病例分析中南大學湘雅二醫院呼吸科諸蘭艷病例分析醫學知識培訓第1頁病案一男性，56歲，已婚，工人。因重復咳嗽咳痰10年，氣促2年加重1周入院。患者10年前起病，受涼后即咳嗽，咳白粘痰，早晨及晚上睡前顯著，冬春季發病較多，每次發病癥狀連續20-40天，近2年氣促，以上坡及上樓時顯著，休息時癥狀可緩解。近一周患者受涼后咳嗽咳黃痰較多，伴畏寒、氣促、活動后加重。起病以來大小便正常，食欲稍減。既往體健，無顯著肺結核病史，吸煙20年，天天20支，不嗜酒。病例分析醫學知識培訓第2頁病案一T38℃、P100次/分、R26次/分、BP100/60mmHg，發育正常，消瘦，神清合作。口唇稍發紺、氣管居中，頸靜脈不充盈。胸廓呈桶狀，叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在干啰音，右下肺可聞少許濕啰音，心率100次/min，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未捫及，下肢無水腫。試驗室檢驗：WBC11×109/L、N82%L18%，Hb118.9/LPIT100×109/L。胸片：雙肺紋理增多，增粗紊亂，右下肺少許斑片狀影。病例分析醫學知識培訓第3頁病案一一、診療1、慢性阻塞性肺疾病急性發作（AECOPD）。2、右下支氣管肺炎。二、判別診療1、支氣管擴張：肺部高分辨CT檢驗可判別。2、支氣管哮喘：3、肺結核：4、肺間質纖維化：5、塵肺：6、肺癌：病例分析醫學知識培訓第4頁病案一三、需深入完善檢驗1.痰涂片，痰培養加藥敏。2.高分辨肺CT排除支氣管擴張及肺間質性肺炎。3.動脈血氣分析。4.肺功效檢驗及ECG。病例分析醫學知識培訓第5頁病案一四、治療標準1、抗炎：抗生素治療，首先經驗性用藥然后依據藥敏給藥。2、支氣管擴張劑：?2受體興奮劑，抗膽堿能藥品，茶堿類藥品3、糖皮質激素：口服、靜脈滴注、霧化吸入4、化痰：氨溴索，乙酰半光氨酸。5、霧化治療：解痙化痰藥6、氧療：7、支持對癥處理病例分析醫學知識培訓第6頁病案二男，60歲，重復咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，雙下肢浮腫2年，加重伴嗜睡1天入院。患者20年前起病，出現慢性咳嗽，咳痰，每年冬春季節或受涼后癥狀加重，5年前出現活動后氣促，2年前出現間歇性雙下肢浮腫，1天前受涼后出現咳嗽，咳黃痰，氣促加重，雙下肢浮腫，并出現嗜睡。起病后無發燒、胸痛、咯血等，納差，大、小便尚正常，抽煙近40年。病例分析醫學知識培訓第7頁病案二T36.2℃，P102次/min，R28次/min，BP120/80mmHg，SPO284%，嗜睡狀，氣促，口唇發紺，眼球結膜水腫，桶狀胸，聽診兩肺呼吸音低，呼氣期相對延長，兩肺有散在干羅音，右下肺少許濕羅音，心界向左擴大，心率102次/分，律齊，無雜音，腹部檢驗無顯著陽性體征，雙下肢輕度浮腫。病例分析醫學知識培訓第8頁病案二試驗室檢驗：血常規：Hb138g/L，WBC8.7×109/L、中性81%。胸部平片:兩肺透亮度增高，右下肺心緣旁有滲出病灶，隔肌低平，心影擴大。病例分析醫學知識培訓第9頁病案二一、診療：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），慢性肺源性心臟病（失代償期），右心衰，呼吸衰竭，肺性腦病。2、右下肺小區取得性肺炎（CAP）。二、判別診療（一）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）：（二）、原發性心肌病：（三）、風濕性心臟病病例分析醫學知識培訓第10頁病案二三、需深入完善檢驗：1、痰培養及藥敏檢驗2、動脈血氣分析及動態監測3、血清肝、腎功效、電解質檢驗4、心電圖5、心臟B超6、病情穩定后肺功效檢驗患者入院后檢驗動脈血氣分析結果：PH7.36，PaO240mmHg，PaCO276mmHg。病例分析醫學知識培訓第11頁病案二四、治療標準：主動控制感染；通暢呼吸道，改進呼吸功效；糾正缺氧與二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。1．抗感染治療2．通暢呼吸道、增加通氣量：（1）支氣管擴張劑治療：吸入或口服：沙丁胺醇，茶堿（2）呼吸道濕化和霧化治療：化痰藥、沙丁胺醇、激素（3）機械通氣治療：無創、有創適應癥，人工氣道選擇（面罩、插管、切開）病例分析醫學知識培訓第12頁病案二3．氧氣治療4．糖皮質激素治療5.酸堿平衡及電解質紊亂治療6.呼吸興奮劑治療7.利尿劑和強心劑8.消化道出血防治9.營養支持病例分析醫學知識培訓第13頁病案三女，22歲，漢族，未婚，教師，湖南湘潭人。患者于2年前入住剛裝修宿舍發作氣喘，干咳，離開住處可自行緩解，以后聞油煙味則發作氣喘，服用“氨茶鹼”可緩解癥狀。近3天因吹冷風感染后發作氣喘，自行用藥癥狀不能緩解遂來我院就診。起病以來無發燒，無胸痛、咯血。食欲減退，大小便正常，睡眠差。既往體健，否定“肝炎”，結核病史。病例分析醫學知識培訓第14頁病案三T36.8℃、P100次/分、R26次/分、BP110/70mmhg發育正常，營養中等，神清合作。皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結不大，口唇稍發紺、氣管居中，胸廓對稱，雙肺叩診清音，雙肺聞及彌散性哮鳴音以呼氣期為主，未聞及濕啰音。心率100次/min，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未捫及。試驗室檢驗：WBC7×109/L，N70%，L30%Hb120g/Lpt100×109/L。胸片：雙肺紋理稍增多病例分析醫學知識培訓第15頁病案三一、診療支氣管哮喘急性發作二、判別診療1、心源性哮喘：2、支氣管肺癌：3、肺嗜酸細胞浸潤癥：病例分析醫學知識培訓第16頁病案三三、需深入完善檢驗1.動脈血氣分析：2.血清IgE和嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)含量測定。3.痰液檢驗：痰涂片和痰培養，痰涂片可見較多嗜酸性粒細胞，也見可尖棱結晶，粘液栓和透明哮喘珠。4.肺功效檢驗：病例分析醫學知識培訓第17頁病案三四、急性發作期治療標準1、氧療與輔助通氣：2、?2受體興奮劑：吸入、霧化、靜脈滴注3、茶堿類藥品：口服、靜脈4、抗膽堿能藥品：溴化異丙托品吸入或霧化，與?2受體興奮劑同時用有相加作用5、糖皮質激素：口服、靜脈病例分析醫學知識培訓第18頁病案四女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月入院。患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉，體重逐步下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐步減輕，遂自行停藥，今后一直咳嗽，少許白痰，未再復查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少許咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力來就診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥品過敏史。病例分析醫學知識培訓第19頁病案四T37.4℃,P94次/min，R22次/min，BP130/80mmHg，消瘦，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少許濕羅音，心界不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。試驗室檢驗：血Hb110g/L,WBC4.5X109/L,N53%,L47%,PLT210X109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）病例分析醫學知識培訓第20頁病案四一、診療1、繼發型肺結核2、糖尿病2型二、判別診療（一）、肺炎：（二）、肺癌：（三）、支氣管擴張：（四）、肺膿腫：病例分析醫學知識培訓第21頁病案四三、深入完善檢驗1、X線胸片：2、痰涂片找結核菌，3、血清結核抗體檢測：4、纖維支氣管鏡檢驗：5、結核菌素（PPD）試驗：6、查胰島功效：病例分析醫學知識培訓第22頁病案四四、治療標準1、抗結核治療：規則、適量、聯合、全程用藥。選取復治方案，療程6-12個月。詳細方案：2S(E)HRZ/4HR，并采取督導化療，確保規律用藥，6個月療程結束時痰菌若為陽性，繼續期延長2個月。每個月查肝腎功效，定時（每3個月）復查胸片。2．主動治療糖尿病：病例分析醫學知識培訓第23頁病案五男性，45歲，已婚，工人，因畏寒、發燒、咳嗽、咳痰，胸痛4天，痰中帶血1天入院。患者于4天前因受涼后出現畏寒、發燒，每日體溫波動在39.2～40℃之間。咳嗽，咳少許粘液膿痰，伴右側胸痛，咳嗽時加劇。同時有頭痛、全身痛，乏力，無氣促，當初按感冒治療，用“泰諾感冒片”和“病毒唑”靜滴治療，癥狀無好轉，入院前1天痰帶少許暗紅色血絲，起病以來食欲減退，大小便正常。既往體健。無結核、肝炎病史。吸煙20年，20支/日。病例分析醫學知識培訓第24頁病案五T40℃，P126次/min，R29次/min，BP100/60mmHg。發育正常，營養中等，急性病容，鼻翼扇動，神清合作，氣管居中。胸廓兩側對稱，右上肺語言震顫稍增強，叩診呈濁音，呼吸音增粗，右鎖骨下區可聞及支氣管肺泡呼吸音，無干濕啰音，左肺清楚。心率126次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未捫及。試驗室檢驗：Hb120g/L；WBC18×109/L，N0.85，L0.15；PT120×109/L。胸片：右上肺大片密度增高含糊陰影。病例分析醫學知識培訓第25頁病案五一、診療及診療依據右上肺小區取得性肺炎。二、判別診療1、干酪樣肺炎：2、其它病原體所致肺炎：3、急性肺膿腫：4、肺癌并阻塞性肺炎：病例分析醫學知識培訓第26頁病案五三、需深入完善檢驗1、痰涂片革蘭染色及莢膜染色鏡檢，2、痰培養以確定病原體，并作藥品敏感試驗。3、ECG及肝腎功效檢測，4、血細菌培養，連續高熱不退，病情加重時做血培養，排除敗血癥。5、胸片復查，必要時做肺部CT。病例分析醫學知識培訓第27頁病案五四、治療標準1、抗菌藥品治療：首先經驗性用藥：青霉素類首選，過敏者用大環內酯類或氟喹諾酮類。療程通常為5～7天，退熱后3天停藥或改口服藥維持數天。若肺炎球菌對青霉素耐藥，則依據藥敏結果及時調整抗生素應用。2、支持對癥治療：3、并發癥處理：用適當抗菌素治療3天效果不好者，應考慮肺炎球菌肺外感染，如膿胸、心包炎、關節炎等，并及時處理。病例分析醫學知識培訓第28頁病案六男性，62歲，已婚，干部。因咳嗽、咳痰1月余，痰中帶血3天入院。患者于1個月前無顯著誘因出現刺激性咳嗽，咳少許粘液痰，右胸背稍感脹痛。無畏寒、發燒、盜汗及呼吸困難，在當地醫院診療“支氣管炎”。給予各種口服抗炎藥如“阿莫西林”等，療效不顯著，但能堅持工作。3天前痰中帶血，血多痰少，胸片檢驗，發覺右上肺前段有一塊陰影，約4cm×5cm大小，邊緣毛糙，即來我院就診。起病來無顯著消瘦，食欲、大小便正常。1980年患過左上肺結核，抗癆8個月已好轉。有40年吸煙史，每日吸煙20支。病例分析醫學知識培訓第29頁病案六T36.8℃，P84次/min，R20次/min，BP120/80mmHg發育正常，營養中等，神清合作。皮膚鞏膜無黃染。無聲嘶。右側鎖骨上可捫及一1cm×1.5cm大小淋巴結，質較硬，無痛。氣管居中。雙肺叩診清音，呼吸音正常，右上肺可聞及干啰音，未聞及濕啰音。心率84次/min，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未捫及。未見杵狀指。膝反射正常，病理征(-)。試驗室檢驗：Hb120g/L；WBC8×109/L，N0.75，L0.25，PT102×109/L。病例分析醫學知識培訓第30頁病案六一、診療右上肺支氣管肺癌。二、判別診療1、肺結核(結核球)：2、肺炎：3、肺膿腫：病例分析醫學知識培訓第31頁病案六三、需深入完善檢驗1、肺部增強CT檢驗：2、痰脫落細胞檢驗：3、纖維支氣管鏡檢驗及活檢：4、腫瘤標志物檢驗：5、腹部B超或CT：6、肝、腎功效及ECG檢驗。7、淺表淋巴結針吸細胞學檢驗或淋巴結組織學活檢8、單光子發射計算機斷層顯像（SPECT）：9、必要時可行正電子發射計算機體層顯像（PET-CT）病例分析醫學知識培訓第32頁病案六四、治療標準依據患者機體情況、腫瘤病理類型、侵犯范圍和發展趨向，決定治部方案。肺癌治療方法有手術切除、放療、化療、免疫治療、生物靶向治療、中醫辨證論治、局部治療等。1、非小細胞肺癌(NSCLC)治療標準：Ⅰ～Ⅱb期：首選手術。Ⅲ