1第一頁，共49頁。2學(xué)習(xí)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的必要性我國最常見的急性農(nóng)藥中毒；救治成功率差異大，死亡率高。第二頁，共49頁。3主要內(nèi)容重點(diǎn)掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)及治療熟悉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病因和發(fā)病機(jī)制了解有機(jī)磷農(nóng)藥的特性分類及中毒預(yù)防措施第三頁，共49頁。4有機(jī)磷農(nóng)藥的特性大都呈油狀或結(jié)晶狀；色澤由淡黃至棕色；稍有揮發(fā)性，且有蒜臭味；難溶于水，不易溶于有機(jī)溶劑，堿性條件下易分解失效；常用劑型有乳劑、油劑和粉劑等。第四頁，共49頁。5有機(jī)磷農(nóng)藥的分類劇毒類LD50<10mg/kg,如對(duì)硫磷（1605）；高毒類LD5010～100mg/kg,如敵敵畏；中度毒類LD50100～1000mg/kg,如樂果、敵百蟲；低毒類LD501000～5000mg/kg,如馬拉硫磷、辛硫磷。以上分類對(duì)搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒具有重要的參考價(jià)值第五頁，共49頁。6有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常見原因生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒第六頁，共49頁。7有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收和代謝吸收經(jīng)皮膚和粘膜、胃腸道、呼吸道；代謝主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，一些農(nóng)藥轉(zhuǎn)化后毒性反而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷；排泄較快，吸收后6—12小時(shí)血中達(dá)高峰，24小時(shí)通過腎由尿排泄，48小時(shí)排出體外。第七頁，共49頁。8有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收和代謝有機(jī)磷農(nóng)藥皮膚粘膜胃腸道

呼吸道血液→

與血、組織器官生物大分子結(jié)合氧化、還原、水解↗氧化產(chǎn)物（毒性增強(qiáng)）→血液

→循環(huán)或滲透→各靶組織→中毒酶→乙酰膽堿蓄積→中毒癥狀→殘留血中、胃粘膜、脂肪組織→再釋放→血液↘

水解產(chǎn)物排出第八頁，共49頁。9發(fā)病機(jī)制第九頁，共49頁。10發(fā)病機(jī)制膽堿酯酶（ChE）有機(jī)磷農(nóng)藥磷酰化膽堿酯酶（中毒酶）1.毒蕈堿樣癥狀2.煙堿樣癥狀3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4.嚴(yán)重者昏迷、呼吸衰竭死亡乙酰膽堿（Ach）蓄積第十頁，共49頁。11臨床表現(xiàn)膽堿能危象遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病反跳中間性綜合征局部損害第十一頁，共49頁。12各種生理、病理或藥物因素，如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等原因，導(dǎo)致乙酰膽堿蓄積過多，持續(xù)作用于乙酰膽堿受體，而引起的一系列臨床表現(xiàn)。一、膽堿能危象(acutecholinergiccrisis,ACC)臨床表現(xiàn)第十二頁，共49頁。13膽堿能神經(jīng)概略圖M受體：毒蕈堿型受體；N1受體：神經(jīng)元型煙堿受體，N2：肌肉型煙堿受體。第十三頁，共49頁。14臨床表現(xiàn)膽堿能危象(acutecholinergiccrisis,ACC)毒蕈堿樣癥狀(M樣)癥狀煙堿樣(N樣)癥狀中樞神經(jīng)癥狀第十四頁，共49頁。15臨床表現(xiàn)平滑肌痙攣腺體分泌增加a.瞳孔縮小--針尖樣b.惡心嘔吐、腹痛c.支氣管痙攣、氣促a.流淚、流涕b.流涎、腹瀉c.氣管分泌物增加、肺水腫心臟抑制:心跳減慢⒈M樣癥狀第十五頁，共49頁。16臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌接頭交感神經(jīng)興奮血壓升高心跳加快心律失常肌纖維顫動(dòng)全身肌肉強(qiáng)直性痙攣呼吸肌麻痹2.N樣癥狀第十六頁，共49頁。17臨床表現(xiàn)⒊中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。第十七頁，共49頁。18二、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病(organophosphateinduceddelayedpolyneuropathy,OPIDP）臨床表現(xiàn)定義：急性中毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)。癥狀：主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。第十八頁，共49頁。19臨床表現(xiàn)

三、反跳

急性有機(jī)磷中毒（AOPP）患者經(jīng)積極搶救治療，癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，病情突然惡化重新出現(xiàn)AOPP的膽堿能危象，這種現(xiàn)象稱為“反跳”，多在中毒后2-9日。第十九頁，共49頁。20臨床表現(xiàn)反跳原因是：目前不很清楚。①毒物：氧化樂果、對(duì)硫磷等;②毒物清除不徹底致殘毒吸收，進(jìn)食過早;③毒物肝腸循環(huán)，毒性增強(qiáng)毒物再次吸收，毒物儲(chǔ)存庫再釋放

第二十頁，共49頁。21反跳原因:④治療不當(dāng)，解毒藥減量過快，復(fù)能劑用量不足。⑤機(jī)體本身和應(yīng)激功能下降。⑥短期內(nèi)輸入大量葡萄糖液稀釋了血中有活性的膽堿酯酶及阿托品濃度以及農(nóng)藥在體內(nèi)氧化后毒性加劇等有關(guān)。臨床表現(xiàn)第二十一頁，共49頁。22四、中間性綜合（intermediatesyndrome,IMS）

臨床表現(xiàn)定義：少數(shù)病例在急性癥狀緩解后與遲發(fā)性病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡的現(xiàn)象發(fā)病機(jī)制：膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。第二十二頁，共49頁。23臨床表現(xiàn)IMS癥狀：以突然發(fā)生多組肌肉無力和麻痹為主的征象。先兆期前驅(qū)癥狀發(fā)病期第二十三頁，共49頁。24臨床表現(xiàn)五、局部損害

皮膚接觸：過敏性皮炎、水泡和剝脫性皮炎。滴入眼部：結(jié)膜充血和瞳孔縮小。第二十四頁，共49頁。25實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力的測(cè)定：特異性指標(biāo)，對(duì)中毒程度輕重，療效判斷和預(yù)后估計(jì)均極為重要。以正常人膽堿酯酶活力100%輕度中毒：膽堿酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：膽堿酯酶活力值在50%--30%，重度中毒：膽堿酯酶活力值在30%以下。第二十五頁，共49頁。26實(shí)驗(yàn)室檢查尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測(cè)定：

對(duì)硫磷:尿中出現(xiàn)對(duì)硝基酚

敵百蟲:尿中出現(xiàn)三氯乙醇特殊的毒物檢測(cè)：氣象色譜儀第二十六頁，共49頁。27診斷接觸史（病史）

典型的中毒癥狀及體征

實(shí)驗(yàn)室檢查

第二十七頁，共49頁。28診斷急性中毒分級(jí)：輕度中毒以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力70%--50%。中度中毒

M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力50%--30%。重度中毒除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30%以下。第二十八頁，共49頁。29鑒別診斷鑒別診斷應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，必須與擬除蟲菊酯類中毒相鑒別，前者的口腔和胃無特出臭味，膽堿酯酶活力正常，后者以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。第二十九頁，共49頁。30治

療一般處理特效解毒藥的應(yīng)用對(duì)癥治療第三十頁，共49頁。31一般處理

迅速清除尚未吸收的毒物立即離開現(xiàn)場(chǎng),脫去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲催吐洗胃治療第三十一頁，共49頁。32治療特效解毒藥的應(yīng)用

1.膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用

2.抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用應(yīng)用原則應(yīng)是：

早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。第三十二頁，共49頁。33膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用常用碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)解除煙堿樣作用較明顯對(duì)已經(jīng)老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用肟類化合物：第三十三頁，共49頁。34膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用表1氯磷定治療有機(jī)磷殺蟲藥中毒的用量程度首量重復(fù)量間隔時(shí)間及重復(fù)次數(shù)輕度中度重度0.25～0.5g0.5～0.75g1.5～2g需要時(shí)2h后重復(fù)一次2h0.5g重復(fù)2次后4h1g,用2d0.5-1h1g重復(fù)2次后4h1g,用3d第三十四頁，共49頁。35阿托品作用機(jī)理

與積聚ACh競(jìng)爭(zhēng)M受體使中毒癥狀消失，是治“標(biāo)”藥。對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用。阿托品應(yīng)用原則

用量個(gè)體化，早期、足量、迅速達(dá)到阿托品化。

抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用第三十五頁，共49頁。36抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用阿托品化的指征：瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕性羅音消失及心率加快。新近阿托品化標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥，肺濕性羅音消失,心率90－100次/分，越早達(dá)阿托品化越好，最好在2小時(shí)之內(nèi)。

阿托品中毒：如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。應(yīng)停用阿托品。第三十六頁，共49頁。37抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用表2阿托品治療有機(jī)磷殺蟲藥中毒的用量用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒開始阿托品化后1～2mg皮下注射，每1～2h1次。0.5mg皮下注射，每4~6h1次。立即2～4mg靜脈注射；1～2mg，每半小時(shí)一次。0.5～1mg皮下注射，每4~6h1次。立即3～10mg靜脈注射；2～5mg每10～30分鐘一次。0.5～1mg皮下注射，每2~6h1次。第三十七頁，共49頁。38抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用阿托品應(yīng)用的問題既要防止阿托品過量，又不可忽視阿托品不足的后果。阿托品不足：急性膽堿能危相期，阿托品劑量不足，延遲達(dá)阿托品化的時(shí)間，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢復(fù)期減量過快，或停用過早，又可促使反跳的發(fā)生。兒童對(duì)阿托品敏感，12mg可以致死，應(yīng)防止阿托品中毒。第三十八頁，共49頁。39新型抗膽堿藥物長(zhǎng)托寧-鹽酸戊乙奎醚注射液作用機(jī)理：阻斷M受體和N受體適應(yīng)癥：急救治療和中毒后期膽堿酯酶老化后維持阿托品化有機(jī)磷中毒首次用量長(zhǎng)托寧氯磷定輕度中毒1～2mg必要時(shí)500～750mg中度中毒2～4mg同時(shí)750～1500mg重度中毒4～6mg同時(shí)1500～2500mg第三十九頁，共49頁。40對(duì)癥治療對(duì)癥治療有機(jī)磷殺蟲藥中毒主要死因是肺水腫、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停。因此對(duì)癥治療以維

持心肺功能為重點(diǎn)，

保證呼吸道通暢。第四十頁，共49頁。41對(duì)癥治療

呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）最主要的死亡原因,故對(duì)呼吸衰竭的救治是提高搶救成功率的關(guān)鍵。AOPP引起呼吸衰竭最常見的是1.肺水腫2.呼吸肌麻痹3.中樞性呼吸衰竭第四十一頁，共49頁。42對(duì)癥治療1.呼吸衰竭：吸氧、吸痰、氣管插管、人工呼吸；2.肺水腫：阿托品、糖皮質(zhì)激素、速尿；3.休克：升壓藥；4.腦水腫：脫水劑和糖皮質(zhì)激素；5.及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥；6.維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；7.保肝、抗生素等治療；8.危重者可用輸血療法、血液透析、血濾。第四十二頁，共49頁。43預(yù)防生產(chǎn)和使用中做好個(gè)人防護(hù)；普及防治中毒知識(shí)，做好農(nóng)藥的管理；加大宣傳力度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，嚴(yán)防中毒事件的發(fā)生；小兒中毒多因誤食，中毒癥狀不典型，耐受力差，應(yīng)多加注意。

第四十三頁，共49頁。44病例分析女性，35歲，昏迷1小時(shí)患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有蒜臭味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊。查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗(yàn)：血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L第四十四頁，共49頁。451.此病的診斷為A.安定藥物中毒B.擬除蟲菊酯類中毒C.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒D.腦血管疾病E.中暑（正確）第四十五頁，共49頁。462.此病的診斷依據(jù)是A.自服藥水史B.嘔吐物有蒜臭味C.臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清D.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖