腦卒中的康復護理RehabilitationNursingofStroke單位:XXX主講人:XXX概述學習目標知識目標：掌握腦卒中的概念熟悉腦卒中的病因了解腦卒中的危險因素能力目標：學會對危險因素的分析，認識預防的重要性。1病因2危險因素3分類概述概述—定義腦卒中是由各種原因引起的急性腦血管循環障礙性疾病，且持續時間超過24小時，以局灶性、彌漫性腦神經功能缺失或引起死亡為臨床綜合征。1病因血管壁病變心臟病及血流動學改變血液成分和血液流變學改變栓子1.動脈硬化如高血壓性腦小動脈硬化、腦動脈粥樣硬化。2.先天性血管疾病如顱內動脈瘤、腦血管畸形。3.血管損傷如外傷、顱腦手術、插入導管、穿刺等。1病因血管壁病變心臟病及血流動學改變血液成分和血液流變學改變栓子1.心臟病如心功能不全、傳導阻滯、心律失常、心瓣膜病等。2.血流動力學改變如高血壓、低血壓、血壓急驟波動等。1病因血管壁病變心臟病及血流動學改變血液成分和血液流變學改變栓子1.高黏血癥如脫水、紅細胞增多癥、血液稠度高、高纖維蛋白血癥等。2.凝血機制異常如藥物反應（應用抗凝劑、服用避孕等藥物）影響血液凝固、彌漫性血管內凝血等。1病因血管壁病變心臟病及血流動學改變血液成分和血液流變學改變栓子如空氣、脂肪、癌細胞和寄生蟲等栓子。2危險因素不可改變的因素種族、家族、年齡、性別等可以干預調控的疾病因素高血壓、高脂血癥、心臟病、動脈硬化、糖尿病等疾病。可以改變的行為因素大量吸煙、酗酒、濫用藥物、不良飲食、體力活動少、過度肥胖等。3分類—按病理過程1.缺血性卒中包括腦血栓形成、腦梗死。約占腦卒中的80％，因血液循環障礙導致局部腦組織缺血、缺氧而發病。2.出血性卒中包括腦出血和蛛網膜下腔出血。腦卒中的嚴重程度取決于出血的多少。腦卒中的康復護理RehabilitationNursingofStroke單位:XXX主講人:XXX腦卒中的康復問題學習目標知識目標：掌握典型的偏癱痙攣姿勢、共同運動和聯合反應熟悉言語功能障礙和吞咽攝食功能障礙了解感覺、認知功能障礙和常見并發癥的功能問題能力目標：學會典型運動功能障礙的臨床分析1運動功能障礙2感覺功能障礙3言語功能障礙腦卒中的康復問題4認知功能障礙5攝食和吞咽功能障礙6肩關節半脫位7肩手綜合征1運動功能障礙典型的偏癱痙攣姿勢共同運動聯合反應運動障礙是腦卒中后最常見的、最突出的功能障礙之一，最典型的運動障礙是偏癱。運動功能的恢復一般要經過弛緩期、痙攣期和恢復期。1運動功能障礙—典型痙攣模式部位表現模式頭部旋轉并向患側屈曲面向健側上肢上肢肩胛骨回縮，肩帶下降肩關節內收、內旋肘關節屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關節屈曲并向尺側偏斜手指屈曲內收軀干骨盆旋后上提髖關節伸展、內收、內旋膝關節伸展足跖屈、內翻，足趾屈曲、內收腦卒中典型的痙攣模式是上肢表現為典型的屈肌模式，下肢表現為典型的伸肌模式。1運動功能障礙—共同運動共同運動是在腦組織損傷后出現的一種肢體異常活動，表現為患側肢體某一關節進行主動運動時，會引發相鄰的關節甚至同一肢體的所有關節出現不可控制的運動，并形成特有的活動模式。在主動的用力運動時共同運動表現典型。1運動功能障礙—共同運動上肢共同運動：上肢屈肌功能占優勢，因此，屈曲共同運動出現早，也明顯。①上肢屈曲共同運動：表現為肩胛骨回縮、上提，肩關節后伸、外展、外旋，肘關節屈曲，前臂旋后，腕和手指屈曲；②上肢伸展共同運動：表現為肩胛骨前伸，肩關節前屈、內收、內旋，肘關節伸展，前臂旋前，腕和手常為伸腕、屈指。1運動功能障礙—共同運動下肢共同運動：下肢由于伸肌功能占優勢，因此，主要為伸展的共同運動模式。①下肢伸展共同運動：表現為髖關節后伸、內收、內旋，膝關節伸直，踝跖屈、內翻，足趾背屈；②下肢屈曲共同運動：表現為髖關節屈曲、外展、外旋，膝關節屈曲，踝跖屈、內翻，足趾跖屈。1運動功能障礙—聯合反應偏癱患者在進行健側肢體的肌肉抗阻力收縮運動時，其興奮可以波及到患側而引起癱瘓肢體肌肉的收縮，這種反應就稱為聯合反應。表現有對稱性和不對稱性兩種反應狀態，包括上肢聯合反應、下肢聯合反應、同側聯合反應。。1運動功能障礙—聯合反應上肢聯合反應：①健側上肢進行外展抗阻力運動，當阻力達到一定強度后，患側肩可以出現外展動作；②健側肘關節抗阻力屈曲或伸展，患側肘關節可出現相同的屈曲或伸展動作；③健側腕關節抗阻力屈曲或伸展，患側腕關節可出現相同的屈曲或伸展動作。1運動功能障礙—聯合反應下肢聯合反應：①非對稱性聯合反應是健側下肢抗阻力屈曲時，患側下肢出現相反的伸展；健側下肢抗阻力伸展時，患側下肢出現相反的屈曲；②對稱性聯合反應是健側下肢抗阻力外展或內收時，患側下肢可出現相同的外展或內收運動。1運動功能障礙—聯合反應同側聯合反應：①患側上肢抗阻力屈曲，引發患側下肢伸肌張力增高或伸展；②患側上肢抗阻力伸展，引發患側下肢屈肌張力增高或屈曲。2感覺功能障礙腦卒中患者因病變部位、性質及范圍的不同，可伴有不同程度和不同類型的感覺障礙，以偏癱側淺感覺如痛覺、溫度覺、觸覺；深感覺如位置覺、運動覺、振動覺障礙最常見。3言語功能障礙言語功能障礙主要表現有失語癥和構音障礙等。1.失語癥如果腦卒中病變影響大腦語言區，引起患者聽、說、讀、寫障礙，表現為答非所問或者雖能聽懂但口述和書寫困難，嚴重者既無法聽懂，也無法表達，交流十分困難。2.構音障礙腦卒中后發聲器官本身或支配發聲器官的中樞損害導致舌、喉、唇、頰部等構音器官運動障礙或協調能力下降，出現發聲困難、發音不準，吐字不清，聲響、音調、速度級節律異常，鼻音過重等言語特征改變。3言語功能障礙—失語癥ABC分類主要特征1．皮質性失語綜合征①外側裂周失語綜合征Broca失語Wernicke失語傳導性失語②分水嶺區失語綜合征經皮質性運動性失語經皮質性感覺性失語經皮質性混合性失語③完全性失語④命名性失語表達不流利，理解好，復述差表達流利，理解極差，復述差表達流利，理解好，復述差表達不流利，理解好，復述好表達流利，理解極差，復述好表達理解都不好，復述好表達理解復述都不好表達理解復述都好，命名極差2．皮質下失語綜合征①基底節性失語②丘腦性失語緘默聲低非流利，理解復述好話少聲低流利，理解差，復述好ABC分類及失語癥特征表4認知功能障礙部分腦卒中患者可出現認知障礙，根據不同病變部位可有不同癥狀。例如意識障礙，智力障礙，記憶力障礙，失認癥（視覺失認、聽覺失認、觸覺失認、軀體忽略、體像障礙），失用癥（觀念性失用、結構性失用、運動性失用、步行失用），記憶力障礙、注意力和思維理解力異常、空間辨別障礙等。5攝食和吞咽功能障礙攝食和吞咽功能障礙是患者由于舌、軟腭、咽喉和食管括約肌功能受損，以致食物從口運送到胃的過程受限的表現，患者因進食不足出現營養不良、水電解質紊亂，易發生吸入性肺炎。6肩關節半脫位肩關節半脫位(glenohumeralsubluxation,GHS)在偏癱患者中非常普遍，其原因有肩關節囊、韌帶本身松弛；肩關節周圍肌肉功能低下或癱瘓，對肩關節結構起不到固定作用；患側上肢自身重力向下牽拉。表現為肩胛帶下降、關節盂向下傾斜、肱骨頭向下滑出關節盂，肩峰與肱骨頭之間出現明顯的凹陷，可容納1/2橫指～1橫指，X光下可見肱骨頭和關節盂之間的間隙增寬、肩關節半脫位。7肩-手綜合征肩-手綜合征（shoulder-handsyndrome,SHS）又稱反射性交感神經性營養不良。是指腦卒中患者在1～3個月恢復期內患側的手突然浮腫疼痛及肩關節疼痛，使手的運動功能受限制，嚴重者可引起手及手指攣縮畸形，患手功能將永久喪失。可能與交感神經功能障礙，腕關節長時間異常屈曲受壓，影響靜脈血、淋巴液回流，患側手背長時間靜脈輸液或輸液時液體滲入手部組織內，手受到意外小傷害等因素有關。腦卒中的康復護理評定RehabilitationNursingEvaluationandAssessmentofStroke單位:XXX主講人:XXX腦卒中的康復護理評定學習目標知識目標：掌握運動功能評定方法熟悉攝食吞咽功能評定和感覺功能評定了解其他功能評定能力目標：學會Brunnstrom評定量表和洼田飲水試驗的實際應用1運動功能評定2感覺功能評定3攝食和吞咽功能評定腦卒中的康復護理評定4其他功能障礙評定1運動功能評定階段上肢手下肢Ⅰ期弛緩，無任何隨意運動弛緩，無任何隨意運動弛緩，無任何隨意運動Ⅱ期開始出現痙攣、共同運動模式僅有極輕微的屈指動作僅有最小限度的隨意運動Ⅲ期痙攣加劇，可隨意引起共同運動能全指屈曲，鉤狀抓握，但不能伸展①隨意引起共同運動②坐位和立位時有髖、膝、踝的共同屈曲Ⅳ期痙攣開始減弱，出現一些脫離共同運動的活動：①手能置于腰后部②上肢前屈90°，肘伸展③屈肘90°前臂能旋前、旋后能側方抓握及拇指帶動松開，手指能半隨意、小范圍伸展開始脫離共同運動，出現分離運動：①坐位，足跟觸地，踝能背屈②坐位，足可向后滑動，使屈膝＞90°，踝背屈Ⅴ期痙攣減弱，基本脫離共同運動，能完成分離運動：①上肢外展90°，肘伸展，前臂旋前②上肢前平舉及上舉過頭，肘伸展③肘呈伸展位，前臂能旋前、旋后①用手掌抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練②能隨意全指伸開，但范圍不等從共同運動到分離運動：①立位，髖伸展位能屈膝②立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈Ⅵ期痙攣基本消失，協調運動大致正常①能進行各種抓握②可全范圍伸指③可進行單個指活動，但速度和精確度比健側稍差協調動作大致正常：①立位，伸膝位、髖能外展②坐位，髖可交替進行內、外旋，并伴有踝內、外翻Brunnstrom偏癱運動功能評價表2感覺功能評定淺感覺深感覺復合感覺痛覺、觸覺、溫度覺2感覺功能評定淺感覺深感覺復合感覺位置覺、運動覺、振動覺2感覺功能評定淺感覺深感覺復合感覺定位覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體覺等3攝食和吞咽功能評定—吞咽洼田飲水試驗具體操作：患者取坐位囑患者像平常一樣飲用30ml溫水注意觀察：患者飲水過程及有無嗆咳，并記錄所用時間。3攝食和吞咽功能評定—吞咽洼田飲水試驗評定標準：分級表現Ⅰ級（優）能順利一次性將水咽下，無嗆咳Ⅱ級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下Ⅲ級（中）能一次咽下，但有嗆咳Ⅳ級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳Ⅴ級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下3攝食和吞咽功能評定—吞咽臨床評價標準如下正常（Ⅰ級）：一飲而盡，無嗆咳，5秒之內喝完?？梢桑á蚣墸?秒以上喝完或分2次以上喝完，無嗆咳。異常（Ⅲ～Ⅴ級）：有嗆咳或分2次以上喝完療效判斷標準如下治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定為Ⅰ級。有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定為Ⅱ級。無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定為Ⅲ級以上。3攝食和吞咽功能評定—攝食-吞咽過程攝食-吞咽過程評定分為五期：分期評估內容先行期意識狀態、有無高級腦神經功能影響、食速、食欲準備期開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運動（前后、上下、左右）、下頜（上下、左右）、咀嚼運動、進食方式變化口腔期吞送（量、方式、時間）、口腔內殘留咽期喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加食管期胸口憋悶、吞入食物逆流4其他功能障礙評定言語交流障礙認知障礙社會參與能力障礙精神障礙平衡協調功能障礙大、小便控制障礙具體康復評定方法參見第三章康復護理評定相關內容《康復護理》RehabilitationNursing單位:XXX主講人:XXX偏癱患者步行訓練1定義2常用措施目錄1定義步行訓練是以矯治異常步態，促進步行轉移能力的恢復，提高患者的生活質量為目的的訓練方法之一。2常用措施基礎訓練輔助具使用手術矯治藥物理療步行訓練基礎訓練體位適應性訓練肌力訓練關節活動度訓練平衡訓練協調訓練感覺訓練疼痛的處理2常用措施步行訓練局部穩定肌訓練局部穩定肌緊貼骨骼、負責控制與穩定關節的作用如肩袖、腹橫肌和多裂肌、股內側肌等對步行而言，軀干的核心穩定尤其重要2常用措施核心穩定訓練2常用措施核心穩定訓練2常用措施步行訓練分解訓練單腿負重靠墻伸髖→離墻站立患腿上下臺階患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙靠墻伸髖踏步側方邁步、原地邁步2常用措施單腿負重2常用措施靠墻伸髖→離墻站立2常用措施患腿上下臺階2常用措施患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙2常用措施靠墻伸髖踏步2常用措施側方邁步、原地邁步2常用措施《康復護理》RehabilitationNursing單位:XXX主講人:XXX偏癱患者床上體位擺放、體位變換及局部按摩1偏癱患者床上體位擺放2偏癱患者床上體位轉移訓練3偏癱患者床上局部按摩目錄1偏癱患者床上體位擺放床上體位擺放的作用：1、良肢位擺放是為防止癱瘓病人早期肢體痙攣、肌肉萎縮畸形2、盡量讓患者單獨完成日常的生活3、學會用好手帶動患手活動4、臥床<半坐臥<凳坐位<行走1偏癱患者床上體位擺放（視頻解說）偏癱患者擺放的體位1、仰臥位2、健側臥位3、患側臥位4、坐位2偏癱患者床上體位變換（視頻解說）幫助下向健側翻身：將患側下肢放于健側下肢翻身時健側帶動患肢一起翻轉由健手將患手拉向健側治療師于患側幫助抬起患者肩胛、骨盆，翻身至健側2偏癱患者床上體位變換（視頻解說）向患側翻身：Bobath握手2偏癱患者床上體位變換（視頻解說）向健側翻身：2偏癱患者床上體位變換（視頻解說）輔助翻身訓練：3偏癱患者床上局部按摩六個月后的偏癱病人治療起來比較慢，所以可以結合局部按摩進行治療偏癱病人的方法，手法按摩可一天一次。一、工具/原料：自己的手，自己的胳膊肘；家用的護膚的產品，便宜的就好，只是用來替代按摩膏起到潤滑的作用；3偏癱患者床上局部按摩二、方法/步驟：第一步，首先確定病人病情已經穩定，叫下患者的名字，能正常反應或回答（有的病人會失語），然后讓患者去認識他自己家里的人。囑病人閉眼然后去讓他感覺冷熱的東西，然后再讓他手指去感覺冷熱，然后記錄，十次以后再重復測試。第二步，用大拇指去掐病人的每根手指的十宣穴，每次按摩身體和面部之前先掐全部每根手指的十宣穴。第三步，按摩胳膊和腿，前幾天要被動鍛煉幾天肌肉，就是我們拿著偏癱的一半肢體，被動的幫助他做正常的伸蜷動作，讓肌肉鍛煉幾天強制增強血液循環，使肢體不那么僵硬，最重要是活血，這樣以后點按穴位刺激身體反射的會好很多，而且身體也不會引起血栓。3偏癱患者床上局部按摩第四步，一般先按摩頭部的面癱（面神經麻痹），手法按摩病人最好是坐著，不能坐躺著也行，取穴太陽、攢竹、人中、迎香、地倉、承漿、上關、下關、頰車、風馳、合谷，太陽、迎香、上關、下關、頰車時兩邊一塊點按，穴位全是點按，其實可以先用指尖中重度刺激按壓幾下這些穴位再按摩效果更好，但要根據病人會承受情況而定。第五步，按摩胳膊和腿，病人最好坐著，不能做就側臥或平躺，身體穿寬松的衣物，不要太厚，囑閉眼讓病人向患肢發力，取穴，攢竹、太陽、人中、承漿、百會，風馳、肩頸、天宗、曲池、內關、外關、合谷。前期和治療面癱方法一樣，按摩完后病人側臥，取穴：大椎、肺腧、心腧、肝腧、環跳、承扶、委中、承山、昆侖。按摩完后休息幾分鐘，病人仰臥，重度按壓氣海、風市、血海、足三里、照海幾分鐘，具體時間看病人承受情況；3偏癱患者床上局部按摩注意事項

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點按手法一般用拇指，食指，中指或肘部；掌按法，用大魚際去用力，最好勞宮穴正好對應要按摩的穴位，不要問為什么只有好處摩法，就是按摩幾天后身體容易腫脹，安撫受傷的軟組織，摩法有指摩法和掌摩法揉法，不移開所接觸皮膚，手指用力帶動皮下組織運動推法，拇指平推法和掌平推法拿法，就是拿病人的穴位和軟組織，用拇指和其余四指指腹用力緊捏一定穴位拍法，五指并攏，指微屈，掌成空虛狀，先在自己身上練習，用力拍打也不痛就好。《康復護理》RehabilitationNursing單位:XXX主講人:XXX偏癱患者床上訓練1偏癱患者床上訓練內容2偏癱患者床上訓練方法目錄1偏癱患者床上訓練內容床上訓練內容雙手插握橋式運動床上轉移髖的控制骨盆控制1偏癱患者床上訓練內容床上活動訓練基本要求1.病情處于穩定期，適合從床上坐起;2.滿意的靜態和動態坐位平衡；3.患者具備遵從簡單指令的認知能力。4.治療床應符合下列要求:床面應該足夠寬大，確?；颊甙踩?。床的高度應以患者從床邊坐起時足平放地上為宜。2偏癱患者床上訓練方法（視頻解說）7.床雙手插握：利用健側訓練可充分地保持肩關節的活動功能可減輕患肢的屈曲痙攣可改善感知覺是完成其他動作的必要準備2偏癱患者床上訓練方法（視頻解說）橋式運動：

方法：1.仰臥于床上；2.屈曲雙膝或單膝；3.把臀部抬高離開床面。2幫助下向健側翻身：將患側下肢放于健側下肢翻身時健側帶動患肢一起翻轉由健手將患手拉向健側治療師于患側幫助抬起患者肩胛、骨盆，翻身至健側偏癱患者床上訓練方法——床上轉移（視頻解說）2向患側翻身：Bobath握手偏癱患者床上訓練方法——床上轉移（視頻解說）2向健側翻身：偏癱患者床上訓練方法——床上轉移（視頻解說）2輔助翻身訓練：偏癱患者床上訓練方法——床上轉移2偏癱患者床上訓練方法——床上轉移注意事項不管轉向患側或健側，整個活動都應先轉頭和頸，然后正確地連續轉肩和上肢軀干、腰、骨盆及下肢。確認床邊留有足夠的空間給患者翻身，以確保翻身后的安全和舒適。要確保患側肩膀有足夠支撐，而非只拉患側上肢。2偏癱患者床上訓練方法——床上轉移（視頻解說）從患側臥位坐起:轉向患側。健腿幫助患腿將雙小腿放于床外。用健手和上肢支撐坐起。移動軀干到直立坐位。保持直立坐位平衡。2偏癱患者床上訓練方法——床上轉移（視頻解說、圖片）從健側臥位坐起:轉向健側臥位。用健腿幫助患腿置于床外。把健側肩膀和上肢移到身體下。通過外展和伸直健側上肢從臥位撐起。移動軀干到直立坐位。在直立坐位下保持平衡。2偏癱患者床上訓練方法——床上轉移注意事項：1.轉移時不宜太快，通常慢點比較安全。2.如果需要幫助轉移，幫助者可抓住患者的褲帶或控制患者的骨盆。3.幫助腦卒中患者轉移時，避免抓住并拉其患側上肢，而應支持患者的患側上肢以控制身體平衡。4.治療師可通過用自己的膝頂住患者的患膝來穩定。2偏癱患者床上訓練方法——髖的控制目的：促進下肢分離運動的出現抑制下肢的伸肌痙攣為站立和行走打下良好的基礎2偏癱患者床上訓練方法——骨盆控制目的：誘發骨盆的選擇性運動提高核心控制能力為站立和行走打下良好的基礎《康復護理》RehabilitationNursing單位:XXX主講人:XXX偏癱患者立位訓練1立位訓練內容2立位訓練方法目錄1立位訓練內容站立位的平衡訓練（重心轉移）下肢負重訓練邁步訓練2立位訓練方法——平衡訓練（重心轉移）站立訓練：站立平衡訓練是站立位下的靜態平衡、自動態平衡和他動態平衡訓練。方法基本同坐位平衡。但保持站立平衡還需要膝、踝、髖關節穩定控制。利用姿勢鏡此時仍是必要的。在靜態平衡的情況下，可以繼續訓練患側下肢持重：兩足稍分開，讓患者將重心漸移向患側，可以利用磅秤或感知承重的生物反饋儀進行訓練，逐漸提高持重訓練的目標。2立位訓練方法——平衡訓練（重心轉移）左右：1）患者直立位，健手抓住扶手；2）重心由健側足轉到患側足，再由患側轉回健側，如此來回轉移，速度慢前后：1）患者直立位，健手抓住扶手。2立位訓練方法——下肢負重訓練單腿負重2立位訓練方法——下肢負重訓練單腿負重靠墻伸髖→離墻站立2立位訓練方法——邁步訓練側方邁步、原地邁步2立位訓練方法——邁步訓練患腿上下臺階患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙靠墻伸髖踏步《康復護理》RehabilitationNursing單位:XXX主講人:XXX偏癱患者上下樓梯訓練1上下樓梯訓