藥師的核心技能只有掌握這些技能，我們才能夠與醫生并肩作戰，更好地為臨床服務。第一頁，共42頁。一、典型案例引發的思考二、藥師參與合理用藥的困境與思考三、處方審核四、發藥交待主要內容第二頁，共42頁。案例一：1例不合理處方用藥引發的悲劇---服用克拉霉素后的6種死法一、典型案例引發的思考第三頁，共42頁。案例介紹患者男，67歲，患有心臟病、高血壓和糖尿病，長期服用的藥物有：地高辛片，硝苯地平緩釋片，瑞易寧（格列吡嗪控釋片），舒降之（辛伐他汀片），阿司匹林腸溶片。患者3天前因受涼后出現咽喉不適，前來醫院就診。體格檢查：T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP130/70，診斷為咽喉炎。醫生開具：克拉霉素分散片，每次0.5g，每12小時一次。醫生萬萬沒料到的是，患者用藥一周后死亡，最后法院判決院方賠償患者家屬150萬元。醫生錯在哪里？讓我們一起來找茬。一、典型案例引發的思考第四頁，共42頁。死法1：死于尖端扭轉性室性心動過速所有大環內酯類藥物，均有QT間期延長、心室顫動、尖端扭轉型室性心動過速等嚴重不良反應。臨床應用中也有心臟病患者服用克拉霉素后死亡率升高的報道。◆克拉霉素的禁忌癥包括某些心臟病，如心律失常、心動過緩、Q－T間期延長、缺血性心臟病、充血性心力衰竭等患者禁用。一、典型案例引發的思考第五頁，共42頁。死法2：死于肝功能衰竭口服克拉霉素最常見不良反應是胃腸道不適、頭痛和味覺改變等反應。與其它大環內酯類藥物一樣，克拉霉素也有造成肝功能異常的報告。這種異常可能會很嚴重，有極少數肝功能衰竭而致死的報道。◆克拉霉素的常用劑量為一次0.25g，每12小時一次。根據感染的嚴重程度連用6~14日。嚴重肝功能損害者、水電解質紊亂患者禁用。本例患者用藥劑量偏大。一、典型案例引發的思考第六頁，共42頁。死法3：死于急性腎功能衰竭克拉霉素與鈣通道阻滯劑合用可引起急性腎損傷---克拉霉素與硝苯地平之間的藥物相互作用是該患者腎功能衰竭最可能的病因。盡管許多研究證明了這種不良反應，但克拉霉素與鈣通道阻滯藥之間的這種相互作用往往被低估。◆最近報道的一項大型回顧性隊列研究結果發現，服用鈣通道阻滯劑的患者同時處方克拉霉素，與住院率和急性腎損傷發生的風險增加2倍有關。◆與使用地爾硫卓和維拉帕米的患者相比，使用二氫吡啶類CCBs的患者風險最高。硝苯地平尤其具有高風險。一、典型案例引發的思考第七頁，共42頁。死法4：死于嚴重低血糖磺酰脲類藥物，最常見的不良反應是低血糖，老年患者是低血糖反應的易感人群。克拉霉素是肝藥酶CYP3A4抑制劑，通過抑制格列吡嗪的代謝，增加其血藥濃度，增強其降血糖效應。兩藥聯用可引起嚴重低血糖。◆格列吡嗪控釋片應整片吞服，不能掰開和碾碎，不被吸收的藥片空殼會隨糞便排除體外。格列吡嗪控釋、緩釋制劑每日最大推薦劑量為20mg，普通片劑、膠囊的最大日劑量30mg。一、典型案例引發的思考第八頁，共42頁。死法5：死于橫紋肌溶解癥他汀類降脂藥可引起肌病，表現為肌肉痛、觸痛或乏力，并伴隨肌酸激酶升高。肌病有時形成橫紋肌溶解，伴或不伴繼發于肌紅蛋白尿的急性腎衰，由此發生致命性事件。◆克拉霉素與他汀類藥物具有相互作用，尤其是與經CYP3A4代謝的他汀類藥物：洛伐他汀和辛伐他汀。◆但是，最近一項大規模不良反應數據統計分析發現，在老年人中同時使用克拉霉素和不經過CYP3A4代謝的他汀（瑞舒伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀），同樣也有較高的由于急性腎損傷或高鉀血癥的住院風險以及較高的全因死亡率。一、典型案例引發的思考第九頁，共42頁。死法6：死于地高辛中毒地高辛個體差異大，有效血藥濃度范圍窄（0.8~2.0ng/ml）。腎功能不全、老年及虛弱者在常用劑量及血藥濃度時就可有中毒反應。需要在血藥濃度及心電監測下調整劑量。◆克拉霉素可清除腸道能滅活地高辛的菌群，因而導致地高辛腸肝循環，可使地高辛血藥濃度升高而發生毒性反應。一、典型案例引發的思考第十頁，共42頁。克拉霉素至少應該知道這些事藥師：◆它與他汀類藥物有顯著的藥物相互作用，尤其是洛伐他汀和辛伐他汀。◆它與鈣通道阻滯劑CCBs有顯著的藥物相互作用，尤其是硝苯地平。◆它與降糖藥有顯著的藥物相互作用，尤其是磺酰脲類。◆它與西沙必利、匹莫齊特、華法林、三唑侖、咪達唑侖、麥角生物堿、齊多夫定、環孢素……已報道克拉霉素有82種顯著的藥物相互作用。醫生：◆“當有使用大環內酯類藥物的指征時，從藥物相互作用的角度講，阿奇霉素更為安全。”一、典型案例引發的思考第十一頁，共42頁。案例二：1例發藥交待不足引發的悲劇---一粒“泡騰片”……一、典型案例引發的思考第十二頁，共42頁。4月27日晚10點多，小牧浩（化名）因為感冒發燒，在一家省級醫院掛吊針。除了輸液，醫生還配了兩盒藥：“娃娃寧泡騰片”1盒，藥盒上有一張醫院貼的服用標簽，上面寫著“口服”；“柴黃顆粒”1盒，服用標簽上寫著“沖服”。一、典型案例引發的思考第十三頁，共42頁。輸完液后，坐在輸液室里的母親心疼地看著孩子，“吃藥吧，吃完藥寶寶就好了。”小家伙似懂非懂地由母親掰開嘴，母親從標明“口服”的“娃娃寧泡騰片”盒子里拿出一粒直徑約6毫米的藥丸，塞進寶寶嘴巴，“嘴巴張開，再喝點水下去。”母親在喂完藥后，習慣性地輕輕拍打著孩子。過了10多秒鐘，孩子的手腳突然抖動起來，緊接著開始劇烈地咳嗽，嘴邊也慢慢變成了青色。看著兒子表情異常，搖晃他的身體也沒有反應，年輕的母親一下子懵了！“當時就感覺他肯定是噎著了。”一、典型案例引發的思考第十四頁，共42頁。這突如其來的意外讓年輕母親變得十分緊張，手足無措。在一旁的孩子父親牧華還算清醒，立即抱起孩子喊來醫生。用力拍打背部，催吐，很多方法試過后，小牧浩的癥狀還是沒能得到解決。而此時，孩子的心跳和呼吸都已經十分微弱，被送進搶救室進行手術。切開氣管后，醫生終于取出已經化為一攤水的泡騰片殘跡。一直折騰到28日清晨，但小牧浩還得繼續留在監護病房觀察。

原本以為東西取出后，兒子總該脫離危險了。可當天下午，仿佛晴天霹靂，醫院發出通知：牧浩因腦部缺氧時間過長，搶救無效死亡。一、典型案例引發的思考第十五頁，共42頁。一般來講,泡騰片都是需要放入水中沖服的,適用于兒童、老年人以及吞服藥丸困難的患者。但如果直接放入口中，就需要特別小心，特別是對小孩子。因為這類藥片在化解時需要大量水，而且同時會產生大量二氧化碳。如果孩子在服用時，藥片進入喉嚨，會將周圍的水分都吸收過來，再產生二氧化碳，很容易導致兒童窒息。

這個悲劇帶給我們很多思考：如果，牧浩的父母在給孩子喂藥前仔細看了說明書；如果，藥房工作人員標明“沖服”而不是“口服”……！！！沒有那么多如果，悲劇已經發生！！！18個月的鮮活小生命，就因為一次本不該發生的意外而消失了，沉痛……一、典型案例引發的思考第十六頁，共42頁。服用泡騰片要注意幾點：

1.要現喝現泡，放置過久，溶解于水中的藥物會因氧化而失效。

2.水溫不能超過80攝氏度。水溫過高會使藥物有效成分部分或全部失效。

3.不能用茶水或飲料泡服，因為會產生化學反應，生成有害的物質。

4.兒童要在家長的看護下服用，切莫讓兒童自行服用。

5.嚴禁直接口服或含服。

6.本品保管中密閉不嚴、受熱或受潮，泡服時會出現不溶物、沉淀、絮狀物等，不宜再服用。一、典型案例引發的思考第十七頁，共42頁。藥師的舞臺越來越寬廣，從原來的比“賣”藥到如今比“指導”用藥，包括指導監督醫生用藥、指導服務患者用藥，并指導和參與專家診治疑難病例。藥師在醫療過程中的作用和地位將更加凸顯，他們的核心技能包括處方審核、處方調配、發藥交代、用藥咨詢、臨床藥學服務、不良反應監測、精準化用藥等方面。藥師-安全用藥的參與者！合理用藥的守門人！二、藥師參與合理用藥的困境與思考第十八頁，共42頁。藥師的轉型之路就在腳下，藥師的春天就在身邊！對我們醫院藥房藥師而言就是要做好--審方和發藥交待審方、發藥交待很重要，細節決定成敗！二、藥師參與合理用藥的困境與思考第十九頁，共42頁。藥師審核處方（用藥醫囑單）的重要性

是醫療衛生法規賦予醫院藥師的神圣職責是醫院藥事管理的核心工作是醫院藥學學科建設最基礎、最日常、最重要的內容是保障臨床合理用藥不可或缺的一道防線是醫院藥師地位、價值的亮點所在是醫改實行藥品零差率乃至醫藥分開倒逼推動必行之路是醫院藥學服務轉型的最佳時機三、處方審核第二十頁，共42頁。藥師審方的相關法規《處方管理辦法》第2、35、36、40、58條（衛生部令第53號2007.2.14）《醫院處方點評管理規范》第4條（衛生部2010.2.10）《醫療機構從業人員行為規范》第35條（衛生部2012.7.18）《醫療機構藥事管理規定》第17、18、28條（衛醫政發[2011]11號）《關于做好2012版〈國家基本藥物目錄〉實施工作的通知》第8條（衛藥政發[2013]16號）《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》三、處方審核第二十一頁，共42頁。JCI

(國際醫療衛生機構認證聯合委員會)論證--將藥師審核處方制度的落實列入論證重要內容WHO調查指出：全球的病人有1/3死于不合理用藥

而不是疾病的本身

國內不合理用藥占用藥患者12-30%

藥療事故占醫療事故的30%

原因包括：醫師、藥師、患者

三、處方審核第二十二頁，共42頁。

藥師審核處方比“處方點評”更重要如果醫院有落實處方藥師審核的體制、機制，又有一批高水平審核處方的藥師，并能認真履行藥師審核處方職責，藥師審核處方完全可替代“處方點評。”---事前干預“處方點評”將可作為考核處方審核藥師工作質量實行持續改進的手段。

---事后干預三、處方審核第二十三頁，共42頁。《處方管理辦法》第35條:

處方審核內容包括：

（一）規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；

（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）劑量、用法的正確性；

（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；

（五）是否有重復給藥現象；

（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；

（七）其它用藥不適宜情況。三、處方審核第二十四頁，共42頁。處方審核登記（1）不規范處方：

1-1.處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；

1-2.醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；

1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

1-6.未使用藥品規范名稱開具處方的；

1-7.藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；

1-8.用法、用量使用"遵醫囑"、"自用"等含糊不清字句的；

1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；三、處方審核第二十五頁，共42頁。處方審核登記（2）用藥不適宜處方：

2-1.適應證不適宜的；

2-2.遴選的藥品不適宜的；

2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

2-4.無正當理由不首選國家基本藥物的；

2-5.用法、用量不適宜的；

2-6.聯合用藥不適宜的；

2-7.重復給藥的；

2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；

2-9.其它用藥不適宜情況的。三、處方審核第二十六頁，共42頁。

處方審核登記（3）出現下列情況之一的處方應當判定為超常處方：

3-1.無適應證用藥；

3-2.無正當理由開具高價藥的；

3-3.無正當理由超說明書用藥的；

3-4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。三、處方審核第二十七頁，共42頁。小貼士：

1.藥師在審方時應按照“四查十對”,注意診斷、性別、年齡等信息，必要時應與患者交流其疾病、用藥史、過敏史等，結合患者情況對處方藥物合理性作出判斷。

2.使用信息化工具輔助審方，節約時間、減少疏漏。三、處方審核第二十八頁，共42頁。處方管理辦法第三十三條

藥師應當按照操作規程調劑處方藥品：

認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；

向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等四、發藥交待發藥交待

--是處方中指導患者合理用藥的最后環節第二十九頁，共42頁。藥師應重視發藥交待內容和語言的規范性，特別要確認交待效果！

發藥交待的重點不是“藥師說了什么”而是“患者明白了什么”。四、發藥交待第三十頁，共42頁。1交待藥名234交待藥物用法、用量、用藥時間5交待患者正確使用藥物交待用藥注意事項交待藥品貯存條件和方法發藥交待具體內容四、發藥交待第三十一頁，共42頁。良好發藥交待的成效保障用藥安全提升患者滿意度藥師工作價值得以體現藥學服務質量得以提升四、發藥交待第三十二頁，共42頁。拜新同的“整吃整排”現象案例1：患者，女，76歲診斷：高血壓。處方：硝苯地平控釋片（拜新同）30mgqdpo結果：患者發現藥片從大便排出，擔心會不會出現未釋放完就排出體外，投訴藥品質量問題。典型案例分享第三十三頁，共42頁。“整吃整排”現象：糞便中可出現藥片樣物（正常現象：不溶性骨架片、滲透泵片和微孔膜包衣片的骨架或包衣膜的生物學惰性組分）典型案例分享第三十四頁，共42頁。典型案例分享案例2：患者，男，68歲診斷：COPD。處方：沙美特羅替卡松粉吸入劑

用法：每次l～2噴，2次／d。結果：