有機磷殺蟲藥中毒重慶醫科大學第二臨床學院搶救部王曉龍有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第1頁掌握有機磷殺蟲劑中毒機制、臨床表現和治療掌握阿托品、長托寧和膽堿酯酶復活劑作用原理及使用，阿托品化表現了解血液凈化療法在有機磷殺蟲劑中毒中應用講授目標和要求有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第2頁講授主要內容概述病因中毒機制臨床表現試驗室檢驗診療與判別診療治療有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第3頁1.有機磷殺蟲藥中毒概況：有機磷農藥中毒占急診中毒49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機磷農藥中毒致死者占83.6%國外經驗表明,推廣急性有機磷農藥中毒標準化及規范化治療是降低死亡率主要辦法概述有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第4頁

2.有機磷殺蟲藥理化性質有機磷殺蟲藥呈油狀或結晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發性有蒜味難溶于水，不易溶于各種有機溶劑在堿性條件下易分解失效較易經過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收

有機磷化學結構式

PYOXR’RO有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第5頁常見有機磷殺蟲劑

劇毒類（LD50<10mg/kg）中度毒類

（LD50在100

～1000mg/kg）

高毒類

（LD50在10～100mg

/kg）低毒類（LD50在1000～

5000mg/kg）甲拌磷（3911）內吸磷（1059）對硫磷（1605）毒鼠磷樂果敵百蟲乙酰甲胺磷殺蝗松久效磷甲基對硫磷甲胺磷敵敵畏稻瘟凈(EBP)保棉豐（亞砜）馬拉硫磷（4049）錄硫磷辛硫磷毒死蜱（樂斯本）撲殺磷（速撲殺）有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第6頁病因

使用性中毒生活性中毒生產性中毒有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第7頁毒物吸收和代謝

快速分布全身各臟器以肝濃度最高其次為腎、肺、脾肌肉和腦最少主要在肝內代謝進行生物轉化主要經胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收氧化后毒性反而增強吸收后6～12小時血中濃度達高峰經過腎由尿排泄

48小時后完全排出體外Kid-neyLiverKid-ney有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第8頁乙酰膽堿酯酶磷酰化膽堿酯酶有機磷殺蟲藥有機磷農藥和膽堿酯酶結合示意圖中毒機制有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第9頁體內膽堿酯酶分布和作用

膽堿酯酶（體內）

┏━━━━━━┷━━━━━┓真性假性

↓↓乙酰膽堿脂酶丁酰膽堿脂酶

↓↓存在于中樞神經系統灰質存在于中樞神經白質紅細胞血清、肝、交感神經節腸黏膜下層、運動終板腺體中

↓↓水解乙酰膽堿脂酶作用最強水解丁酰膽堿脂酶（難水解乙酰膽堿）有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第10頁有機磷殺蟲藥抑制膽堿脂酶

有機磷殺蟲藥

+ 磷酰化膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿蓄積

降解受阻

膽堿能神經先興奮后抑制

毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經系統癥狀有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第11頁中毒機制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到連續沖動抑制乙酰膽堿酯酶活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第12頁臨床表現急性膽堿能危象：

毒蕈堿樣癥狀（muscarinicsymptoms)煙堿樣癥狀(nicotinicsymptoms)

中樞神經系統癥狀中間型綜合征（intermediatesyndrome)

遲發性神經病變(delayedpolyneuropathy)有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第13頁膽堿能受體各亞型在體內分布受體名稱受體亞型分布 毒蕈堿(M）型受體

M1 腺體，胃黏膜

M2心臟、中樞和外周神經元突觸前膜

M3 腺體、平滑肌、腦

煙堿（N）型受體

N1（神經元型）神經節后神經元胞體上、中樞神經

N2（肌肉型）運動終板（神經肌肉接頭）突觸后膜有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第14頁

副交感神經

交感神經

運動神經系統自主神經系統ACHACH+瞳孔-心率+外分泌腺+胃腸平滑肌+支氣管平滑肌ACHACH+汗腺-部分血管ACH腎上腺ACHENE-瞳孔+心率-胃腸平滑肌-支氣管平滑肌+大多數血管運動神經ACH骨骼肌有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第15頁毒蕈堿樣癥狀（muscarine,M)副交感神經末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強臨床表現：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕、視物含糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴重者發生肺水腫或呼吸衰竭死亡有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第16頁煙堿樣癥狀(nicotine,N)乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過分蓄積和刺激→橫紋肌纖維束顫動（面、眼瞼、舌、四肢）全身肌肉強直性痙攣全身性緊束和壓迫感→肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰膽堿刺激交感Ｎ節后纖維→釋放兒茶酚胺→血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第17頁中樞神經系統癥狀受乙酰膽堿刺激后出現頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第18頁遲發性多發性神經病多在急性中毒癥狀消失后2-3周發生出現感覺、運動型多發性神經病變表現主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮與殺蟲劑抑制神經靶酯酶并使其老化相關有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第19頁中間綜合征(intermediatesyndrome)與膽堿酯酶受到長久抑制，影響神經-肌肉接頭處突觸后功效相關常發生在急性中毒癥狀恢復后1-4天表現為頸屈肌、腦神經支配肌、肢體近側肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴重者發生呼衰死亡盡早給予解毒藥和支持治療可預防該綜合征有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第20頁試驗室檢驗全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%）輕度中毒：50%～70%

中度中毒：30%～50%

重度中毒：30%以下毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機磷代謝產物測定有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第21頁診療與判別診療毒物接觸史：有口服或接觸有機磷酸酯類殺蟲劑史經典癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌肉顫動和意識障礙等試驗室檢驗：全血膽堿酯酶活力測定除外中暑、急性胃腸炎、腦炎必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒判別了解有沒有其它殺蟲劑混合中毒有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第22頁中毒程度判定

目標--決定解毒劑首次劑量輕度中毒：以M樣癥狀為主，

ChE活性70%～50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現N樣癥狀，

ChE活性50%～30%重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，

ChE活性<30%有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第23頁治療緊急處理去除毒物應用解毒藥（1）膽堿酯酶復能藥（2）抗膽堿藥對癥處理血液凈化治療有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第24頁緊急處理重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機輔助通氣，去除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質激素有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第25頁去除毒物

離開現場清理毒物

清洗皮膚

洗胃

導瀉注意：洗胃時，2％NaHCO3對敵百蟲忌用（在堿性溶液中能夠變成毒性大10倍敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對硫磷忌用（可被氧化為毒性更大對氧磷或馬拉氧磷）有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第26頁有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第27頁解毒治療解毒劑種類：復能藥（重活化劑）抗膽堿藥復方制劑解毒劑應用標準：早期、足量聯合、重復有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第28頁膽堿酯酶復能藥肟類化合物能使被抑制膽堿酯酶恢復活性作用原理（附圖）慣用藥品：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL雙復磷DMO4，雙解磷TMB4膽堿酯酶復能藥對解除煙堿樣毒性作用顯著PAM-I、PAM-Cl內吸磷、對硫磷、甲胺磷療效好PAM-I、PAM-Cl對樂果無效樂果中毒形成磷酰化膽堿酯酶幾乎不可逆，樂果還可發生苯中毒DMO4敵百蟲、敵敵畏療效好有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第29頁膽堿酯酶復能藥作用原理有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第30頁抗膽堿藥阿托品能拮抗乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統作用。反抗毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。對煙堿樣癥狀、恢復膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無效應及時、足量、重復使用。嚴重心動過速、高熱慎用快速阿托品化（atropinization)預防中毒（atropinepoisoning):在使用中觀察，在觀察中使用。阿托品中毒：瞳孔擴大，神志含糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治療最理想是膽堿酯酶復能藥、阿托品二藥適用阿托品化神志漸清，輕度煩躁瞳孔擴大，不再縮小顏面潮紅，皮膚干燥心跳加緊，體溫升高肺部啰音，逐步消失有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第31頁解毒治療方法有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第32頁長托寧?－新型選擇性抗膽堿藥通用名：鹽酸戊乙奎醚注射液英文名：PenehyclidineHydrochlorideInjection化學名：3-(2-環戊基-2-羥基-2-苯基乙氧基)奎寧環 烷鹽酸鹽分子式：C20H29NO2·HCl分子量：351.92有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第33頁長托寧抗膽堿作用選擇性放射性配體—受體結合試驗動物試驗和臨床試驗證實長托寧主要選擇性作用于M受體亞型M1、M3，對M2無顯著作用長托寧主要作用部位：腦、腺體和平滑肌等對心臟或神經元突觸前膜M2受體無顯著作用有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第34頁長托寧與阿托品藥代動力學比較藥品達峰時間（h）半衰期（h）分布排泄長托寧0.5610.34廣泛代謝產物（尿、膽）阿托品0.683.75廣泛50％原形，50％代謝（尿）與阿托品相比，長托寧起效快、療效強；副作用小；作用時間長、給藥次數少；病程短、用藥總量少有機磷殺蟲藥中毒醫學知識講座第35頁長托寧救治有機磷中毒使用方法用量

中毒程度

首次用藥劑量（mg/人）

重復用藥劑量（mg/人）

長托寧

氯磷定

長托寧

氯磷定

輕度1～20～100010～500

中度2～41000～15001～2500～1000

重度4～61500～25002～31000～1500有機磷殺蟲