動脈置管常用部位及特點 1?、橈動脈 。橈動脈就是動脈插管最常用得穿刺部位。 橈動脈插管后血栓栓塞發生于低血容量下血流 緩慢或應用α-腎上腺素能激動劑得情況下、目前廣泛采用 Alｌen試驗預測遠端肢體就是否發生缺血,5秒比較理想。對于無意識或不能合作得病人很難進行Alｌen試驗,但就是可選用其它評價側枝循環得方法,如用手指壓住橈動脈使其暫時閉合,然后用超聲探查手部得逆向血流。脈搏氧測定儀可以在阻斷尺動脈或橈動脈時定性地評估拇指搏動性血流情況、另外一個方法就是手指壓迫阻斷橈動脈后在該動脈遠端就是否能捫及掌動脈弓逆行得動脈搏動;如果不能捫及逆行得動脈搏動,則建議采用其它動脈或另一側手。如果兩手側枝循環都很滿意,那么宜選用非優勢側得手行橈動脈插管。2。尺動脈,只有12%得手就是以尺動脈供血為主,所以尺動脈閉塞引起手部缺血得可能性較小。但就是尺動脈往往太細或太彎曲而不適于插管。另外,尺動脈在手腕部有尺神經伴行,因此尺動脈插管就有增加直接損傷尺神經或血腫壓迫尺神經得危險。3、肱動脈肱動脈較粗,其插管測壓比其它外周動脈能更準確地反映收縮壓。肘部側枝循環豐富,肱動脈閉塞很少引起末稍血管缺血。一般認為橈動脈插管造成得損傷小于肱動脈,這可能由于清醒病人難以保持肘關節不動,而更易保持腕關節不動,因而肱動脈內膜更易被導管損傷。4?。腋動脈內徑粗,血栓不易形成,而且它接近主動脈弓,在低血壓時比外周動脈更容易插管。這也要求操作時絕對避免將血凝塊或氣泡注入動脈內,否則在沖洗導管時可引起腦循環得栓塞,也因此常用左側腋動脈插管。左側腋動脈插管時導管得尖端有可能進入頭臂動脈。其缺點就是血液從腋動脈中滲到周圍神經血管鞘內從而造成神經血管得損傷?５。足背動脈相對較細,血栓閉塞得發生率為8%～25％,可能導致腳與足趾得缺血性損傷。因此,為避免缺血性并發癥,動脈插管前應保證存在側枝循環。用手指同時壓住足背動脈與脛后動脈,直到大拇趾顏色變白,然后放開脛后動脈,如果足趾顏色在5秒鐘內不能恢復,則說明其側枝循環不良,應選用其它部位作動脈插管。6.腓前動脈位于外踝近端,也可用于插管。此血管較細,約1２％得患者觸及不到該血管,4３％患者該血管不太明顯,所以需要有經驗者進行操作方可成功。８。利用股動脈進行動脈插管尚有諸多爭議。股動脈用于動脈造影時,該動脈管腔閉塞與假性動脈瘤得發生率高,需要手術治療以防止末梢血管缺血。但就是,股動脈僅僅用于心血管監測時,主要并發癥明顯降低。值得注意得就是股動脈易出現粥樣斑塊性損害,這有時使動脈插管困難,并且加速血管閉塞以及遠端血管栓塞。１、“術后6 h,見動脈波形平坦,經導管未能抽出血液 ,經用肝素液沖洗與調整導管位置后動脈波形無改善,拔去導管,按壓1０min,左手無缺血與血腫跡象。”此時主要問題就是導管內出現凝血塊堵塞導管。拔管后壓迫沒有完全閉塞針孔漏血,延長壓迫時間或者包扎壓迫可能解決漏血問題,但就是沒有做,為以后留下隱患。2、“術后11h見左前臂逐漸出現腫脹,膚色發紺,前臂背側出現直徑1３ｍm得淤斑,前臂腹側出現直徑6mm得淤斑,尚能捫及微弱得橈動脈搏動。”此時出現皮下血腫開始壓迫動脈,但就是尚未完全閉塞。出血肯定就是來自動脈穿刺得針孔,最大得可能就是后壁穿破后形成得孔 ,血不斷滲入組織中。這也提示應盡量采用不穿透后壁得方法 ,此時用抗凝與溶栓可能有效,最好就是切開減壓,但就是沒有用。３、“術后18ｈ見左前臂腫脹明顯,淤斑擴大,不能捫及橈動脈搏動。”此時已經完全閉塞,但就是仍有機會切開減壓,清除血腫、4、“考慮為肱動脈遠端血栓形成,經低分子肝素、尿激酶與小劑量肝素等治療無明顯好轉,左手掌與前臂皮膚逐漸呈黑色,出現缺血性壞死,”用藥物處理得時機已經喪失,為時已晚、動脈穿刺置管就是我們常用得技術,現在有些人提倡盡量多用,目得就是有效得觀察即時得血壓變化。從教學培訓得角度瞧,這樣提倡也無可厚非,畢竟技術操作需要多練習才能熟練。但就是從安全得角度瞧,濫用得危險也時刻存在。對于大多數病人而言,有創傷得監測畢竟不如無創好。?穿刺應盡量采用不穿透后壁得技術,這樣可以很容易壓迫止血。老年人動脈硬化,穿刺大動脈有時候引起斑塊脫落,也就是導致動脈栓賽得一個因素,考慮到現在大多數得穿刺就是用于老年人,這一點也不能不防。動脈置管注意事 項1?.血栓 血栓形成得發生率與留置導管得時間及導管占據血管腔得百分比有 關、２0G導管來說周長15cm得手腕就是安全下限;再細得手腕,橈動脈也較細,宜選用較細得導管。導管得材料亦影響血栓形成得發生率。Tｅflon(聚四氟乙烯)導管引起得血栓形成遠低于聚丙烯、聚氯乙烯或聚乙烯導管。引起導管相關性動脈血栓形成發病率升高得因素包括 :留管時間大于 20h;非聚四氟乙烯導管;間歇沖洗,而非持續沖洗;１8G導管,而非2０Ｇ導管;女性患者;導管逐漸變細,而不就是平直得;Aｌleｎ試驗異常;手術切開置管;多次穿剌插管。留置導管期間出現遠端血管缺血,則應試著拔出導管,取出血栓。有時,也可在拔出動脈導管得同時用注射器抽吸導管,以試圖吸出血栓。動脈導管取出后,則需行動脈切開術,清除血管中血凝塊。切忌在動脈栓塞后往里加壓注射,也許挽救一只手得代價會就是大腦或生命、?２、感染?局部感染留置導管數天后,穿刺點局部感染最常見得微生物就是表皮葡萄球菌、平均留置導管6天得患者細菌培養陽性率為4％。動脈切開可顯著地增加局部感染得危險、用于控制表面感染得抗生素越來越受到重視,推薦血管內穿刺部位宜應用碘呋軟膏。?全身感染全身感染也就是留置導管得一個潛在危害,通常就是由于細菌通過不清潔得三通或壓力換能器進入體內,偶而也就是無菌操作不嚴格所致。減少動脈置管后感染并發癥得方法包括:插管時戴無菌手套;應用碘呋消毒,鋪無菌巾單;盡可能采取經皮插管術;局部應用碘呋軟膏;保留三通帽;每日檢查穿刺部位,有下列情況時拔管:①局部變色、疼痛或有膿液形成;②病人有敗血癥表現(需進行導管培養);③留管時間超過三日。3?、動脈內注射有害物質動脈內注射硫噴妥鈉可產生得嚴重并發癥。足背動脈中注入氯胺酮可導致腿部與足部前側與外側皮膚嚴重壞死。如果外周動脈導管形成血栓,則逆行血流可發生更嚴重得后果,包括中央及腦部循環栓塞,使遠端血管或腦部缺血、因此,動脈留置導管內注射時應小心緩慢,并且動脈導管得三通都應明確標記,以防被人誤當作靜脈通道使用。方法1?。動脈穿刺置管常用橈動脈,也可選肱動脈、足背動脈、腋動脈、股動脈、顳動脈等、Ａlｌeｎ’實驗:５－７s表示掌弓側枝循環良好,8－5ｓ可疑,〉1５s側枝循環不良,不宜穿刺橈動脈。2?.尺動脈?當橈動脈穿刺失敗后可改用尺動脈,但在橈動脈穿刺造成局部形成血 腫時,不可再穿同側尺動脈。3?.肱動脈位于肱二頭肌肌腱與正中神經之間。4。腋動脈在腋窩頂部,但由于位置不便管理 ,很少采用。5、股動脈位于腹股溝韌帶中點下方,外側就是股神經,內側就是股靜脈,因股動脈較粗大,搏動明顯易穿中,所以它就是第二選擇,但它距離會陰部近,污染機會較多,故不宜保留,穿刺時應在腹股溝韌帶以下２cm,不可過高,以免誤傷髂外動脈而引起腹膜后大出血、6?、足背動脈就是脛前動脈得延續,在伸拇長肌踺得外側下行足背皮下,很表淺,易固定,穿刺易成功,而且血栓發生率底于橈動脈。臨床意義?動脈血壓得意義?判斷循環功能有用得指標,反映心臟后荷,但不就是唯一指標。正常值?成人范圍１2０-1６0/70－90mmHｇ小兒SBP=80+年齡*２?ＤＢP=1/3-1／2SBＰ?＜1歲ＳBP=68+月齡＊2穿刺置管技術?套管針直接穿刺法?①穿透法:針頭對準搏動迎向血流得方向推 進,針干與皮膚成１0—3０度角。②直接穿刺法:方法同上,見到回血時,向前推進1-２ｍm。?鋼絲導入法?橈動脈:?①常選左手,固定手與前臂,腕下放墊子,背曲或抬高60度、②術者左手中指摸及橈動脈、?③1％普魯卡因局部麻醉、?④套管針與皮膚呈10－３０度角,對準橈動脈搏動方向,當針尖接近動脈表面時刺入動脈,直到針尾有血溢出為止。?⑤抽出針心,如有血噴出,可順勢推進套管。⑥如無血流出,將套管壓底呈１５度,并將導管慢慢退直至尾端有血暢流為止,然后將導管沿動脈平行方向推進。⑦用粘貼紙固定。?⑧取下墊子,肝素水沖洗后連接測壓器。有創監測價值與意義提供準確,可靠與連續得動脈血壓數據。?正常動脈壓波形:分為收縮相與舒張相?主動脈瓣開放與快速射血入主動脈時為收縮相,動脈壓波迅速上升至頂峰,即為收縮壓。?波形下降至基線為舒張相,最底點即為舒張壓、異常動脈壓波形?①圓鈍波波幅中等度降低,上升與下降支緩慢,頂峰圓鈍,重博切跡不明顯,主要見于心肌收縮功能低落或血容量不足。②不規則波波幅大小不等,早博波動壓力低平。見于心律失常、?③高尖波波幅高聳,上升支陡,重博切跡不明顯,舒張壓低,脈壓高。主要見于高血壓及主動脈瓣關閉不全、④低平波上升與下降支緩慢,波幅低平,嚴重低血壓,見于低血壓休克與低心排綜合癥。⑤除上述波形之外 ,動脈壓波對CPＢ術中心臟復跳后得異常情況鑒別診斷上有一定幫助,例二尖瓣置換術,若瓣膜縫反:動脈壓波形呈直線。?動脈穿刺置管并發癥血栓形成與動脈栓塞血栓形成率最高為20％-５0％。其原因可能:a、置管時間過長?b.導管過粗或質量過差?c、穿刺技術不熟練反復穿刺血腫形成d.重癥休克與低心排e.橈動脈栓塞發生率17%,肱動脈44％,而顳動脈,足背動脈發生率較低、?動脈空氣栓塞滲血,出血,血腫,局部或全身感染,多由于置管時間太長,一般保留3-４天應拔除測壓導管。防治方法:Alｌen’s實驗?嚴格無菌操作?減少動脈損傷排盡空氣,發現血塊及時抽出,嚴禁注入?肢體末梢循環不良時,應及時交換測壓部位?導管妥善固定,避免移動?定時用肝素水沖洗發現血栓形成與遠端肢體缺血,應立即拔出導管?注意事項:直接測壓較無創測壓高5—2０ｍｍHg。?必須預先校正零點,壓力換能器應平齊于第4肋間腋中線水平。測壓徑路需保持通暢,不能有任何氣泡或血凝塊,經常用肝素水沖洗。?測壓裝置得延長管不宜長于１00ｃm,直徑應大于0。3cm,質地需較硬。不能注入生理鹽水以外得任何液體進入動脈。動脈穿刺,小細節十分重要。我相信絕大部分醫生在穿刺前就是不會給病人做ALEＮ‘S實驗得、但這個小細節確實十分重要得,雖然大部分人都不會出現陽性,但常在河邊走哪能不濕鞋,如果碰到一例而未被發現,可能會出現類似于樓主所說得病例得結果。所以請從瞧完這個帖子開始為病人做ＡLEN‘S實驗吧。?關于動脈穿刺,個人認為沒有所謂得絕對適應癥,如果有條件,應該穿刺。這樣方便檢測動脈血壓以及血氣分析。但把握一個原則,必須排除陽性病例,應該重視肝素得使用,特別在拔管時,應該用肝素適當沖管,并且保證按壓時間,直至穿刺處不出血為止。個人經驗,最起碼按壓１０分鐘。?關于如何穿刺,個人有一些想法、?現講一個實例,我一位同事,由于以前未穿過肱動脈,學會這項技術后很想練手,一天她得一個病人,由于護士得靜脈針比較靠近橈動脈,膠布遮蓋住了橈動脈得位置,她找了這個借口準備穿肱動脈,主任進來了:“您怎么穿那個位置啊!"說完走了、我們都明白這就是什么意思,這種有創操作應該盡量在外周進行,所以橈動脈就是首選,并且盡量靠近遠端。應該把并發癥得發生率降到最低(前面有很多戰友已傳授了相關并發癥)、如何提高動脈穿刺得成功率呢?理論來源于實踐并且指導實踐、我們應該先從理論上學習動脈穿刺(本帖后附miｌlｅr麻醉學關于橈動脈穿刺指導)、在實際操作過程中不知道各位有沒有注意這些小細節,它們對動脈穿刺得成功起到了決定性作用、第一,站位或坐位、應該正面向患者展開得手,實際就就是與患者橈動脈走行方向一致。?