指導(dǎo)思想牙髓治療的成功不僅依賴(lài)于根管治療的質(zhì)量，還依賴(lài)于對(duì)受累牙及時(shí)的冠部修復(fù)。對(duì)于缺損嚴(yán)重且伴有牙髓疾病的牙齒的成功治療不僅要依靠良好的牙髓治療，還要依靠于在牙髓治療完成后進(jìn)行良好的修復(fù)。第一頁(yè)，共26頁(yè)。修復(fù)的目的維持根管充填材料冠部和根尖的封閉性保護(hù)和保存剩余牙體組織為最終修復(fù)體提供能起到支持和固位作用的預(yù)備體(foundation)恢復(fù)功能和美觀第二頁(yè)，共26頁(yè)。修復(fù)的原則盡量保存牙體組織(preserveremainingtoothstructure)及時(shí)(assoonaspossible)確保良好的冠部封閉(maintaincoronalseal)恢復(fù)牙齒功能和美觀(restorefunctionandesthetics)第三頁(yè)，共26頁(yè)。修復(fù)方法直接充填修復(fù)冠修復(fù)部分冠高嵌體、貼面全冠金屬、烤瓷、全瓷根面帽樁核冠或樁冠樁核、冠第四頁(yè)，共26頁(yè)。修復(fù)方式選擇前牙（anteriortooth）直接充填修復(fù)貼面全冠樁核冠后牙（posteriortooth）直接充填修復(fù)高嵌體、3/4冠全冠樁核冠第五頁(yè)，共26頁(yè)。三個(gè)重要概念微滲漏(microleakage)肩領(lǐng)作用(theferruleeffect)生物學(xué)寬度(biologicalwidth)第六頁(yè)，共26頁(yè)。微滲漏定義:液體和細(xì)菌從修復(fù)體和牙體組織間的微小間隙(10-6m)通過(guò)“修復(fù)牙科學(xué)中最明顯的危害”和“影響牙髓最大的危險(xiǎn)因子”影響:細(xì)菌滲漏著色繼發(fā)齲牙髓刺激/感染

第七頁(yè)，共26頁(yè)。第八頁(yè)，共26頁(yè)。材料的選擇銀汞合金(silveramalgamalloys)復(fù)合樹(shù)脂(resincomposite)玻璃離子或樹(shù)脂改性玻璃離子(glass-ionomerORresin-modifiedglass-ionomer)第九頁(yè)，共26頁(yè)。銀汞合金爭(zhēng)論高銅和低銅銀汞合金高于6%，低于30%含鋅和不含鋅銀汞合金含鋅遇濕產(chǎn)生延緩膨脹，4%汞合金比總體評(píng)價(jià)生物相容性根據(jù)目前研究資料，銀汞合金仍系一種安全而有成效的修復(fù)材料，傳媒的報(bào)道并不總是建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上，不足為憑。這是影響合金強(qiáng)度的一項(xiàng)非常重要的關(guān)鍵性因素，近代牙體系修復(fù)學(xué)強(qiáng)調(diào)充填完成后，修復(fù)體中含汞量應(yīng)與調(diào)制時(shí)的汞合金比基本相同。如無(wú)特別說(shuō)明，一般可以1：1為準(zhǔn)。53%以?xún)?nèi)抗壓強(qiáng)度280Mpa58%抗壓強(qiáng)度125Mpa到目前為止沒(méi)有一種直接充填材料象銀汞合金所具有廣泛的適應(yīng)癥、易于操作和具有優(yōu)良的物理性能。材料選擇的標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)取決于臨床諸如窩洞大小，所在部位以及患者意愿等因素，而不在于生物相容性的爭(zhēng)論?！猈HO共識(shí)聲明(1997)第十頁(yè)，共26頁(yè)。復(fù)合樹(shù)脂分類(lèi)用途前牙用

后牙用

通用型填料的大小(size)細(xì)顆粒型(fine-particleresincomposite)微填料型(microfilledresincomposite)混合型(hybridresincomposite)微混合型(microhybridresincomposite)兩種新型復(fù)合樹(shù)脂可填壓復(fù)合樹(shù)脂(packablecomposites)流體復(fù)合樹(shù)脂(flowablecomposites)組成樹(shù)脂基質(zhì)BIS-GMAUDMATEGDMA

無(wú)機(jī)填料石英、氣相二氧化硅玻璃粉陶瓷粉引發(fā)體系聚合收縮2-4%

臨床意義：界面收縮應(yīng)力可高達(dá)13Mpa，容易使復(fù)合樹(shù)脂與牙體組織脫粘，產(chǎn)生微滲漏。C-factor：bondedsurfaces/unbondedsurfaces

1/3

Incrementalfillingtechnique粘結(jié)(bonding)臨床操作：酸蝕(etching)→涂底劑(primer)→涂粘結(jié)劑(adhesives)第十一頁(yè)，共26頁(yè)。第十二頁(yè)，共26頁(yè)。粘結(jié)劑代數(shù)(generations)4th

酸蝕劑、底涂劑、粘結(jié)劑5th

酸蝕劑、底涂劑-粘結(jié)劑(singlebottle)6th

酸蝕劑-底涂劑、粘結(jié)劑(self-etching)7th

酸蝕劑-底涂劑-粘結(jié)劑(all-in-one)影響粘結(jié)的因素臨床操作流程粘結(jié)表面的清潔度具有阻聚作用的化學(xué)物質(zhì)丁香油次氯酸鈉、雙氧水氯仿、三氟溴氯乙烷(halothane)

復(fù)合樹(shù)脂第十三頁(yè)，共26頁(yè)。復(fù)合樹(shù)脂粘結(jié)強(qiáng)度和疲勞Initialresinbondstrengthstoenamelandsuperficialdentinecanbe15-35MPaDeepdentinebondstrengthsgenerallylowerCombinedmechanicalandthermalcyclingcanrapidlydecreasebondstrength第十四頁(yè)，共26頁(yè)。無(wú)痛牙醫(yī)騙子第十五頁(yè)，共26頁(yè)。冠修復(fù)部分冠高嵌體、貼面全冠、根面帽金屬、烤瓷、全瓷樁核冠或樁冠樁核、冠第十六頁(yè)，共26頁(yè)。樁核冠

post-and-corecrown概念：利用固位樁插入根管內(nèi)以獲得固位的一種全冠修復(fù)體，是大面積牙體缺損的一種常用修復(fù)方法。第十七頁(yè)，共26頁(yè)。組成核(core)：固定于樁之上或與樁一體，與剩余牙體組織一起形成最終的全冠預(yù)備體，為最終的全冠提供固位。金屬、銀汞合金、玻璃離子、復(fù)合樹(shù)脂。冠(crown)：位于核與剩余牙體組織形成的預(yù)備體之上，恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能。樁(post)：是插入根管內(nèi)的部分，利用摩擦力和粘結(jié)力與根管內(nèi)壁之間獲得固位，進(jìn)而為核和最終的全冠提供固位，是整個(gè)樁核冠固位的基礎(chǔ)。第十八頁(yè)，共26頁(yè)。樁核冠的設(shè)計(jì)剩余牙體硬組織的設(shè)計(jì)盡量保存剩余牙體組織牙本質(zhì)肩領(lǐng)(ferruleeffect)生物學(xué)寬度(biologicalwidth)要求最終全冠修復(fù)體的邊緣要包過(guò)剩余牙體組織斷面的。影響樁核冠修復(fù)遠(yuǎn)期效果的因素中，剩余健康牙體組織的量和牙本質(zhì)肩領(lǐng)的意義遠(yuǎn)大于樁、核或全冠材料的選擇。Ferruleeffect就是包繞牙體預(yù)備體齦緣冠方剩余牙體組織的金屬環(huán)，其作用就是通過(guò)包繞剩余牙體組織提高牙齒的抗力。Ferruleeffect:Theferruleeffectisa360°metalcollarofthecrownsurroundingtheparallelwallsofthedentinextendingcoronaltotheshoulderofthepreparation.Theresultisanelevationinresistanceformofcrownfromtheextensionofthedentinalstructure.(SorensenandEngelman1990)生物學(xué)寬度是與修復(fù)學(xué)關(guān)系非常密切的一重要牙周學(xué)概念。是指牙周組織的齦溝底至牙槽嵴頂之間至少保留2mm的距離。包含0.97mm左右的結(jié)合上皮和1.07mm左右的牙周纖維結(jié)締組織臨床意義：2mm的生物學(xué)寬度是保證牙周組織健康的基本條件。修復(fù)體的齦邊緣的位置一定不要過(guò)于向齦方伸展而造成結(jié)合上皮損傷，破壞2mm的生物學(xué)寬度。在修復(fù)前的牙周治療，如冠延長(zhǎng)術(shù)、齦修整術(shù)等中，生物學(xué)寬度是決定其適應(yīng)癥選擇、手術(shù)方案設(shè)計(jì)的重要因素。破壞了2mm的生物學(xué)寬度，即修復(fù)體齦邊緣與牙槽嵴頂之間的距離小于2mm，就會(huì)導(dǎo)致牙齦的退縮或牙周袋的形成。為了達(dá)到牙本質(zhì)肩領(lǐng)和生物學(xué)寬度的要求，牙槽嵴頂以上要保留至少4mm的牙體組織。包括2mm的生物學(xué)寬度，的牙本質(zhì)肩領(lǐng)和0.5mm的全冠邊緣至齦溝底之間的距離。第十九頁(yè)，共26頁(yè)。樁核冠的設(shè)計(jì)樁的設(shè)計(jì)何時(shí)使用樁？樁的長(zhǎng)度樁的直徑樁的形態(tài)樁的材料Bothlaboratoryandclinicaldatafailtoprovidedefinitivesupportfortheconceptthatpostsstrengthenendodonticallytreatedteeth.Therefore,thepurposeofapostistoprovideretentionforacore.Researchersareingeneralagreementthatpostsdoesnotreinforceendodontica-llytreatedteethandactuallyweakentheroot.TheprimarypurposeofapostistoretainacorethatisusedtoretainthedefinitiverestorationPostsshouldbeusedonlywhenthereisaneedtoretainthecore,notwiththeintentionofreinforcinganendodonticallytreatedtooth.并非所有的大面積牙體缺損都需要在根管內(nèi)使用樁。樁的重要作用是為核提供固位，只有當(dāng)剩余牙體組織不足為核提供固位時(shí)才有必要在根管內(nèi)插入樁。1）樁的長(zhǎng)度至少應(yīng)與冠長(zhǎng)相等2）樁的長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)到根長(zhǎng)的2/3-3/43）在牙槽骨內(nèi)的樁的長(zhǎng)度應(yīng)大于牙槽骨內(nèi)根長(zhǎng)的1/24）樁的末段與根尖孔之間應(yīng)保留3-5mm的根尖封閉區(qū)樁周?chē)母鼙谝笾辽儆?mm的厚度，理想樁的直徑為根徑的1/3最終全冠的美學(xué)要求；樁對(duì)牙根抗力的影響。光滑柱形、槽柱形、錐形、螺紋形等第二十頁(yè)，共26頁(yè)。樁核冠的修復(fù)步驟修復(fù)時(shí)機(jī)的確定根管治療完善，沒(méi)有任何自發(fā)痛、叩痛等臨床癥狀。牙體預(yù)備牙本質(zhì)肩領(lǐng)、根充材料