/受理編號：市政工程項目平安生產措施備案審查申報表申請單位：聯系電話：宜昌市猇亭區建筑工程平安監督站制平安監督電話：0717一6061619市政工程項目平安生產措施備案審查申請表建設單位施工單位監理單位項目名稱結構類型建筑面積(m2)項目地址層數造價（萬元）平安監督注冊號辦理時間開竣工日期宜昌市猇亭區建筑平安監督站:我單位籌建的工程各項施工準備已就緒，擬開工建設，現按有關規定報請項目平安生產措施備案審查。申請單位（章）：年月日申請單位聯系人電話施工單位聯系人電話監理單位聯系人電話建設單位工程管理人員名冊姓名崗位分工年齡學歷職稱聯系方式施工單位項目部名冊姓名崗位分工執業證號身份證號職稱聯系方式項目經理項目副經理技術負責人工會負責人平安員平安員平安員質量員材料員監理單位項目監理部名冊姓名崗位分工執業證號身份證號職稱聯系方式特種工持證及平安用品狀況支配最大用工人數特種工人數持證人數架子工起重機械司機起重信號司索工建筑施工升降機司機起重機械安裝拆卸工電工其他特種工平安帽（頂）平安網（張）漏電愛惜器（個）平安標記（套）平安帶（付）其他防護用品工程所需主要施工機械狀況名稱規格功率數量平安鑒定名稱規格功率數量平安鑒定市政工程項目平安生產措施備案審查報審材料清單序號類別資料名稱數量查收數量1建設單位提交資料建設單位工程管理人員名冊2施工合同中約定的平安防護、文明施工措施費用支付支配，平安作業環境、平安措施所需費用概算，已撥付該費用的證明材料3經施工單位簽收確認的向施工單位供應施工現場及毗鄰區域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料。現場臨時設施規劃方案，包括施工現場總平面布置圖、現場防火、有組織排水以及場地硬化、道路通暢等措施。4監理單位提交資料監理單位資質證書原件及復印件5監理單位項目監理部名冊及項目專業監理人員相應資格證書原件及復印件6工程項目平安生產監理方案7施工單位提交資料施工單位項目部名冊8平安生產許可證及資質證書原件及復印件9企業負責人、項目負責人、專職平安管理人員資格證書及平安生產考核合格證書原件及復印件10特種工證件原件及復印件11平安生產保證體系文件及項目平安保證手冊12平安生產責任制及各級平安生產責任狀13施工組織設計及現場總平面布置圖14施工單位依據建設單位供應的擬建工程現場及四周環境狀況，對可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線實行的專項防護措施；15平安生產專項資金運用支配及保證措施16工程項目生產平安事故應急救援預案17工傷保險憑證及建筑工程意外損害保險憑證18樁基礎施工及土方開挖工程專項平安施工方案19爆破工程專項平安施工方案20施工用電專項方案21深基坑及高邊坡專項平安施工方案（附審批表）及專家進行論證、審查看法市政工程項目平安生產措施備案審查報審材料清單（續）序號類別資料名稱數量查收數量22施工單位提交資料地下暗挖工程專項施工方案（附審批表）及專家進行論證、審查看法23高大模板工程專項施工方案（附審批表）及專家進行論證、審查看法24冬季、雨季及暑期等季節性施工措施25現場狀況施工現場臨時設施和“三通一平”（照片）26施工用電安裝、驗收（照片、記錄）27現場“六牌一圖”（照片）及重大緊急源公示牌28現場平安防護用品（具）準備狀況（照片、清單）其它資料審核欄施工單位自查看法：施工單位（章）平安科負責人年月日監理單位審核看法：監理單位（章）總監理工程師年月日建設單位看法：建設單位（章）年月日平安站審核看法：申報資料經審查基本齊全。審核人：年月日