對基層醫務人員的培訓提高對人禽流感的發現報告能力五個部分基本知識不明原因肺炎病例的發現、報告、會診與排查標本采集人禽流感病例的診斷與治療原則感染控制原則2020/11/32基本知識2020/11/33什么是流感？流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床表現為起病急、高熱、肌痛、頭痛伴有嚴重不適、干咳、咽喉痛或鼻炎，多數患者可在一到兩周內恢復。流感潛伏期短、經呼吸道飛沫傳播，傳播迅速，抗原易變異，人群對變異株普遍易感，控制難度大。2020/11/34什么是流感？流感病毒在病毒分類學上屬于正粘病毒科流感病毒屬，可分為甲（A）、乙（B）和丙（C）三型。A型和B型流感對人類威脅較大，其中A型流感抗原變異頻繁，可引起世界性大流行，對人類威脅最大。流感被列為我國丙類法定傳染病。2020/11/35什么是禽流感？甲型流感病毒又可分為不同亞型。迄今甲型流感病毒HA有16個亞型（H1－H16），NA有9個亞型（N1－N9）。所有禽流感病毒都屬于A型流感病毒，根據禽流感病毒感染禽類致病性的不同，可以分為高致病性禽流感病毒、中致病性禽流感病毒和低/非致病性禽流感病毒。截至目前已發現的高致病性禽流感病毒主要為H5和H7亞型的一些毒株（如H5N1）。A型流感病毒在禽類能引起嚴重的疾病，對人類和低等哺乳類動物也是如此。2020/11/36什么是人禽流感？人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病。至今發現能直接感染人的禽流感病毒有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7和H9N2亞型毒株。而其中最引人關注的是H5N1亞型禽流感病毒。2020/11/37人感染高致病性禽流感（H5N1）人感染高致病性禽流感（H5N1）是指人感染H5N1亞型禽流感病毒后所致的疾病。2020/11/38易感人群由于流感病毒具有較嚴格的宿主特異性，目前認為人對禽流感病毒不易感。高危人群與家禽（尤其是病死禽）密切接觸人群與病人密切接觸者（包括醫務人員）2020/11/39傳染源主要為病、死禽和攜帶禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隱性感染者作為傳染源的意義非常有限。2020/11/310感染危險因素直接接觸禽類，尤其是病死禽（如宰殺病死禽）暴露于禽流感病毒（H5N1）污染的環境和活禽宰殺市場等與人禽流感病例直接接觸也可能與感染有關，但缺乏足夠證據高危職業史：實驗室人員，禽病防治人員，動物疫情處置人員，醫護人員2020/11/311傳播途徑迄今為止尚未明確其具體的傳播途徑可能的傳播途徑禽－人傳播環境－人傳播人－人傳播2020/11/312肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥。可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。引起肺炎的病原體較多，如細茵、病毒、支原體、衣原體、真茵、寄生蟲等。以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定濕啰音為其共同臨床表現。肺炎的明確診斷需要胸部X光片；40－70％的肺炎病人無需入院治療。2020/11/313不明原因肺炎病例同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：發熱（腋下體溫≥38℃）；具有肺炎的影像學特征；發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少；經規范抗菌藥物治療3－5天，病情無明顯改善或呈進行性加重。2020/11/314聚集性不明原因肺炎病例兩周內發生的有流行病學相關性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例發病前曾經共同居住、生活、工作、暴露于同一環境有過密切接觸疾病控制專業人員認為有流行病學相關性的其它情況

有流行病學相關性的具體判斷，需由臨床醫務人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學史，或由疾病控制專業人員經詳細的流行病學調查后予以判斷。2020/11/315人禽流感疑似病例具有下述任何一項，且無其他明確診斷的肺炎病例發病前7天內，接觸過病、死禽（包括家禽、野生禽鳥），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的環境；發病前14天內，曾經到過有活禽交易、宰殺的市場；發病前14天內，與人禽流感疑似、臨床診斷或實驗室確診病例有過密切接觸，包括與其共同生活、居住，或護理過病例等。發病前14天內，在出現異常病、死禽的地區居住、生活、工作過；高危職業史：從事飼養、販賣、屠宰、加工、診治家禽工作的職業人員；可能暴露于動物和人禽流感病毒或潛在感染性材料的實驗室職業人員；未采取嚴格的個人防護措施，處置動物高致病性禽流感疫情的人員；未采取嚴格的個人防護措施，診治、護理人禽流感疑似、臨床診斷或實驗室確診病例的醫護人員。參見中華人民共和國衛生行業標準《人感染高致病性禽流感診斷標準》2020/11/316病例的發現、報告、會診與排查2020/11/317為何要進行人禽流感疫情的監測？人禽流感（H5N1）與將來的流感大流行的關系流感大流行毒株可能由H5N1病毒變異而來人禽流感癥狀較重，病死率高，監測可早期發現和救治病例，降低病死率通過監測，早期發現聚集性人禽流感病例，以便采取措施，控制疫情的擴散和蔓延2020/11/318我國人禽流感監測的框架不明原因肺炎監測《全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案》人禽流感應急監測《人感染高致病性禽流感應急預案》的附件3《人感染高致病性禽流感應急監測方案》2020/11/319為什么要進行不明原因肺炎的監測？2020/11/320不明原因肺炎監測設計背景（1）不明原因肺炎監測是應SARS和人禽流感的疫情監測及防治形勢的需要而進行的SARS2003年7月5日WHO宣布SARS暴發流行結束2003年9月和12月，新加坡和我國臺灣省分別確診1例SARS實驗室感染病例2003年底～2004年初，廣州散發SARS疫情2004年3～4月，北京和安徽實驗室污染的SARS疫情2020/11/321不明原因肺炎監測設計背景（2）不明原因肺炎監測是應SARS和人禽流感的疫情監測及防治形勢的需要而進行的人禽流感1997年，香港特區，18人發病，6例死亡。2003年初，香港特區，父子發病，1人死亡。2003年底，亞洲動物禽流感，泰國和越南人間病例2004年初，我國開始發生動物禽流感疫情2020/11/322不明原因肺炎監測設計背景（3）為了篩查可能的SARS和人禽流感病例及其它傳染性呼吸道疾病早期發出預警并采取相應的防控措施防范SARS疫情的擴散蔓延和可能出現的人禽流感疫情2004年7月9日，衛生部下發了《全國不明原因肺炎病例監測實施方案（試行）》和《縣及縣以上醫療機構死亡病例監測實施方案（試行）》，要求在全國開展不明原因肺炎的監測報告和早期預警工作。2007年5月10日，總結前階段工作經驗基礎上，衛生部制定了《全國不明原因肺炎監測、排查和管理方案》。2020/11/323監測目的及時發現SARS、人禽流感病例；及時發現其它以肺炎為主要臨床表現的聚集性呼吸道傳染病。2020/11/324臨床問診與檢查臨床醫生應詳細詢問病史，進行體格檢查和外周血白細胞、胸片檢查，觀察臨床治療效果，必要時進行病原學檢查。病例就診時，應主動詢問相關流行病學史聚集性發病的現象特殊職業暴露動物和禽類接觸旅行史2020/11/325不明原因肺炎報告意識臨床醫生在接診呼吸道就診病例時，應該有不明原因肺炎報告的意識。特殊關注對象傳染性、聚集性或特殊職業暴露；重癥、抗生素療效不好；具有全身癥狀重而肺炎癥狀或體征輕等非典型肺炎表現者如病例的肺炎進展很快，既往體健的人突然得了重癥肺炎等，要考慮是否符合不明原因肺炎病例的診斷。2020/11/326病例的發現與報告流程單個臨床醫生不能診斷不明原因肺炎病例，需由醫院內相關部門組織醫院專家組進行會診，并有病例會診記錄醫院專家組會診后即可進行網絡直報立即組織會診不具備網絡直報條件的醫療機構立即向縣疾控中心報告，24小時寄出傳報卡醫院立即將不明原因肺炎病例報告本轄區縣衛生局和CDC。2020/11/327病例的會診與排查（1）區縣衛生局接到不明原因肺炎病例報告后，立即組織本級專家組會診。2020/11/328病例的會診與排查（2）明確排除SARS和人禽流感訂正報告卡，報市衛生局備案市衛生局根據需要組織專家組審核不能明確排除SARS或人禽流感立即報告市衛生局市衛生局立即組織專家組會診2020/11/329病例的會診與排查（3）明確診斷為SARS和人禽流感衛生部診斷各省首例、散發、感染來源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例市衛生局診斷SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例明確診斷為其他疾病、明確排除SARS和人禽流感訂正報告卡2020/11/330病例的會診與排查（4）書面會診意見附件4不明原因肺炎病例會診記錄單原報告單位訂正訂正時限發病后一個月最終審核權限在市級專家組2020/11/331不明原因肺炎病例診斷、報告、處理流程

2020/11/3322020/11/333發現、報告部分小結發現、報告的意識注意詢問流行病學史配合不明原因肺炎病例報告后的相關工作流行病學調查標本采集臨床資料的收集2020/11/334人禽流感病例的診斷與治療原則2020/11/335臨床表現特點不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀H9N2和H10N7亞型患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至沒有任何癥狀H7N7、H7N2、H10N7亞型的患者主要表現為結膜炎重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染。2020/11/336H5N1亞型感染急性起病，早期表現類似普通型流感，主要為發熱，體溫大多持續在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀重癥患者可出現高熱不退，病情發展迅速幾乎所有患者都有明顯的肺炎，可出現急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液，全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）綜合征等多種嚴重并發癥，并可繼發細菌感染，發生敗血癥。2020/11/337我國22例人禽流感病例的

臨床癥狀2020/11/338外周血象早期白細胞總數一般不高或降低，重癥者減少，淋巴細胞絕對值減少，血小板降低對我國內地發現的人禽流感病例分析，幾乎所有病例早期均有不同程度白細胞、淋巴細胞、血小板減少，合并細菌感染時，白細胞總數及中性粒細胞增加診治該類病人時要密切監測，1～2天要復查一次外周血象，以便了解病情的變化。2020/11/339影像學檢查胸部影像學檢查是人禽流感臨床綜合診斷和病情評價的主要組成部分，是指導治療的重要依據，對疾病的早期發現、鑒別診斷、病情動態變化和發現并發癥均起重要作用。2020/11/340典型病例的影像學表現（1）（圖一，發病第6天）右下肺片狀淡影（圖二，發病第7天）右下肺大片狀濃密影2020/11/341典型病例的影像學表現（2）（圖三，發病第9天）右肺大片密實影，僅肺尖透亮帶，近似“白肺”，左肺門影增濃（圖四，發病第11天）右肺“白肺”2020/11/342典型病例的影像學表現（3）（圖五，發病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片狀浸潤影，有縱隔氣腫影2020/11/343診斷原則結合病例的流行病學史、臨床表現和實驗室檢測，綜合進行判斷流行病學史是診斷的重要條件，但不是必要條件根據流行病學史和臨床表現可作出人禽流感疑似病例診斷確診病例需要嚴格的病毒學或血清學檢測證據2020/11/344診斷標準參見中華人民共和國衛生行業標準人感染高致病性禽流感診斷標準診斷依據流行病學史臨床表現實驗室檢查病例類型人禽流感疑似病例人禽流感臨床診斷病例人禽流感確診病例2020/11/345治療原則對癥治療抗病毒治療達菲：成人：75mg，bid，5天