫與胎膜早破胎兒窘迫11現在是11頁\一共有31頁\編輯于星期一處理（急性胎兒窘迫）急性胎兒窘迫應盡快改善胎兒缺氧狀態一般處理：左側臥位，吸氧等病因治療盡快終止妊娠

胎兒窘迫與胎膜早破胎兒窘迫12現在是12頁\一共有31頁\編輯于星期一終止妊娠的指征宮口未開全：需立即剖宮產胎心率<120bpm或>180bpm，伴羊水污染Ⅱ度羊水污染Ⅲ度，伴羊水過少胎兒電子監護CST或OCT出現頻繁晚期減速或重度變異減速胎兒頭皮血pH<7.20

胎兒窘迫與胎膜早破胎兒窘迫13現在是13頁\一共有31頁\編輯于星期一終止妊娠的指征宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面以下者應盡快經陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產均需做好新生兒窒息搶救準備

胎兒窘迫與胎膜早破胎兒窘迫14現在是14頁\一共有31頁\編輯于星期一終止妊娠的指征宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面以下者應盡快經陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產均需做好新生兒窒息搶救準備

第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節胎兒窘迫15現在是15頁\一共有31頁\編輯于星期一處理（慢性胎兒窘迫）應針對病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理措施一般處理：左側臥位，定時吸氧期待療法：孕周小，盡量保守治療以期延長胎齡同時促胎肺成熟

終止妊娠胎兒窘迫與胎膜早破胎兒窘迫16現在是16頁\一共有31頁\編輯于星期一終止妊娠的指征妊娠近足月胎動減少OCT出現頻繁的晚期減速、重度變異減速胎兒生物物理評分<3分者胎兒窘迫與胎膜早破胎兒窘迫17現在是17頁\一共有31頁\編輯于星期一第二節胎膜早破

PREMATURERUPTUREOFMEMBRANE,PROM

胎兒窘迫與胎膜早破18現在是18頁\一共有31頁\編輯于星期一胎膜早破胎膜破裂發生在臨產前稱胎膜早破(prematureruptureofmemberane，PROM)妊娠37周后發生稱足月胎膜早破(PROMofterm)，占分娩總數的10％妊娠37周前稱足月前胎膜早破(pretermPROM，PPROM)，發生率為2.0％～3.5％孕周越小，圍生兒預后越差常引起早產及母嬰感染胎兒窘迫與胎膜早破胎膜早破19現在是19頁\一共有31頁\編輯于星期一病因（多因素相互作用的結果）生殖道上行性感染微生物趨化中性粒細胞釋放彈性蛋白酶羊膜腔壓力增高（雙胎妊娠、羊水過多等）胎膜受力不均（胎位異常、頭盆不稱等）部分營養素缺乏（VitC、銅元素↓）宮頸內口松弛手術機械性擴張、產傷或先天性等胎兒窘迫與胎膜早破胎膜早破20現在是20頁\一共有31頁\編輯于星期一對母體影響感染：破膜后上行性感染更容易、更迅速隨著胎膜早破潛伏期延長，羊水細菌培養陽性率↑還是產褥感染的常見原因胎盤早剝：最大羊水池深度＜1cm，胎盤早剝發生率12.3％而最大池深度＞2cm，發生率僅3.5％

胎兒窘迫與胎膜早破胎膜早破21現在是21頁\一共有31頁\編輯于星期一對胎兒母體影響早產兒新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒及新生兒顱內出血、壞死性小腸炎等感染肺炎、敗血癥、顱內感染臍帶脫垂或受壓胎肺發育不良及胎兒受壓綜合征胎兒窘迫與胎膜早破胎膜早破22現在是22頁\一共有31頁\編輯于星期一臨床表現90％患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產兆肛檢上推胎兒先露部時，見液體從陰道流出有時可見流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色明顯羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表現隱匿羊膜腔感染，常出現母兒心率增快流液后常很快出現宮縮及宮口擴張胎兒窘迫與胎膜早破胎膜早破23現在是23頁\一共有31頁\編輯于星期一胎膜早破的診斷陰道窺器檢查液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見到胎脂樣物質（直接證據）陰道液pH值測定（正確率可達90％）：正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5陰道液pH值>6.5，提示胎膜早破可能性大注意假陽性可能胎兒窘迫與胎膜早破胎膜早破24現在是24頁\一共有31頁\編輯于星期一胎膜早破的診斷陰道液涂片檢查（正確率可達95％）：陰道后穹隆積液置于干凈玻片上，干燥后鏡檢見到羊齒植物葉狀結晶0.5％硫酸尼羅藍染色→桔黃色胎兒上皮細胞蘇丹III染色→黃色脂肪小粒羊膜鏡檢查（直視胎兒先露部）：看不到前羊膜囊即可診斷胎兒窘迫與胎膜早破胎膜早破25現在是25頁\一共有31頁\編輯于星期一羊膜腔感染的診斷方法及指標特點羊水細菌培養金標準，但費時羊水IL-6測定(≥7.9ng/ml)敏感性高羊水涂片革蘭染色找到細菌特異性高羊水涂片WBC計數(≥30個WBC/ml)特異性高，如未找到細菌，而涂片WBC↑，應警惕支原體、衣原體感染羊水葡萄糖定量檢測(＜l0mmol/L)在確診足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺檢查胎兒窘迫與胎膜早破胎膜早破26現在是26頁\一共有31頁\編輯于星期一羊膜腔感染的診斷動態胎兒生物物理評分(BPP)：經腹羊膜腔穿刺較難多次反復進行，特別是合并羊水過少者BPP＜7分（主要為NST無反應型、胎兒呼吸運動消失）者，絨毛膜羊膜炎及新生兒感染性并發癥↑↑胎兒窘迫與胎膜早破胎膜早破27現在是27頁\一共有31頁\編輯于星期一足月胎膜早破的治療觀察12～24h，80％患者可自然臨產羊水↓且CST示頻繁VD→羊膜腔輸液；VD改善，產程順利→等待自然分娩，否則剖宮產術若未臨產，但明顯感染→立即抗生素治療+終止妊娠如檢查正常破膜后12h→抗生素預防感染破膜24h未臨產且無頭盆不稱→引產胎兒窘迫與胎膜早破胎膜早破28現在是28頁\一共有31頁\編輯于星期一未足月胎膜早破的治療是胎膜早破的治療難點延長孕周同時避免或控制感染孕周＜34周，在抑制宮縮、預防感染的同時，促太肺成熟處理原則：胎肺不成熟，無明顯臨床感染征象，無胎兒窘迫，則期待治療胎肺成熟或有明顯臨床感染征象，則應立即終止妊娠對胎兒窘迫者，應針對宮內缺氧的原因進行治療胎兒窘迫與胎膜早破胎膜早破29現在是29頁\一共有31頁\編輯于星期一未足月胎膜早破的治療（期待治療）密切觀察，避免不必要的肛門及陰道檢查應用抗生素（可間斷給藥）：B族鏈球菌感染→青霉素支原體或衣原體感染→紅霉素或羅紅霉素如不明確→選用FDA分類為B類的廣譜抗生素若破膜后長時間不臨產，且無明顯感染征象→停用抗生素