中國早期大腸癌內鏡診治共識意見

(天津，2008年8月30日)上海松江區中心醫院內窺鏡室4/17/2023精選ppt本共識意見僅為廣泛共識的臨床指南，不涵蓋科研標準力求簡明實用，便于向各級醫院推廣4/17/2023精選ppt本共識意見適用范圍

結直腸黏膜起源的早期大腸癌及相關癌前病變以上皮成分為主的大腸非腫瘤性病變炎性息肉、幼年性息肉Peutz-Jeghers綜合征的大腸錯構瘤性息肉本共識意見不適用于大腸的黏膜下腫物及其它非上皮源性腫瘤(如類癌、間質瘤、黏膜下囊腫或氣囊腫、淋巴瘤及其它黏膜下腫瘤)。4/17/2023精選ppt一、早期大腸癌定義早期大腸癌：浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任一大小結直腸癌包括：黏膜內癌－局限于黏膜層的為黏膜下癌－浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層者4/17/2023精選ppt二、大腸癌的癌前病變指業已證實與大腸癌發生密切相關的病理變化包括：腺瘤腺瘤病(家族性腺瘸性息肉病及非家族性腺瘤性息肉病)炎癥性腸病相關的異型增生有研究認為畸變隱窩灶(aberrantcryptfoci，ACF)，尤其伴異型增生者，應視為癌前病變4/17/2023精選ppt三、早期大腸癌的內鏡下形態分類兩類基本型：隆起型和平坦型隆起型(I型)：病變明顯隆起于腸腔，基底部直徑明顯小于病變的最大直徑(有蒂或亞蒂型)；或病變旱半球形，其基底部直徑明顯大于病變頭部直徑此型根據病變基底及蒂部情況分為以下3種亞型：有蒂型(Ip)：病變基底有明顯的蒂與腸壁相連亞蒂型(Isp)：病變基底有亞蒂與腸壁相連廣基型(Is)：病變明顯隆起于黏膜面，但病變基底無明顯蒂部結構，基底部直徑小于或大于病變頭端的最大直徑4/17/2023精選pptIp

IspIs4/17/2023精選ppt平坦型(Ⅱ型)：病變為緊貼黏膜面的地毯樣形態，可略隆起于黏膜面或略凹陷于黏膜面，病變基底部直徑接近或等于病變表層的最大直徑此型分為4個亞型：IIa，表面隆起型Ⅱb，表面平坦型Ⅱc，表面凹陷型側向發育型腫瘤(LST)病變最大直徑10mm以上4/17/2023精選ppt4/17/2023精選ppt四、有助于發現和診斷早期大腸癌的內鏡技術結腸鏡單人操作插入法內鏡下黏膜染色技術放大內鏡技術及放大內鏡下腫瘤性病變的陷窩分型超聲內鏡技術4/17/2023精選ppt結腸鏡單人操作插入法尚無充足的證據支持其可提高早期大腸癌的檢出率具有優勢：更有利于使用放大結腸鏡，因放大觀察時，必須精密掌握鏡頭先端部與黏膜問的距離，最適距離約2mm，且要保持鏡身穩定，雙人操作法因操作者和助手間的配合很難達到如此精確，因此，單人操作法是放大結腸鏡檢查的重要條件。有利于對微小病變的定位觀察，提高對微小病變的判別率更有利于需要精細操作的某些結腸鏡診療技術，如隱蔽位置的定位活檢、透明帽輔助的黏膜切除術及結腸某些位置的反轉觀察尚有證據顯示單人操作法結腸鏡診斷的并發癥低于雙人操作法4/17/2023精選ppt內鏡下黏膜染色技術優勢：能明顯提高微小病變的發現率能更清晰顯示所見病變的邊界與表面結，有利于內鏡下初步判斷病變性質。非著色性染色劑靛胭脂(IndigoCarmine)是目前最常用的黏膜染色劑，0.2％-0.4％的靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果4/17/2023精選ppt放大內鏡技術及放大內鏡下腫瘤性病變的陷窩分型優勢：能從近距離的正面、側面、中等距離或遠距離觀察病灶，了解其肉眼形態、發育樣式、有無凹陷、局部性狀和范圍能改變大腸內的空氣量，可觀察病灶的硬化程度和周圍皺襞的集中情況，可利用空氣量的變化使病灶形狀發生改變，并以此判斷病灶的黏膜下侵犯程度能接近病灶觀察其微小構造并進行隱窩的具體分型，這一方法使腫瘤侵犯程度的判斷準確率顯著提高，其實用性得到廣泛認可結腸黏膜黏膜隱窩形態的分類，廣泛采用1996年的日本工藤分型法，主要根據隱窩的形態和大小將之分為5型，分別命名為I型、Ⅱ型、Ⅲ犁、Ⅳ型及V型，其中Ⅲ型又分為Ⅲs及ⅢL兩個亞型4/17/2023精選ppt超聲內鏡技術已有充分證據顯示超聲內鏡技術有助于準確判斷早期和進展期大腸癌的浸潤深度，對大腸癌的T分期有較高準確性已公認超聲內鏡是診斷大腸黏膜下病變的最佳檢查方法4/17/2023精選ppt五、早期大腸癌及大腸癌前病變內鏡治療指征禁忌證有可靠證據提示腫瘤已達進展期(已浸潤至固有肌層)的任何部位任何大小的大腸腫瘤4/17/2023精選ppt慎行內鏡下治療的情況有以下三種情況之一者，慎行內鏡下治療腫瘤基底大小超過20mm者，指腫瘤基底部的最大直徑，包括平坦型病變及有蒂的腫瘤性病變，其中有蒂的病變指蒂部最大直徑臨床上有證據顯示腫瘤突破黏膜肌層，浸潤至黏膜下層但尚未侵及固有肌層者。證據主要來自以下檢查結果：超聲內鏡提示腫瘤病灶任一位置的黏膜肌層破壞，有明確黏膜下浸潤者；放大內鏡腫瘤表面的隱窩結構破壞(可能僅限于腫瘤病變的某一局部表面，因此放大內鏡檢查應觀察腫瘤的整個表面)，呈現典型的V。型pit結構者；EMR術中黏膜下注射出現非抬舉征者；活檢病理提示為浸潤癌者；其它檢查有明確提示黏膜下浸潤者腫瘤位置不利于內鏡治療者4/17/2023精選ppt內鏡下治療方法選擇及指征高頻電圈套法息肉切除術：適用5mm以上的隆起型病變(I型)熱活檢鉗除術：適用于5mm以下的隆起型及平坦型病變內鏡下黏膜切除術(EMR)：適用于5mm以上20mm以下的平坦型病變4/17/2023精選ppt治療選擇案例以下3例情況有一定代表性，有助于類似情況下決定治療選擇。4/17/2023精選ppt4/17/2023精選ppt4/17/2023精選ppt4/17/2023精選ppt

需要追加外科手術的情況：內鏡切除標本病理提示以下情況者需追加外科手術明確的浸潤癌，浸潤深度超過黏膜下層者隆起型病變癌變并蒂部有癌殘留者平坦型病變癌變并浸潤至黏膜下層，切緣或基底有癌殘留者有明確局部癌變，但未行全瘤活檢，浸潤深度無法判定者4/17/2023精選ppt早期大腸癌及大腸癌前病變內鏡隨訪單發的無癌變的良性腺瘤在行內鏡切除后按以下時段行全結腸鏡隨訪：術后第1年及第2年各行全結腸鏡檢查1次，以后每3年1次連續隨訪。多發的無癌變的良性腺瘤在行內鏡下切除后每年行全結腸鏡檢查1次早期大腸癌內鏡治療后：術后3、6、12個月定期全結腸鏡隨訪，無殘留或復發者以后每年1次連續隨訪。有殘留或復發者視情況繼續行內鏡下