指導思想牙髓治療的成功不僅依賴于根管治療的質量，還依賴于對受累牙及時的冠部修復。對于缺損嚴重且伴有牙髓疾病的牙齒的成功治療不僅要依靠良好的牙髓治療，還要依靠于在牙髓治療完成后進行良好的修復。第一頁，共26頁。修復的目的維持根管充填材料冠部和根尖的封閉性保護和保存剩余牙體組織為最終修復體提供能起到支持和固位作用的預備體(foundation)恢復功能和美觀第二頁，共26頁。修復的原則盡量保存牙體組織(preserveremainingtoothstructure)及時(assoonaspossible)確保良好的冠部封閉(maintaincoronalseal)恢復牙齒功能和美觀(restorefunctionandesthetics)第三頁，共26頁。修復方法直接充填修復冠修復部分冠高嵌體、貼面全冠金屬、烤瓷、全瓷根面帽樁核冠或樁冠樁核、冠第四頁，共26頁。修復方式選擇前牙（anteriortooth）直接充填修復貼面全冠樁核冠后牙（posteriortooth）直接充填修復高嵌體、3/4冠全冠樁核冠第五頁，共26頁。三個重要概念微滲漏(microleakage)肩領作用(theferruleeffect)生物學寬度(biologicalwidth)第六頁，共26頁。微滲漏定義:液體和細菌從修復體和牙體組織間的微小間隙(10-6m)通過“修復牙科學中最明顯的危害”和“影響牙髓最大的危險因子”影響:細菌滲漏著色繼發齲牙髓刺激/感染

第七頁，共26頁。第八頁，共26頁。材料的選擇銀汞合金(silveramalgamalloys)復合樹脂(resincomposite)玻璃離子或樹脂改性玻璃離子(glass-ionomerORresin-modifiedglass-ionomer)第九頁，共26頁。銀汞合金爭論高銅和低銅銀汞合金高于6%，低于30%含鋅和不含鋅銀汞合金含鋅遇濕產生延緩膨脹，4%汞合金比總體評價生物相容性根據目前研究資料，銀汞合金仍系一種安全而有成效的修復材料，傳媒的報道并不總是建立在科學的基礎上，不足為憑。這是影響合金強度的一項非常重要的關鍵性因素，近代牙體系修復學強調充填完成后，修復體中含汞量應與調制時的汞合金比基本相同。如無特別說明，一般可以1：1為準。53%以內抗壓強度280Mpa58%抗壓強度125Mpa到目前為止沒有一種直接充填材料象銀汞合金所具有廣泛的適應癥、易于操作和具有優良的物理性能。材料選擇的標準均應取決于臨床諸如窩洞大小，所在部位以及患者意愿等因素，而不在于生物相容性的爭論?！猈HO共識聲明(1997)第十頁，共26頁。復合樹脂分類用途前牙用

后牙用

通用型填料的大小(size)細顆粒型(fine-particleresincomposite)微填料型(microfilledresincomposite)混合型(hybridresincomposite)微混合型(microhybridresincomposite)兩種新型復合樹脂可填壓復合樹脂(packablecomposites)流體復合樹脂(flowablecomposites)組成樹脂基質BIS-GMAUDMATEGDMA

無機填料石英、氣相二氧化硅玻璃粉陶瓷粉引發體系聚合收縮2-4%

臨床意義：界面收縮應力可高達13Mpa，容易使復合樹脂與牙體組織脫粘，產生微滲漏。C-factor：bondedsurfaces/unbondedsurfaces

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Incrementalfillingtechnique粘結(bonding)臨床操作：酸蝕(etching)→涂底劑(primer)→涂粘結劑(adhesives)第十一頁，共26頁。第十二頁，共26頁。粘結劑代數(generations)4th

酸蝕劑、底涂劑、粘結劑5th

酸蝕劑、底涂劑-粘結劑(singlebottle)6th

酸蝕劑-底涂劑、粘結劑(self-etching)7th

酸蝕劑-底涂劑-粘結劑(all-in-one)影響粘結的因素臨床操作流程粘結表面的清潔度具有阻聚作用的化學物質丁香油次氯酸鈉、雙氧水氯仿、三氟溴氯乙烷(halothane)

復合樹脂第十三頁，共26頁。復合樹脂粘結強度和疲勞Initialresinbondstrengthstoenamelandsuperficialdentinecanbe15-35MPaDeepdentinebondstrengthsgenerallylowerCombinedmechanicalandthermalcyclingcanrapidlydecreasebondstrength第十四頁，共26頁。無痛牙醫騙子第十五頁，共26頁。冠修復部分冠高嵌體、貼面全冠、根面帽金屬、烤瓷、全瓷樁核冠或樁冠樁核、冠第十六頁，共26頁。樁核冠

post-and-corecrown概念：利用固位樁插入根管內以獲得固位的一種全冠修復體，是大面積牙體缺損的一種常用修復方法。第十七頁，共26頁。組成核(core)：固定于樁之上或與樁一體，與剩余牙體組織一起形成最終的全冠預備體，為最終的全冠提供固位。金屬、銀汞合金、玻璃離子、復合樹脂。冠(crown)：位于核與剩余牙體組織形成的預備體之上，恢復牙齒的形態和功能。樁(post)：是插入根管內的部分，利用摩擦力和粘結力與根管內壁之間獲得固位，進而為核和最終的全冠提供固位，是整個樁核冠固位的基礎。第十八頁，共26頁。樁核冠的設計剩余牙體硬組織的設計盡量保存剩余牙體組織牙本質肩領(ferruleeffect)生物學寬度(biologicalwidth)要求最終全冠修復體的邊緣要包過剩余牙體組織斷面的。影響樁核冠修復遠期效果的因素中，剩余健康牙體組織的量和牙本質肩領的意義遠大于樁、核或全冠材料的選擇。Ferruleeffect就是包繞牙體預備體齦緣冠方剩余牙體組織的金屬環，其作用就是通過包繞剩余牙體組織提高牙齒的抗力。Ferruleeffect:Theferruleeffectisa360°metalcollarofthecrownsurroundingtheparallelwallsofthedentinextendingcoronaltotheshoulderofthepreparation.Theresultisanelevationinresistanceformofcrownfromtheextensionofthedentinalstructure.(SorensenandEngelman1990)生物學寬度是與修復學關系非常密切的一重要牙周學概念。是指牙周組織的齦溝底至牙槽嵴頂之間至少保留2mm的距離。包含0.97mm左右的結合上皮和1.07mm左右的牙周纖維結締組織臨床意義：2mm的生物學寬度是保證牙周組織健康的基本條件。修復體的齦邊緣的位置一定不要過于向齦方伸展而造成結合上皮損傷，破壞2mm的生物學寬度。在修復前的牙周治療，如冠延長術、齦修整術等中，生物學寬度是決定其適應癥選擇、手術方案設計的重要因素。破壞了2mm的生物學寬度，即修復體齦邊緣與牙槽嵴頂之間的距離小于2mm，就會導致牙齦的退縮或牙周袋的形成。為了達到牙本質肩領和生物學寬度的要求，牙槽嵴頂以上要保留至少4mm的牙體組織。包括2mm的生物學寬度，的牙本質肩領和0.5mm的全冠邊緣至齦溝底之間的距離。第十九頁，共26頁。樁核冠的設計樁的設計何時使用樁？樁的長度樁的直徑樁的形態樁的材料Bothlaboratoryandclinicaldatafailtoprovidedefinitivesupportfortheconceptthatpostsstrengthenendodonticallytreatedteeth.Therefore,thepurposeofapostistoprovideretentionforacore.Researchersareingeneralagreementthatpostsdoesnotreinforceendodontica-llytreatedteethandactuallyweakentheroot.TheprimarypurposeofapostistoretainacorethatisusedtoretainthedefinitiverestorationPostsshouldbeusedonlywhenthereisaneedtoretainthecore,notwiththeintentionofreinforcinganendodonticallytreatedtooth.并非所有的大面積牙體缺損都需要在根管內使用樁。樁的重要作用是為核提供固位，只有當剩余牙體組織不足為核提供固位時才有必要在根管內插入樁。1）樁的長度至少應與冠長相等2）樁的長度應達到根長的2/3-3/43）在牙槽骨內的樁的長度應大于牙槽骨內根長的1/24）樁的末段與根尖孔之間應保留3-5mm的根尖封閉區樁周圍的根管壁要求至少有1mm的厚度，理想樁的直徑為根徑的1/3最終全冠的美學要求；樁對牙根抗力的影響。光滑柱形、槽柱形、錐形、螺紋形等第二十頁，共26頁。樁核冠的修復步驟修復時機的確定根管治療完善，沒有任何自發痛、叩痛等臨床癥狀。牙體預備牙本質肩領、根充材料