第一部分外科基礎(chǔ)甲乙丙型切口愈合：甲：愈合優(yōu)良、沒(méi)有不良反應(yīng)的初期愈合；乙：愈合處有炎癥，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙：切口化膿，需切開(kāi)引流者。三類(lèi)切口~I清潔切口：縫合的無(wú)菌切口，如甲狀腺大部切除、疝修補(bǔ)術(shù)；II可能污染的切口：胃大部切除術(shù)、膽囊切除術(shù)；III污染切口，鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如穿孔闌尾切除術(shù)、腸梗阻腸壞死手術(shù)等。拆線：頭面頸4-5天，下腹部、會(huì)陰部6-7天，胸部、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天，減張縫線14天。第二部分神經(jīng)外科顱骨骨折：顱前窩骨折：熊貓眼、腦脊液鼻漏顱中窩骨折：鼻漏、耳漏，腦神經(jīng)損傷VIIVIIIIIIIIIVVVI顱后窩骨折：乳突和枕下部可見(jiàn)皮下淤血，或在咽后壁發(fā)現(xiàn)黏膜下淤血。IXXXIXII損傷?！綜T診斷對(duì)顱后窩骨折最佳！】熊貓眼：顱前窩骨折，骨折多累及額骨水平部（眶頂）和篩骨。骨折出血可經(jīng)鼻流出，或進(jìn)入眶內(nèi)在眼瞼和球結(jié)膜下形成淤血斑，稱(chēng)為“熊貓眼”或“眼鏡征”。腦脊液鼻漏/耳漏CSFrhinorrheaorotorrhea：顱底骨折同時(shí)伴有硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過(guò)損傷的鼻竇或巖骨，經(jīng)鼻或耳流出。顱骨骨折的分類(lèi)：按骨折形態(tài)：線形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、傳入骨折；按骨折部位：顱蓋骨折、顱底骨折；按創(chuàng)傷性質(zhì)：閉合性、開(kāi)放性；顱骨骨折手術(shù)指征：1凹陷>1cm，2位于重要功能區(qū)，3骨折片刺入腦內(nèi)，4骨折引起癱瘓、失語(yǔ)等功能障礙或局限性癲癇者。腦損傷：加速性損傷~相對(duì)靜止的頭部突然遭受外力打擊，頭部沿外力作用方向呈加速運(yùn)動(dòng)而造成的損傷。此方式造成的損傷主要發(fā)生在著力部位。減速性損傷~運(yùn)動(dòng)著的頭部突然撞于靜止的物體所引起的損傷。如墜落或跌倒時(shí)頭部著地。這種損傷不僅發(fā)生于著力部位，也常發(fā)生著力部位對(duì)側(cè)，即對(duì)沖傷。擠壓性損傷~兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，顱骨發(fā)生嚴(yán)重變形而造成的損傷，稱(chēng)為擠壓性損傷，如車(chē)輪壓扎傷和新生兒產(chǎn)傷等。彌漫性軸索損傷：是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時(shí)，因剪應(yīng)力而造成的腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。診斷及治療均較困難，預(yù)后差。腦震蕩：傷后即刻發(fā)生短暫的意識(shí)障礙和近事遺忘。意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)十分鐘，一般不超過(guò)半小時(shí)，意識(shí)恢復(fù)后，出現(xiàn)逆行性遺忘。多數(shù)在2周內(nèi)恢復(fù)正常。原發(fā)性腦干損傷臨床表現(xiàn)：分為原發(fā)性和繼發(fā)性。前者是受傷當(dāng)時(shí)直接發(fā)生的腦干損害。后者是由于顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的腦疝對(duì)腦干壓迫所造成的損害。原發(fā)性：1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。2）瞳孔變化：較常見(jiàn)。各種形式都有。3）眼球位置和運(yùn)動(dòng)異常：損傷到IIIIVV神經(jīng)核。4）椎體束征和去腦強(qiáng)直：后者為腦干損傷的特征性表現(xiàn)。5）生命體征變化：呼吸功能紊亂，血壓下降，脈搏細(xì)弱。6）內(nèi)臟癥狀：消化道出血和頑固性呃逆硬膜外血腫：主要來(lái)自腦膜中動(dòng)脈，中間清醒期，CT示雙凸形。Epiduralhematoma：約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，大多屬于急性型。主要來(lái)源是腦膜中動(dòng)脈。最多見(jiàn)于顳部、額頂部和顳頂部。存在中間清醒期。硬膜下血腫：主要來(lái)自腦皮質(zhì)血管，多為對(duì)沖性腦挫傷所致，新月形Subduralhematoma：約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%，多數(shù)急性或亞急性。急性和亞急性硬腦膜下血腫的出血來(lái)源主要是腦皮質(zhì)血管，大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面，可視為腦挫裂傷的并發(fā)癥。硬膜外血腫多見(jiàn)于著力部位；硬膜下血腫既可見(jiàn)于著力部位，也可見(jiàn)于對(duì)沖部位。對(duì)沖傷：硬膜下；著力傷：硬膜下、硬膜外；頭皮血腫分類(lèi)：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫腦疝分類(lèi)：小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮疝、小腦幕切跡上疝顱內(nèi)壓intracranialpressure，ICP：是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測(cè)得的腦脊液壓為代表。正常為80-180mmH2O。超過(guò)200為顱高壓。三聯(lián)征為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。第三部分頸部外科甲狀腺單純甲狀腺腫的手術(shù)指征1）壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床癥狀者2）胸骨后甲狀腺腫3）巨大甲狀腺腫影響生活和工作者4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者5）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者甲亢的手術(shù)指征、禁忌癥、并發(fā)癥手術(shù)指征：1）繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；2）中度以上的原發(fā)性甲亢；3）腺體較大的甲亢，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；4）抗甲狀腺藥物或I131治療后復(fù)發(fā)者5）妊娠早、中期具有上述指征者禁忌癥：1）青少年甲亢患者；2）癥狀較輕、老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者并發(fā)癥：術(shù)后呼吸困難和窒息；喉返神經(jīng)損傷；喉上神經(jīng)損傷；甲狀旁腺功能減退；甲狀腺危象甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：特殊的藥物準(zhǔn)備最重要環(huán)節(jié)，藥物準(zhǔn)備的主要目的是緩解甲亢的癥狀，降低基礎(chǔ)代謝率。要求達(dá)到：①患者情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加；②脈率＜90次/min；③基礎(chǔ)代謝率＜+20%。在這樣的情況下手術(shù)，便可使手術(shù)的安全性提到一個(gè)相當(dāng)高的程度。病理：甲狀腺癌的病理分型及臨床特點(diǎn)1）乳頭狀腺癌：甲狀腺癌總數(shù)的70%，和兒童甲狀腺癌的全部。中青年女性多見(jiàn)。分化好，生長(zhǎng)緩慢，惡性低。較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。2）濾泡狀腺癌：15%，50歲左右女性多見(jiàn)。發(fā)展較快，中度惡性，且有侵犯血管傾向。預(yù)后不如乳頭狀腺癌。甲狀腺濾泡癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。3）未分化癌：5-10%，多見(jiàn)于老年人。發(fā)展迅速，高度惡性，50%頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處。預(yù)后很差，平均存活3-6個(gè)月。4）髓樣癌：少見(jiàn)，發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），可分泌降鈣素。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。術(shù)式：甲狀腺癌手術(shù)方式選擇1）腺葉次全切僅適用診斷為良性疾病，術(shù)后診斷為孤立性乳頭狀微小癌。2）腺葉+峽部切除術(shù)適用腫瘤直徑<=1.5cm，明確局限于一葉者。3）近全切除術(shù)適用于腫瘤直徑>1.5cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。4）甲狀腺全切除術(shù)適用高度侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶，兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周?chē)i部組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。并發(fā)癥：甲狀腺大部分切除并發(fā)癥1）術(shù)后呼吸困難和窒息：最危急，多在術(shù)后48h內(nèi)。常見(jiàn)原因：出血及血腫壓迫，喉頭水腫，氣管塌陷，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷（后支損傷，聲帶處于內(nèi)收位使聲門(mén)關(guān)閉）處理方法：先試行插管，插管失敗后行氣管切開(kāi)。2）喉返神經(jīng)損傷：多為直接損傷，單側(cè)為聲音嘶啞，雙側(cè)為聲帶麻痹，呼吸困難。3）喉上神經(jīng)損傷：多為切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)未貼近甲狀腺，或集束結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈所致。內(nèi)支損傷：咽喉黏膜感覺(jué)喪失，引起誤咽；外支損傷：環(huán)甲肌癱瘓，使聲帶松弛，發(fā)音變化。4）甲狀旁腺功能減退：可能低血鈣。出現(xiàn)癥狀通常在術(shù)后1-7天，多數(shù)是48h內(nèi)。癥狀包括神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高，可有焦慮、肢端或口周麻木，Chvostek及Trousseau征陽(yáng)性。嚴(yán)重時(shí)可有腕、足痙攣，甚至發(fā)生咽喉及膈肌痙攣，引起窒息。5）甲狀腺危象：可危及生命。多數(shù)在術(shù)后12-36h。主要表現(xiàn)為發(fā)熱和心率增快。39°，HR120-140bpm引申：Chvostek征是輕叩外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮。正常健康人有10%存在，低鈣血癥、隱匿型營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性手足搐搦癥的患者常為陽(yáng)性。Trousseau征可用止血帶或血壓計(jì)縛于前臂充氣至收縮壓以上20mmHg持續(xù)3分鐘，使手血供減少促發(fā)腕痙攣。Trousseau征同樣發(fā)生在堿中毒，低鎂血癥，低鉀血癥和高鉀血癥，約6%的人未見(jiàn)有電解質(zhì)障礙。由于過(guò)度換氣，或用NaHCO3或丟鈣利尿劑如速尿，進(jìn)一步降低離子鈣使隱潛的搐搦變成明顯。低鈣血癥所有表現(xiàn)可被同時(shí)存在低鉀血癥而掩蓋。【甲狀腺危象thyroidcrisis：危及生命的并發(fā)癥。因甲狀腺素過(guò)量釋放引起的腎上腺素能興奮現(xiàn)象。多在術(shù)后12-36h。主要表現(xiàn)為發(fā)熱和心率增快，癥狀往往發(fā)展很快，體溫可升至39度，HR120-140bmp。重點(diǎn)是降低血液中甲狀腺素的濃度、預(yù)防和治療并發(fā)癥。】甲亢最敏感的指標(biāo)：FT3、FT4不受血TBG變化的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。其敏感性和特異性高于TT3和TT4。FT3測(cè)定的優(yōu)點(diǎn)不受其結(jié)合蛋白濃度和結(jié)合特性變化的影響，是診斷甲狀腺功能亢進(jìn)最靈敏的一項(xiàng)指標(biāo)。釋放入血的甲狀腺素與血清蛋白結(jié)合，90%為T(mén)4，10%為T(mén)3。其他甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方法病史：如短期突然發(fā)生的增大，可能是腺瘤囊性變出血。過(guò)去存在結(jié)節(jié)，近日突然快速、無(wú)痛增大，考慮癌腫。體格檢查：明顯的孤立結(jié)節(jié)是最重要體征。4/5分化型甲狀腺癌及2/3未分化表現(xiàn)為單一結(jié)節(jié)。癌腫病人常在頸部下1/3處觸及大而硬的淋巴結(jié)，特別是兒童及年輕乳頭狀癌。血清學(xué)檢查：甲狀腺球蛋白與腺腫大小有關(guān)。一般用于曾作手術(shù)或核素治療的分化型癌病人，檢測(cè)是否存在早期復(fù)發(fā)。核素掃描：多數(shù)冷結(jié)節(jié)系良性病變。但無(wú)確診意義。針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針、粗針。甲狀旁腺損傷處理嚴(yán)重低血鈣、手足抽搐時(shí)，應(yīng)靜脈注射鈣劑，采用10%葡萄糖酸鈣10ml于4-5min內(nèi)注入，可重復(fù)使用。若病人能進(jìn)食，可同時(shí)口服及靜脈注射鈣劑，同時(shí)服VD，每日5-10萬(wàn)單位。并定期檢測(cè)血清鈣，以調(diào)節(jié)鈣劑用量。預(yù)防關(guān)鍵在于手術(shù)時(shí)必須保留甲狀腺背面部分。若發(fā)現(xiàn)切除標(biāo)本中有甲狀旁腺，經(jīng)病理切片證實(shí)后，可取下洗凈，將其切成1mm*1mm左右的小塊，移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。第四部分乳腺外科乳腺癌特殊體征：酒窩征：乳腺腫瘤累及到Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，出現(xiàn)酒窩征。桔皮樣改變：癌塊繼續(xù)增大，如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫。特殊病理：炎性乳癌：不多見(jiàn)，但其發(fā)展迅速、預(yù)后差。局部皮膚可呈炎性樣表現(xiàn)，開(kāi)始時(shí)比較局限，不久即擴(kuò)展到乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高。乳頭濕疹樣乳腺癌Paget’scarcinomaofbreast：少見(jiàn)，惡性程度低，發(fā)展慢。乳頭有瘙癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍，有時(shí)覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。部分病例可于乳暈區(qū)扣及腫塊，較晚發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鑒別診斷乳腺癌：無(wú)痛單發(fā)小腫塊，質(zhì)地硬，表面不光滑，與周?chē)M織分界不很清楚，在乳房?jī)?nèi)不易被推動(dòng)。酒窩征、桔皮征。纖維腺瘤：青年女性，多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動(dòng)度大，發(fā)展緩慢。但40歲以后婦女不要輕易診斷為纖維腺瘤，必須排除惡性可能。乳腺囊性增生：中年婦女，乳房脹痛、腫塊呈周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)，月經(jīng)后腫塊縮小、變軟。腫塊或局部乳腺增厚與周?chē)橄俳M織分界不明顯。漿細(xì)胞性乳腺炎：乳腺組織無(wú)菌性炎癥，急性患者呈炎癥表現(xiàn)，腫塊大時(shí)可有桔皮征；慢性炎癥者表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。乳腺結(jié)核：慢性炎癥。好發(fā)中青女性。病程長(zhǎng)、發(fā)展慢。表現(xiàn)為乳房?jī)?nèi)腫塊，腫塊質(zhì)韌，活動(dòng)度可受限，可有疼痛，但無(wú)周期性。臨床常用乳腺癌術(shù)式及范圍①乳腺癌根治術(shù)：范圍~整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)整塊切除②擴(kuò)大：+清除腋上、中、下三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及其周?chē)牧馨徒Y(jié)，即胸骨旁淋巴結(jié)③改良【最常用】：一是保留胸大肌，切除胸小??；一是保留胸大小肌，其不能清楚腋上組淋巴結(jié)④全乳房切除術(shù)：必須切除整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。適用原位癌，微小癌及年邁體弱不宜做根治術(shù)者。⑤保乳術(shù)lumpectomyandaxillarydissection：完整的腫塊切除，及腋淋巴結(jié)清掃。切除要求：腫塊切除時(shí)要求腫塊周?chē)m量正常乳腺組織，確保切除標(biāo)本的邊緣無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，術(shù)后必須輔以放療、化療。其他急性乳腺炎：乳腺急性化膿性炎癥，病人多為產(chǎn)后哺乳婦女，初產(chǎn)婦多見(jiàn)，產(chǎn)后3-4周。引流切口選擇：一般是放射狀切口，避免損傷乳管而形成乳瘺。乳暈下膿腫：沿乳暈做弧形切口。深部膿腫或乳房后膿腫：沿乳房下緣做弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。乳腺疾病好發(fā)于外上象限，外上象限的乳腺癌最易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺囊性增生?。ê?jiǎn)稱(chēng)乳腺病mastopathy）：婦女多發(fā)病，常見(jiàn)中年婦女。是乳腺實(shí)質(zhì)的良性增生。突出表現(xiàn)是乳房脹痛和腫塊。特點(diǎn)是疼痛是周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)，月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)來(lái)潮后減輕或消失，體檢腫塊可呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀。乳腺囊性增生病首發(fā)癥狀為乳房腫塊&脹痛。第五部分心胸外科心臟體外循環(huán)：是將回心的上、下腔或右心房的靜脈血引出體外，經(jīng)人工肺進(jìn)行氧合和排除二氧化碳（氣體交換），再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)。包括血泵、氧合器、變溫器、過(guò)濾器。肝素抗凝使ACT（活化凝血時(shí)間）從正常的80-120s延長(zhǎng)至480-600s。體外循環(huán)建立：經(jīng)右房或上、下腔分別插腔靜脈引流管。停搏液：順行灌注：1）升主動(dòng)脈插針灌注（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉良好）；2）冠狀動(dòng)脈口插管灌注（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）；逆行灌注：冠狀靜脈竇內(nèi)灌注（冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞患者）主動(dòng)脈縮窄的發(fā)生部位、上下肢血壓、分型主動(dòng)脈縮窄是指在動(dòng)脈導(dǎo)管或動(dòng)脈韌帶區(qū)域主動(dòng)脈的先天性狹窄。分為導(dǎo)管前型、近導(dǎo)管型、導(dǎo)管后型。前型又稱(chēng)嬰兒型，動(dòng)脈導(dǎo)管多為開(kāi)放，多合并心內(nèi)畸形。后兩者為成人型，動(dòng)脈導(dǎo)管已閉合。血流動(dòng)力學(xué)：縮窄近心端血壓增高，左心室后負(fù)荷加重，出現(xiàn)左心室肥大、勞損?？s窄遠(yuǎn)心端血流減少，血壓低。嚴(yán)重者出現(xiàn)腎和下半身血供不足，造成低氧、尿少、酸中毒。體檢可見(jiàn)：上肢血壓高。頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。胸骨左緣第2、3肋間和左背肩胛骨旁均可聽(tīng)到收縮期雜音。X線可見(jiàn)主動(dòng)脈峽部凹陷，其上下擴(kuò)大，呈3字形影像?？s窄近遠(yuǎn)兩端壓力差大于等于30mmHg即是手術(shù)指征。如出現(xiàn)上肢動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)，股動(dòng)脈搏動(dòng)觸及不清。差異性紫紺：

差異性青紫多見(jiàn)于經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管的右向左分流，上身紫紺輕，下身重多見(jiàn)于合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的主動(dòng)脈縮窄，主動(dòng)脈弓立斷，和持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。即肺動(dòng)脈內(nèi)地血氧飽和度的血經(jīng)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管流入降主動(dòng)脈。而上肢血液仍來(lái)自高血氧的左心室。上身紫紺重下身輕，可見(jiàn)于完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，肺動(dòng)脈起自左心室高血氧飽和度，經(jīng)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管流入降主動(dòng)脈，而主動(dòng)脈起自低血氧的右心室，上肢只接受低血氧的血液。艾森曼格綜合征Eisenmenger綜合征當(dāng)肺動(dòng)脈壓力等于主動(dòng)脈舒張壓時(shí)，僅收縮期存在分流，當(dāng)其壓力接近或超過(guò)主動(dòng)脈壓力，呈雙向或逆向分流，臨床出現(xiàn)紫紺?！揪W(wǎng)絡(luò)】指心室間隔缺損、心房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間隔缺損合并肺動(dòng)脈顯著高壓伴有右至左分流的病人，又稱(chēng)肺動(dòng)脈高壓性右至左分流綜合征。右心縮窄性心包炎：右心衰表現(xiàn)左心房粘液瘤cardiacmyxoma起源：心內(nèi)膜下層具有多向分化潛能的間質(zhì)細(xì)胞和仿原始細(xì)胞間質(zhì)。心超：云霧狀光團(tuán)回聲波，隨心臟收縮舒張而移動(dòng)。且較少發(fā)生房顫。手術(shù)目的：完整切除腫瘤和附著蒂周邊足夠的正常心內(nèi)膜、房隔/房壁組織，避免栓塞，防止粘液瘤復(fù)發(fā)。食管食管解剖：食管分為4段，長(zhǎng)25-40cm，門(mén)齒距食管入口約15cm。食管入口到胸骨切跡頸段；胸骨切跡到氣管分叉上胸段；氣管分叉到賁門(mén)入口等分中胸段，下胸段。食管動(dòng)脈支配是節(jié)段性的。頸段甲狀腺下動(dòng)脈；胸內(nèi)段主動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈的食管分支&肋間動(dòng)脈；胃食管連接部胃后動(dòng)脈&膈動(dòng)脈分支。食管癌癥狀和診斷早期：偶有吞咽食物哽噎、停滯或異物感，胸骨后悶脹或疼痛。中晚期：進(jìn)行性吞咽困難，先是進(jìn)干食困難，繼之半流質(zhì)，最后流質(zhì)及唾液不能吞下，嚴(yán)重時(shí)有食物反吐。若持續(xù)而嚴(yán)重胸背疼痛提示腫瘤外浸。檢查：食管吞鋇造影~早期為局限性食管黏膜皺襞增粗、中斷、小的充盈缺損及淺在龕影。中晚期：不規(guī)則充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成角及食管軸轉(zhuǎn)位。細(xì)胞學(xué)檢查、內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查、放射性核素、CT（能顯示食管癌向管腔外擴(kuò)展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)判斷能否手術(shù)切除提供幫助）。食管癌最常發(fā)生部位：中胸段，其次為下胸段、上胸段。多數(shù)為鱗癌。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。開(kāi)胸手術(shù)：左胸后外側(cè)切口，適用中、下段食管癌；右胸外側(cè)切口，適用中、上段食管癌。腫瘤切除后，經(jīng)腹將胃經(jīng)食管裂孔提至右胸與食管吻合，食管切除長(zhǎng)度應(yīng)距腫瘤5-7cm。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥：吻合口瘺、肺部并發(fā)癥、乳糜胸、其他如血胸/氣胸/胸腔感染等等吻合口瘺：術(shù)后5-10天，病人呼吸困難及胸痛，X線可見(jiàn)液氣胸征，口服碘水可見(jiàn)造影劑流出食管腔。乳糜胸：多在術(shù)后2-10天，病人覺(jué)胸悶、氣急、心慌。胸水乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性。肺氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱(chēng)為氣胸。多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，外界空氣進(jìn)入胸膜腔所致。分為閉合性、開(kāi)放性、張力性。閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：肺萎縮在30%以下者，對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響較小，多無(wú)明顯癥狀。大量氣胸，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。治療：小量氣胸~勿需處理，胸內(nèi)積氣一般在1-2w內(nèi)自行吸收，大量氣胸需閉式引流，促使肺盡早膨脹，并使用抗生素預(yù)防感染。開(kāi)放性氣胸的急救處理將開(kāi)放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得挽救生命的時(shí)間，并迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。一般用多層凡士林紗布外加棉墊封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎【在傷員用力呼氣時(shí)封蓋吸吮傷口】。張力性氣胸的治療原則：其為可迅速致死的危急重癥必須迅速排氣減壓，現(xiàn)場(chǎng)搶救或需后送的傷員宜用活瓣排氣法。張力性氣胸傷員均應(yīng)放置胸腔閉式引流，必要時(shí)可加負(fù)壓吸引。若經(jīng)胸腔閉式引流排氣后，仍有大量漏氣和肺不張，疑有嚴(yán)重肺、氣管，支氣管或食管裂傷，或有胸壁活瓣樣傷口，則應(yīng)盡早作剖胸探查或胸壁清創(chuàng)術(shù)。其他肋骨骨折：不會(huì)出現(xiàn)“胸痛但胸部擠壓陰性。”連枷胸flailchest：多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突。創(chuàng)傷性窒息：是鈍性暴力作用于胸部所致的上半身皮膚、黏膜的末梢毛細(xì)血管及出血性損害。發(fā)生機(jī)制：當(dāng)胸部和上腹部受到暴力擠壓時(shí)，病人聲門(mén)緊閉，胸內(nèi)壓驟增，右房血液經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng)逆流，造成末梢靜脈及毛細(xì)血管過(guò)度充盈擴(kuò)張并破裂出血。Horner綜合征：是由支配頭面部的交感神經(jīng)傳出通路中任一部分中斷所造成的一系列臨床表現(xiàn),包括同側(cè)瞼裂與瞳孔縮小、半側(cè)面部無(wú)汗等。該通路涉及腦部和頭頸部許多重要器官，發(fā)生在這些部位的各種疾患如腦梗塞、臂叢損傷、血管性頭痛，甚至危及生命的惡性腫瘤及頸動(dòng)脈夾層等。Beck三聯(lián)征：心臟壓塞。出血滯留于心包腔導(dǎo)致心臟阻塞。為靜脈壓升高，心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱、脈壓差小、動(dòng)脈壓降低。第六部分普外科疝滑動(dòng)性疝：髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更易被推移，以致盲腸（包括闌尾）、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分。屬于難復(fù)性疝。Richter疝：有時(shí)嵌鈍的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，腸腔并未完全梗阻，稱(chēng)為腸管壁疝或Richter疝。Littre疝：嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是Meckel憩室）。逆行性嵌頓疝：有些嵌頓腸管可包括幾個(gè)腸袢，或呈W形，疝囊內(nèi)各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)，稱(chēng)為逆行性嵌頓疝。切口疝：腹部切口的瘢痕區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊。最常見(jiàn)切口疝是腹直肌切口【縱向】，下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多。其次是正中切口和旁正中切口。直疝三角：海氏三角~外側(cè)邊為腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)邊為腹直肌外側(cè)緣，底邊為腹股溝韌帶。直疝和斜疝的鑒別診斷斜疝直疝發(fā)病年齡多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系頸在動(dòng)脈外側(cè)頸在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少修補(bǔ)法：傳統(tǒng)的腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30-50％。股疝：McVay法；腹股溝疝后壁縫合手術(shù)方法：<1>加強(qiáng)前壁：Ferguson法：后壁尚健全者，腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱在精索前方縫合腹股溝韌帶。消除腹內(nèi)斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙，僅適用于腹橫筋膜無(wú)顯著缺損，腹股溝管后壁尚健全的病例。<2>加強(qiáng)后壁a、Bassini法：腹內(nèi)斜肌下緣&聯(lián)合腱在精索后方縫合腹股溝韌帶b、Halsted法：精囊移到皮下層內(nèi)，將腹外斜肌筋膜也在精索后方縫合+Bassini法c、McVay法：腹內(nèi)斜肌下緣&聯(lián)合腱在精索后方縫合恥骨梳韌帶d、Shouldice法：重疊縫合腹橫筋膜+Bassini法6strangulatedhernia：嵌頓疝（incareratedhernia）如不能及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。胃十二指腸胃癌診斷方法主要通過(guò)胃鏡和X線鋇餐檢查。胃鏡：應(yīng)在病灶周?chē)Q取4-6塊組織。超聲內(nèi)鏡能辨別胃癌侵潤(rùn)程度。其他如胃脫落細(xì)胞法（少用），血清胃蛋白酶胃癌病理：早期胃癌：病變僅限于黏膜和黏膜下層，而不論病變的范圍和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分為隆起型、表淺型、凹陷型。進(jìn)展性胃癌Advancedgastriccancer：指病變深度已超過(guò)黏膜下層的胃癌。按Bormann分型可有4型，I息肉型、II無(wú)浸潤(rùn)潰瘍型、癌灶與正常胃界限清楚；III有浸潤(rùn)潰瘍型，癌灶與正常胃界限不清楚；IV彌漫浸潤(rùn)型（皮革胃）。胃癌手術(shù)方法I早期胃癌：A內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)：理論基礎(chǔ)：小于1cm的黏膜癌和黏膜下癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，小于2cm黏膜癌也很少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。適應(yīng)癥：直徑小于2cm隆起分化型黏膜癌；直徑小于1cm凹陷型胃癌，肉眼觀察應(yīng)無(wú)潰瘍或潰瘍性瘢痕存在B腹腔鏡下胃部分切除術(shù)：適應(yīng)癥：隆起型癌直徑小于2.5cm，凹陷型癌直徑小于1.5cm，無(wú)潰瘍。優(yōu)點(diǎn)：在切除病灶并行病理檢查的同時(shí)可對(duì)胃周淋巴結(jié)進(jìn)行活檢C縮小手術(shù)：與標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)相比，凡切除范圍或淋巴結(jié)清掃范圍縮小，省略切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉的手術(shù)都稱(chēng)為縮小手術(shù)。適應(yīng)癥：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性小的早期胃癌II進(jìn)展期胃癌：進(jìn)展期胃癌A標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)radicalgastrectomy（遠(yuǎn)端胃、全胃）定義：切除胃的3/4~4/5以上以及清除胃周第二站淋巴結(jié)適應(yīng)癥：1）非縮小手術(shù)適應(yīng)癥的黏膜下癌2）非深肌層浸潤(rùn)表面隆起型癌3）N0-N1轉(zhuǎn)移時(shí)，術(shù)前和術(shù)中推斷無(wú)腹膜、肝轉(zhuǎn)移的病人4）N2轉(zhuǎn)移時(shí)，施行N2清除仍有根治可能的病人。B擴(kuò)大胃癌根治術(shù)與聯(lián)合臟器切除術(shù)擴(kuò)大胃癌根治術(shù)指包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)聯(lián)合臟器切除術(shù)指聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等臟器的切除術(shù)C姑息手術(shù)減輕病人的癌負(fù)荷；解除病人的癥狀，如幽門(mén)梗阻、消化道出血、疼痛或營(yíng)養(yǎng)不良胃癌分期胃的癌前病變：指容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)變化，但其本身尚不具備惡性改變。不典型增生為公認(rèn)的。胃的癌前疾?。阂恍┌l(fā)生胃癌危險(xiǎn)性明顯增加的臨床情況，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜巨大皺襞癥、殘胃等。殘胃癌：胃良性病行胃大部切除術(shù)5年后殘胃發(fā)生癌變，一般在2%。多在20-25年間發(fā)生。胃十二指腸潰瘍的特征迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起胃酸分泌過(guò)多是十二指腸潰瘍形成的主要原因；各種原因?qū)е碌奈刚衬て琳瞎δ軠p弱、氫離子逆向擴(kuò)散或胃潴留是胃潰瘍形成的主要原因。十二指腸潰瘍：上腹部或劍突下燒灼樣痛或鈍性痛，疼痛多在進(jìn)食后3-4h發(fā)作。饑餓痛和夜間痛與基礎(chǔ)胃酸分泌增加有關(guān)。服用抗酸藥物或進(jìn)食能使疼痛停止或緩解胃潰瘍：規(guī)律性不強(qiáng)，腹痛多在餐后0.5-1小時(shí)，可維持1-2小時(shí)。進(jìn)食不緩解，甚至加劇。十二指腸潰瘍并發(fā)癥：穿孔、出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn)①

多有長(zhǎng)期潰瘍病史和近期加重病史，但約10%病人無(wú)明確潰瘍病史；②立位腹部X線檢查約80%的病人可見(jiàn)右膈下游離氣體；③急性痛苦面容，仰臥拒動(dòng)，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈“木板樣”強(qiáng)直。以上腹部為重。胃潰瘍手術(shù)指征1）經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療3個(gè)月以上仍不愈合2）內(nèi)科治愈后又復(fù)發(fā)者3）經(jīng)X線鋇餐或胃鏡證實(shí)潰瘍直徑較大，超過(guò)2.0-2.5cm或高位潰瘍者4）不能排除或已經(jīng)癌變者5）曾并發(fā)過(guò)急性穿孔、急性大出血或潰瘍已穿透至胃壁外者。十二指腸潰瘍手術(shù)指征：（1）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門(mén)梗阻（2）經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的十二指腸潰瘍（3）潰瘍病程漫長(zhǎng)，X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍較大、十二指腸球部嚴(yán)重變形、十二指腸球后潰瘍以及有穿透至十二指腸壁以外的影象；（4）多年病史，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛劇烈，影響生活胃大部切除術(shù)治療潰瘍的原理（切除遠(yuǎn)側(cè)胃的2/3~3/4和部分十二指腸球部）①

理論基礎(chǔ)：1）切除了胃竇部，消除了G細(xì)胞分泌胃泌素引起的體液性胃酸分泌；2）切除了大部胃體，因壁細(xì)胞數(shù)量減少使神經(jīng)性胃酸分泌也有所降低3）切除了潰瘍的好發(fā)部位，即十二指腸球部和胃竇部4）并非需要：切除了潰瘍②胃的切除范圍：切除60%并根據(jù)病人的具體情況適當(dāng)調(diào)整是適宜的。DU應(yīng)比GU切除的范圍要大一些。60%胃切除范圍的標(biāo)志是胃小彎胃左動(dòng)脈第一分支的右側(cè)至胃大彎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第一個(gè)垂直分支左側(cè)的連線胃大部切除術(shù)近期和遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出血：a.腹腔內(nèi)出血【手術(shù)解決】b.胃出血【非手術(shù)：24h發(fā)生多以手術(shù)技巧相關(guān)】十二指腸殘端破裂：多發(fā)生在術(shù)后24～48小時(shí)【48h內(nèi)~縫合+引流；>48h~不縫合，引流】吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)術(shù)后梗阻：a.輸入襻梗阻（不能緩解時(shí)改行Roux-enY吻合，或輸入出惻惻吻合）b.吻合口梗阻【開(kāi)口小】c.輸出襻梗阻【壓迫】術(shù)后急性膽囊炎：膽汁潴留；感染（1~2周）術(shù)后急性重癥胰腺炎傾倒綜合征和低血糖綜合征傾倒綜合征【早期】：多在進(jìn)食后30分鐘以?xún)?nèi)發(fā)生。機(jī)理：胃大部切除術(shù)后大量高滲食物過(guò)快進(jìn)入十二指腸或空腸，刺激嗜鉻細(xì)胞等內(nèi)分泌細(xì)胞分泌活性物質(zhì)，致使大量的細(xì)胞外液滲入、循環(huán)血容量驟減而引起胃腸功能和血管舒張功能紊亂。低血糖綜合征【晚期】：也稱(chēng)晚期傾倒綜合征，多在餐后2～4小時(shí)出現(xiàn)機(jī)理：胃竇切除，含糖食物快速進(jìn)入空腸，糖被過(guò)快吸收入血使血糖急速增高，刺激釋放大量胰島素，而血糖下降后，胰島素未能相應(yīng)減少，出現(xiàn)心慌、出汗、眩暈、無(wú)力、蒼白、手顫等癥狀。堿性返流性胃炎：多見(jiàn)于BillrothⅡ式吻合術(shù)后。術(shù)后數(shù)月到數(shù)年發(fā)生機(jī)理：堿性腸液、胰液和膽汁返流入殘胃，膽汁、卵磷脂破壞胃黏膜屏障，H+逆向擴(kuò)散而引起的化學(xué)性炎癥。吻合口潰瘍：常發(fā)生在術(shù)后2年以?xún)?nèi)，多為吻合口附近的空腸側(cè)機(jī)理：胃液仍處于高酸狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)性合并癥：體重減輕、貧血、腹瀉與脂肪瀉、骨病殘胃癌：癌病率在2%左右定義：胃良性病變行胃大部切除術(shù)5年以后殘胃發(fā)生了癌變稱(chēng)為殘胃癌。2%癌變，一般20~25年后與吻合器有關(guān)的合并癥：出血、吻合口瘺、狹窄潰瘍復(fù)發(fā)：以超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)最為多見(jiàn)。（僅切斷支配胃底和胃體的迷走神經(jīng)，保留支配胃竇部的迷走神經(jīng)支配。但復(fù)發(fā)率高達(dá)20-30%。因?yàn)榍袛嗖粡氐缀颓袛嗪笤偕瑫r(shí)HP也是潰瘍復(fù)發(fā)的一定關(guān)系）胃排空障礙：P573迷走神經(jīng)切除使胃失去神經(jīng)支配，其平滑肌運(yùn)動(dòng)功能受損致胃排空障礙。臨床上表現(xiàn)為上腹部飽脹，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物。X線鋇餐檢查可見(jiàn)胃擴(kuò)張、胃潴留而無(wú)蠕動(dòng)。1-2周的非手術(shù)治療可使多數(shù)患者病人癥狀消失。十二指腸分段：球部、降部、橫部、升部小腸&腸梗阻：任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。常見(jiàn)急腹癥之一。電解質(zhì)紊亂：高位腸梗阻~代謝性堿中毒，低鉀；低位小腸梗阻~代謝性酸中毒，高鉀機(jī)械性腸梗阻：機(jī)械性因素引起腸腔狹小或不通，致使腸內(nèi)容物不能通過(guò)，是臨床最多見(jiàn)的類(lèi)型。動(dòng)力性腸梗阻：是由于神經(jīng)抑制或毒素刺激抑制腸壁肌運(yùn)動(dòng)紊亂，但無(wú)器質(zhì)性腸腔狹小。分為麻痹性和痙攣性。麻痹性更常見(jiàn)，多發(fā)生在腹腔手術(shù)后、腹腔創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎病人，由于嚴(yán)重的神經(jīng)、體液及代謝（如低鉀血癥）改變所致。痙攣性腸梗阻：較為少見(jiàn)，可在急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鋁中毒病人發(fā)生。絞窄性腸梗阻：因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使相應(yīng)腸段急性缺血，引起腸壞死、穿孔。絞窄性腸梗阻的一些臨床特點(diǎn)：如下情況可考慮診斷為絞窄性腸梗阻：①腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛；②病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細(xì)胞計(jì)數(shù)在觀察下有升高趨勢(shì)；④?chē)I吐或自肛門(mén)排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑤腹脹不對(duì)稱(chēng)，腹部可觸及壓痛的腸袢。課本提到三條：1）如腹痛間歇期不斷縮短，抑制成為劇烈的持續(xù)性腹痛，警惕可能是絞窄性。2）嘔吐呈棕褐色或血性，是腸管血運(yùn)障礙的表現(xiàn)。3）某些絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，則可排出血性粘液樣糞便。絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)①胸痛發(fā)作急驟，初為持續(xù)劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重間持續(xù)性疼痛，有時(shí)腰背痛②發(fā)展迅速，早出現(xiàn)休克，抗休克，不頂③有腹膜炎體征，體溫上升，脈率增加，WBC上升④腹脹不均勻，腹部有局部隆起或觸及壓痛的腫塊⑤嘔吐早、頻。嘔吐物、胃腸減壓、肛排泄物為血性。腹穿血性液體⑥X線孤立擴(kuò)大腸袢⑦經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)改善術(shù)中如何判斷腸梗阻是否有壞死1腸壁呈紫黑色并已塌陷，2腸壁失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管擴(kuò)大，對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng)，3相應(yīng)的腸系膜終末動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，4用0.5%普魯卡因封閉，熱鹽水敷10-30s，無(wú)生機(jī)。腸套疊：腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi)成為腸套疊。小兒最多見(jiàn)，尤其是2歲以下。典型癥狀為三聯(lián)征~腹痛、血便、腹部腫塊。果醬型血便。腸套疊屬于絞窄性腸梗阻。急性粘連性多為機(jī)械性。慢性粘連性多為絞窄性。其他：中毒性巨結(jié)腸：中毒性巨結(jié)腸多發(fā)生在爆發(fā)型或重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者。此時(shí)結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重，累及肌層與腸神經(jīng)，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張，一般以橫結(jié)腸最嚴(yán)重。（常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類(lèi)制劑而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水和電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。）闌尾闌尾動(dòng)脈是回結(jié)腸動(dòng)脈的分支。體檢：Mcburney點(diǎn)：其體表投影約在臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處。結(jié)腸充氣試驗(yàn)：又稱(chēng)Rovsing征，患者仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。該試驗(yàn)為急性闌尾炎體征，但陰性不能排除診斷。腰大肌試驗(yàn)Psoas征：病人左側(cè)臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，說(shuō)明闌尾位于腰大肌前方。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)Obturator征：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。病因：闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見(jiàn)的病因。常見(jiàn)原因是淋巴濾泡明顯增生，糞石也是原因之一。急性闌尾炎常見(jiàn)致病菌是大腸桿菌。鑒別診斷【和急腹癥其實(shí)一脈相通】1）胃十二指腸潰瘍：穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹。既往有消化性潰瘍史，體檢發(fā)現(xiàn)除右下腹壓痛外，還有上腹疼痛和壓痛。腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激征。腹部平片見(jiàn)膈下游離氣體。2）婦產(chǎn)科疾?。河g婦女。宮外孕常有失血癥狀&腹腔內(nèi)出血體征，停經(jīng)史。體檢有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血。卵巢濾泡或黃體囊腫破裂癥狀似宮外孕，但癥狀較輕。卵巢囊中扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊。急性輸卵管炎和急性盆腔炎：膿性白帶、盆腔對(duì)稱(chēng)壓痛，經(jīng)陰道后穹窿穿刺可獲膿液。3）右側(cè)輸尿管結(jié)石：右下腹絞痛，并向會(huì)陰部外生殖器放射。血尿。X線可見(jiàn)結(jié)石陰影。B超亦可。4）急性腸粘膜淋巴結(jié)炎：小兒常需鑒別。多有上呼吸道感染史，腹部壓痛范圍不固定，可隨體位改變。5）其他：急性胃腸炎、右側(cè)肺炎，胸膜炎放射痛、急性膽囊炎、回盲部腫瘤、結(jié)核、慢性炎性腸病、梅克爾憩室炎、腸傷寒穿孔。并發(fā)癥：急性闌尾炎的并發(fā)癥：腹腔膿腫、內(nèi)外瘺形成、門(mén)靜脈炎。闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥：出血、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞瘺。闌尾周?chē)撃[：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，過(guò)程進(jìn)展緩慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周?chē)撃[。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿、沖洗或置管引流，必要時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。闌尾膿腫非手術(shù)治療治愈后復(fù)發(fā)率很高，因此應(yīng)在治愈后3個(gè)月左右擇期手術(shù)切除闌尾，比急診手術(shù)好。結(jié)直腸、肛管肛管直腸環(huán)：是由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的淺部、深部及肛提肌的恥骨直腸肌纖維共同組成的肌環(huán)，包括肛管和直腸的分界處，此環(huán)是擴(kuò)約肛管的重要結(jié)構(gòu)。手術(shù)中不慎完全切斷此環(huán)將引起肛門(mén)失禁。肛提肌：是直腸周?chē)⑴c尾骨肌共同形成盆膈的一層寬薄的肌。分為三部分：恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌。肛腸科各種體位&適用范圍1）左側(cè)臥位：左下肢略屈，右下肢貼腹，為直腸指檢，結(jié)腸鏡最常見(jiàn)體位；2）膝胸位：直腸肛管常用體位，肛門(mén)部顯示清楚，前列腺按體位；3）截石位：直腸肛管手術(shù)體位，雙合診體位。4）蹲位：直腸肛管承受壓力最大，可使直腸下降1-2cm，可見(jiàn)內(nèi)痔和脫肛最嚴(yán)重情況。5）彎腰前俯位：肛門(mén)視診最常見(jiàn)體位。結(jié)腸癌、直腸癌臨床表現(xiàn)右半結(jié)腸：腹痛、貧血、腹部腫塊；左半結(jié)腸：腹痛、便血/粘液血便、腹部腫塊；結(jié)腸癌：直腸刺激征（便意頻繁，里急后重）、腸腔狹窄癥狀、癌腫破潰感染癥狀。結(jié)直腸癌檢查OB、腫標(biāo)（CEA用于監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)）、直腸指檢【最重要方法】、內(nèi)鏡、影像學(xué)（鋇劑灌腸【蘋(píng)果芯樣改變】、腔內(nèi)超聲、CT、MRI）結(jié)腸癌DUKE分期A：癌腫浸潤(rùn)深度限于直腸壁內(nèi)，未傳出深肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；B：癌腫浸潤(rùn)漿膜層，亦可侵入漿膜外或腸外周?chē)M織，但尚能整塊切除，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C：癌腫侵犯腸壁全層或未侵犯全層，但伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C1：癌腫伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C2：癌腫伴有系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除；D：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治性切除。術(shù)式：結(jié)腸癌：右半結(jié)腸手術(shù)范圍【盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲部癌】：末端回腸10-20cm，盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部和大網(wǎng)膜。在根部結(jié)扎回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈右支。橫結(jié)腸癌手術(shù)：指橫結(jié)腸中部癌。范圍：橫結(jié)腸及其系膜、部分升結(jié)腸和降結(jié)腸、大網(wǎng)膜。左半結(jié)腸手術(shù)范圍【結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸】：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸及其相應(yīng)的系膜、左半大網(wǎng)膜。直腸癌：范圍包括癌腫、足夠的兩端腸段、受侵犯鄰近器官的全部或部分、四周可能被浸潤(rùn)的組織及全直腸系膜。腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)abdominoperinealresection=Miles手術(shù)：原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌一般距肛7cm直腸低位前切除術(shù)=Dixon手術(shù)=經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)【使用最多】原則上適用于腹膜反折以上的直腸癌一般距肛10cm及以上經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)=Hartmann手術(shù)適用于全身一般情況很差的直腸癌痔瘡：內(nèi)痔早期癥狀：無(wú)痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔早期常見(jiàn)癥狀。因糞便擦破痔黏膜。便秘、飲酒、刺激性食物是主要誘因。內(nèi)痔：齒狀線上方，表面為直腸黏膜所覆蓋。臨床最多見(jiàn)。外痔：下方，表面為肛管皮膚所覆蓋，實(shí)際是齒狀線下肛管的皮贅。肛瘺~Goodsall規(guī)律：在肛門(mén)中間劃一橫線，若外口在線后方，瘺管常是彎型，且內(nèi)扣常在肛管后正中處；若外口在線前方，瘺管常是直型，內(nèi)口常在附近的肛竇上。4直腸肛管周?chē)撃[：膿腫是肛管直腸周?chē)装Y的急性期表現(xiàn)，而肛瘺是慢性期表現(xiàn)。常見(jiàn)致病菌是大腸桿菌絕大多數(shù)是由肛腺感染引起，其開(kāi)口向上，已被感染，而引起肛竇炎，后延及括約肌間感染。主要類(lèi)型有肛門(mén)周?chē)撃[、坐骨肛管間隙膿腫、坐骨直腸間隙膿腫。肛門(mén)周?chē)撃[：疼痛、腫脹、局部壓痛是主要表現(xiàn)。全身感染癥狀不明顯。坐骨肛管周?chē)撃[：膿腫大而深，容量約60-90ml，持續(xù)性脹痛，全身感染癥狀明顯，發(fā)熱為最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。骨盆直腸間隙膿腫：全身癥狀較重而局部癥狀不明顯。早期就有全身重度癥狀。肝解剖：在肝臟的臟面，H形的溝，是門(mén)靜脈、肝總管、肝動(dòng)脈出入肝臟的位置，為第一肝門(mén)；第二肝門(mén)是肝左、中、右靜脈出肝后即注入下腔靜脈的位置；第三肝門(mén)是肝的后面肝短靜脈匯入腔靜脈的位置。肝功能Child-Pugh分級(jí)臨床生化指標(biāo)123肝性腦病（分級(jí)）無(wú)1-23-4腹水無(wú)輕度中度血清膽紅素（umol/L）<3434-51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（s）<44-6>6A級(jí)5-6B級(jí)7-9C級(jí)>9對(duì)于PBC，SB17-681分；68-1702分；>1703分。肝癌分型：病理形態(tài)~巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型大小分級(jí)：微小肝癌~2cm小肝癌2-5大肝癌5-10巨大肝癌10生長(zhǎng)方式：浸潤(rùn)型、膨脹型、浸潤(rùn)膨脹混合型、彌漫型組織學(xué)：肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞、混合型肝癌臨床表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛：持續(xù)性隱痛、脹痛或刺痛，以夜間或勞累后加重。原因：癌腫迅速生長(zhǎng)使肝包膜緊張所致。若病變位于右肝，可表現(xiàn)為右上腹和右季肋部疼痛，位于左肝常表現(xiàn)為胃痛；位于膈頂靠后，痛可放射至肩部或腰背部肝腫大，全身及消化道癥狀，乏力，消瘦，發(fā)熱【多為弛張熱，37.5~38°】癌旁表現(xiàn)：先于肝癌局部癥狀出現(xiàn)，應(yīng)予以注意。如低血糖癥狀、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥2Cryptogenicliverabscess：隱源性肝膿腫~有一些原因不明的肝膿腫，可能與肝內(nèi)已存在隱匿病變有關(guān)。這種隱匿病變?cè)跈C(jī)體抵抗力減弱時(shí)，病原菌在肝內(nèi)繁殖，發(fā)生肝膿腫。其25%伴有糖尿病。肝癌轉(zhuǎn)移方式：肝細(xì)胞癌在發(fā)展過(guò)程中很容易侵犯門(mén)靜脈分支，形成門(mén)靜脈癌栓，易發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。也可通過(guò)血液和淋巴途徑向肝外轉(zhuǎn)移，或直接侵犯膈肌和胸腔；癌細(xì)胞脫落植入腹腔，則發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移及血性腹水，腹水中可找到癌細(xì)胞。肝癌并發(fā)癥：肝癌結(jié)節(jié)破裂出血；上消化道出血；其他（肝功能衰竭、肺炎等）肝癌治療：（1）手術(shù)治療1）肝切除：肝癌首選和最有效的方法。手術(shù)適應(yīng)癥：病人一般情況：①較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變②肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬I(mǎi)級(jí)；或?qū)買(mǎi)I級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后，肝功能恢復(fù)到I級(jí)③無(wú)廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤根治性肝切除適應(yīng)征：①單發(fā)的微小肝癌②單發(fā)的小肝癌③單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周?chē)缦掭^清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%④多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝的一段或一葉內(nèi)。2）不能切除肝癌的外科治療，可根據(jù)情況，術(shù)中作肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝動(dòng)脈栓塞化療，冷凍，射頻和微波治療等。（2）其他B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或注射無(wú)水酒精治療化療：原則上不做全身化療；免疫和基因治療；放射治療；中醫(yī)中藥治療；治療原則：肝單結(jié)節(jié)病變：囊腫、原發(fā)癌、血管瘤、膿腫肝硬化腹水形成的主要原因是肝功能損害，血漿清蛋白合成減少，引起血漿膠體滲透壓降低，而促使血漿外滲。門(mén)靜脈高壓癥解剖生理基礎(chǔ)：門(mén)靜脈高壓portalhypertension：正常人，門(mén)靜脈壓力為1.27-2.35kPa（13-24cmH2O），平均為1.76kPa（18）；經(jīng)門(mén)靜脈流入肝的血液平均為1125ml/min。當(dāng)門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生淤滯時(shí)，引起門(mén)靜脈及其分支內(nèi)的壓力增高，并在臨床上出現(xiàn)脾大、或伴有脾亢，食管胃底曲張靜脈大出血和腹水等表現(xiàn)。門(mén)靜脈和腔靜脈之間的交通支及其意義：胃底和食管下段交通支：最重要。胃冠狀靜脈-胃短靜脈通過(guò)食管靜脈叢與奇靜脈、半奇靜脈相吻合，血流入上腔靜脈。肛管和直腸下端交通支：直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈相吻合，血流入下腔靜脈。前腹壁交通支：臍旁靜脈與腹上、下深靜脈相吻合，血分別流入上、下腔靜脈。腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相吻合，稱(chēng)Retzius靜脈叢。正常情況下，肝門(mén)靜脈與上、下腔靜脈系之間交通支細(xì)小。血流量少。肝硬化、肝癌、肝門(mén)處淋巴結(jié)腫大或胰頭腫瘤等壓迫肝門(mén)靜脈，導(dǎo)致肝門(mén)靜脈回流受阻，此時(shí)肝門(mén)靜脈系的血液經(jīng)上述交通支途徑形成側(cè)枝循環(huán)，通過(guò)上、下腔靜脈系回流。由于血流量增多，交通支變得粗大和彎曲，出現(xiàn)靜脈曲張。組織學(xué)病理分型：竇前門(mén)高癥：血吸蟲(chóng)性肝硬化；竇性&竇后：肝炎后肝硬化；肝前：肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈系統(tǒng)之間的動(dòng)靜脈瘺形成；肝性：肝硬化；肝后：布加綜合征布加綜合征Budd-Chiarisyndrome：又稱(chēng)肝后型門(mén)靜脈高壓癥~由先天或后天性原因引起肝靜脈和/或其開(kāi)口以上的下腔靜脈段狹窄或阻塞所致。門(mén)靜脈高壓癥處理食管胃底曲張靜脈大出血1）非手術(shù)治療：輸血、注射ADH、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素【生長(zhǎng)抑素是食管胃底靜脈破裂出血的首選藥物】、三腔二囊管壓迫、經(jīng)纖維內(nèi)鏡（硬化劑、經(jīng)內(nèi)鏡食管區(qū)長(zhǎng)靜脈套扎術(shù)、噴灑組織粘合劑）三腔二囊管：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈。三腔：一通圓形氣囊，充氣150-200ml可壓迫胃底；一通圓柱形氣囊，充氣100-150ml可壓迫食管下段，一通胃腔，經(jīng)此可行吸引、沖洗和注入藥物、飲料等。懸掛物質(zhì)量0.25kg。放置時(shí)間24-72h。2）手術(shù)治療：一是通過(guò)各種分流手術(shù)，降低門(mén)靜脈壓力；一是阻斷門(mén)奇靜脈反常血流，達(dá)到止血目的。分流手術(shù)：主要是選擇性分流術(shù)~遠(yuǎn)端脾胃靜脈分流術(shù)warren術(shù)。分流的缺點(diǎn)：分流術(shù)后由于腸道內(nèi)的氨被吸收后部分或全部不再通過(guò)肝進(jìn)行解毒，轉(zhuǎn)化為尿素，而直接進(jìn)入血液循環(huán)，影響大腦的能量代謝，從而引起肝性腦病。新：TIPS經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)：適用于肝功能較差的病人，或斷流術(shù)、分流術(shù)等治療失敗者。其能顯著降低門(mén)靜脈壓，控制出血，特別對(duì)頑固性腹水的消失有較好的效果。TIPS=transjugularintrahepaticportacavalstentshunt經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈分流術(shù)：是使用可擴(kuò)張性金屬支架建立肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流的治療方法。主要用于頑固性腹水和肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂大出血的治療。特別適用ChildC級(jí)患者。主要缺點(diǎn)是再出血和門(mén)-肝靜脈通道再狹窄和阻塞發(fā)生率較高。適用于終末期肝硬化合并靜脈高壓癥病人肝移植前的準(zhǔn)備。Portosystemicshuntoperation：門(mén)體分流術(shù)是針對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療的手術(shù)術(shù)式。門(mén)體分流術(shù)的目的在于降低門(mén)靜脈的壓力，阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流，控制出血，治療脾功能亢進(jìn)，控制腹水。門(mén)體分流術(shù)可分為非選擇性分流和選擇性分流兩類(lèi)。斷流手術(shù)：阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流，同時(shí)切除脾。胃左靜脈（冠狀靜脈食管支）壓力升高是形成食管胃底靜脈曲張的根本原因。手術(shù)要點(diǎn)：切除脾，同時(shí)也就離斷所有胃短靜脈。結(jié)扎切斷冠狀靜脈，尋找高位食管支。膽道解剖：膽囊分為底、體、頸、膽囊管；膽囊動(dòng)脈來(lái)自肝右動(dòng)脈；膽囊8*3cm，體積40-60ml。膽總管血供主要來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈。Calot’striangle：膽囊三角。是由膽囊管、肝總管和肝下緣圍成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈和右肝管在此三角區(qū)經(jīng)過(guò)，是膽道手術(shù)，尤其是膽囊切除術(shù)極易發(fā)生誤傷的危險(xiǎn)區(qū)域。Mirrizi綜合征：急性膽囊炎病人很少出現(xiàn)黃疸，或有輕度黃疸。如果膽囊管結(jié)石引起膽囊炎，同時(shí)壓迫膽總管，引起膽總管堵塞，或者結(jié)石嵌入肝總管引起膽管炎或黃疸，稱(chēng)為Mirizzi綜合征。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸。肝外膽道：肝外左右肝管，肝總管，膽總管，膽囊臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：陶土樣便：糞便呈灰白色，較松散，形狀似制造白陶器的白陶土。這種大便是由于膽道的內(nèi)腔受阻，或外壁受壓迫，使膽汁不能通過(guò)膽道進(jìn)入腸內(nèi)，于是糞便不能被染成黃色而造成的。出現(xiàn)白陶土樣大便，常由膽道內(nèi)的腫瘤或膽道周?chē)呐K器壓迫膽道、膽結(jié)石等引起。Charcot’striad：（肝外膽管梗阻合并感染）臨床表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。AOSC五聯(lián)征：Reynolds五聯(lián)~當(dāng)膽管梗阻和感染進(jìn)一步加重，出現(xiàn)感染性休克和神志改變。AOSC：急性梗阻性化膿性膽管炎病因：因急性膽管梗阻并繼發(fā)化膿性感染所致，是膽道感染疾病中嚴(yán)重類(lèi)型。膽總管結(jié)石是最常見(jiàn)的梗阻原因。梗阻部位可在肝內(nèi)，最多見(jiàn)于膽總管下端，造成其致病菌幾乎都是腸道細(xì)菌逆行入膽管。其中大腸桿菌最常見(jiàn)。治療：原則~緊急手術(shù)，切開(kāi)膽總管減壓，取出結(jié)石解除梗阻和通暢引流膽道。應(yīng)邊休克邊手術(shù)。首先建立通暢的靜脈輸液通道，加快水電解質(zhì)，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，同時(shí)給予大劑量有效抗生素，休克者使用多巴胺維持血壓。手術(shù)以切開(kāi)膽總管減壓并引流膽管挽救生命為主要目標(biāo)，力求簡(jiǎn)單有效，膽總管內(nèi)結(jié)石應(yīng)盡力取盡，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。ENBD=endoscopicnasobiliarydrainage內(nèi)鏡下鼻膽管引流：肝外膽管結(jié)石合并膽道感染或?yàn)轭A(yù)防膽道感染的發(fā)生時(shí)放置ENBD，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，尤其適用結(jié)石數(shù)量不多，而病人因高齡，體質(zhì)差，伴有重要臟器疾病無(wú)法耐受手術(shù)者。是通過(guò)十二指腸鏡，將鼻膽管置入膽管合適部位，最后從患者一側(cè)鼻腔引出，達(dá)到對(duì)膽管阻塞部位或病變部位以上膽汁引流至體外的內(nèi)鏡下治療方法。通過(guò)鼻膽管，尚可進(jìn)行反復(fù)膽管沖洗以協(xié)助治療，并可經(jīng)鼻膽管注入造影劑直接進(jìn)行膽管造影，已成為膽管短期引流的常用方法。常用于梗阻性黃疸病人減黃和膽、胰重癥病人的治療。膽道疾病常見(jiàn)并發(fā)癥~膽囊或膽管穿孔（急性膽汁性腹膜炎），膽道出血，膽源性細(xì)菌性肝膿腫（占細(xì)菌性肝膿腫中大部分），膽管炎性狹窄（出現(xiàn)反復(fù)膽管炎，又稱(chēng)膽道良性狹窄）。肝內(nèi)膽道損傷消化道出血膽囊變化膽道出血hemobilia膽道出血：肝內(nèi)局限性慢性感染可引起肝內(nèi)膽小管擴(kuò)張合并多發(fā)性膿腫，膿腫直接破入門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈分支，以致大量血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)嘔血和便血。膽道感染或結(jié)石是造成膽道出血的首位原因。肝內(nèi)膽管與肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈分支密切伴行是造成膽道出血的解剖基礎(chǔ)。大量出血的典型表現(xiàn)~三聯(lián)征~消化道出血（便血/嘔血），膽絞痛，黃疸。血凝塊堵塞膽管時(shí)引起膽絞痛和黃疸。此外，其還有周期性發(fā)作特點(diǎn)。肝內(nèi)膽道出血時(shí)，膽囊多腫大，且含有血性膽汁呈暗藍(lán)色，可行診斷性膽囊或膽總管穿刺。膽結(jié)石分類(lèi)：化學(xué)成分：膽固醇類(lèi)、膽色素類(lèi)；部位：膽囊、肝內(nèi)膽管、肝外膽管T管引流后病程錄需記載哪些內(nèi)容膽總管遠(yuǎn)端堵塞的主要原因有哪些：結(jié)石、腫瘤胰腺胰腺炎病因主要是膽源性【我國(guó)】、酒精性【西方國(guó)家】。其他：暴飲暴食、胰管阻塞、十二指腸乳頭周?chē)∽?、手術(shù)&外傷、感染、藥物、內(nèi)分泌與代謝障礙、特發(fā)性急性胰腺炎的局部臨床表現(xiàn)腹痛：主要癥狀。疼痛的強(qiáng)度與病變的程度相一致，腹痛的部位與病變部位有關(guān)。胰頭部以右上腹痛為主，向右肩放射；胰尾部以左上腹為主，向左肩放射累及全胰則呈束帶狀腰背部疼痛腹脹：腹脹主要因?yàn)橐认傺椎拇罅繚B出及產(chǎn)生炎癥反應(yīng)造成腸麻痹所致惡心嘔吐：嘔吐后腹痛腹脹并不緩解為其特點(diǎn)發(fā)熱：中等發(fā)熱38°，為組織損傷產(chǎn)物所引起的機(jī)體反應(yīng)黃疸：25%休克：少數(shù)病人以突然上腹痛及休克，伴呼吸等多臟器功能障礙和全身代謝紊亂為表現(xiàn)的發(fā)病特點(diǎn)，稱(chēng)為暴發(fā)型胰腺炎。體格檢查Grey-Turner征：左側(cè)腰背部明顯觸痛、飽滿(mǎn)，皮膚可呈片狀青紫色改變Cullen征：臍周皮膚呈青紫色改變這種改變是胰液外滲至皮下組織間隙，溶解皮下脂肪，使毛細(xì)血管破裂出血所致。Cullen征：臍周?chē)蛳赂贡谄つw發(fā)藍(lán)為腹腔內(nèi)大出血的征象，見(jiàn)于宮外孕破裂或急性出血壞死型胰腺炎，也見(jiàn)于其他內(nèi)臟破裂的腹腔內(nèi)大出血。Grey-Turner征：僅限于任一側(cè)腰脅部的皮膚顏色的改變。以發(fā)生在左側(cè)者居多，最初為青紫色漸變?yōu)榍嗌贉\至黃褐色。它多出現(xiàn)于急性胰腺炎癥狀出現(xiàn)后的3天到一周內(nèi)8胰腺癌最多病理類(lèi)型是來(lái)自導(dǎo)管立方上皮細(xì)胞的導(dǎo)管腺癌，90%。腺細(xì)胞的腺泡細(xì)胞癌和粘液性囊腺癌、胰母細(xì)胞癌少見(jiàn)。出血壞死性胰腺炎并發(fā)癥局部并發(fā)癥：㈠胰腺膿腫：壞死型胰腺炎因胰腺及胰周壞死繼發(fā)細(xì)菌感染，起病4-6周后形成膿腫。此時(shí)患者高熱不退，WBC持續(xù)升高，持續(xù)腹痛和高淀粉酶血癥，并可于腹部檢查時(shí)叩及上腹部腫塊。㈡假性囊腫：發(fā)生于壞死型胰腺炎，多在起病3-4周后形成，為有纖維組織，或肉芽組織囊壁包裹的胰液積聚。體檢常叩及腫塊，并有壓痛。全身并發(fā)癥：㈠急性呼吸衰竭=ARDS：主要表現(xiàn)為突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺、煩躁、出汗等嚴(yán)重低氧血癥，常規(guī)氧療法不能使之緩解㈡急性腎衰竭㈢心律失常和心功能衰竭：重癥胰腺炎可引起心包積液、心律失常和心力衰竭㈣消化道出血：上消化道出血常由于胃、十二指腸黏膜糜爛或應(yīng)激性潰瘍所致下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致，預(yù)后甚差。㈤敗血癥：胰腺及胰周的壞死組織常可繼發(fā)細(xì)菌感染，擴(kuò)散成敗血癥。早期以G-為主，后多為混合感染。㈥凝血異常：嚴(yán)重可導(dǎo)致DIC。㈦胰性腦病：精神異常、定向障礙、躁狂伴有幻覺(jué)和妄想等。㈧多臟器功能衰竭：同時(shí)發(fā)生多個(gè)臟器功能衰竭㈨高血糖：胰腺的破壞和胰高血糖素釋放㈩慢性胰腺炎：壞死型胰腺炎患者，由于胰腺腺泡大量破壞，可遺留不同程度胰腺外分泌功能不全，極少數(shù)演變成慢性胰腺炎。胰腺假性囊腫pancreaticpseudocyst：繼發(fā)于急、慢性胰腺炎或胰腺損傷后的并發(fā)癥。急性胰腺炎或胰腺損傷后，胰腺實(shí)質(zhì)及胰管腫脹或破裂，胰液外溢，導(dǎo)致胰腺及胰周組織出血、壞死，并刺激周?chē)K器的腹膜，形成纖維包膜，構(gòu)成囊腫壁，因囊壁無(wú)上皮細(xì)胞，故稱(chēng)為假性囊腫。胰腺炎治療：急性胰腺炎的非手術(shù)治療大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕型，經(jīng)3-5天治療后可治愈。1）臥床休息；2）禁食，當(dāng)腹痛完全緩解、腹部壓痛消失、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)可先進(jìn)無(wú)脂流質(zhì)，然后逐步恢復(fù)正常飲食；3）對(duì)腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者可予以鼻胃管持續(xù)吸引胃腸減壓4）因禁食、嘔吐以及胰腺炎癥引起胰周周?chē)簼B出，丟失水分和電解質(zhì)，應(yīng)通過(guò)靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量和維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，并注意維持熱能供應(yīng)5）對(duì)癥性止痛治療，腹痛劇烈者可以用哌替啶6）急性胰腺炎屬于化學(xué)性炎癥，抗生素非必要7）抑酸分泌藥并非必要。胰腺炎手術(shù)指征急性：1）來(lái)勢(shì)兇猛，病情發(fā)展快，伴有多臟器功能損害，雖經(jīng)積極搶救，病情繼續(xù)惡化者；2）胰腺壞死繼發(fā)感染者；3）合并膽道疾病；4）胰腺和胰周出現(xiàn)膿腫者；5）不能排除其他外科急腹癥者。慢性：1）胰頭部炎性腫塊壓迫膽總管下端引起梗阻性黃疸，或不能與胰頭癌鑒別者；2）胰管內(nèi)有結(jié)石或并發(fā)胰腺假性囊腫引起壓迫癥狀；3）合并膽道系統(tǒng)疾患或Oddi括約肌狹窄等病變；4）頑固性疼痛藥物治療無(wú)效者。胰腺癌：癥狀：上腹飽脹不適和上腹痛、消化道癥狀、黃疸、消瘦乏力；上腹飽脹不適和上部痛是最早出現(xiàn)的癥狀。黃疸是胰腺癌主要癥狀，尤其是胰頭癌。CT是診斷胰腺疾病較可靠方法，能清晰顯示胰腺的形態(tài)、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血管的關(guān)系及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。體征查體可見(jiàn)上腹壓痛和黃疸，出現(xiàn)黃疸時(shí)，常因膽汁淤積而有肝大、觸診質(zhì)硬、表面光滑，可捫及囊狀、無(wú)壓痛、表面光滑、并可推移的脹大膽囊，稱(chēng)Courvoisier征，是診斷胰頭癌的重要體征。

胰頭癌的影像學(xué)診斷方法：B超、ERCP、MRCP、PTC、CT、PET壺腹部癌：黃疸、胃腸道出血、腹痛手術(shù)：Whipple術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)）切除范圍：手術(shù)切除胰頭（包括鉤突部）、肝總管以下膽管（包括膽囊）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、部分空腸、同時(shí)清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔動(dòng)脈旁、胰頭周?chē)澳c系膜血管根部淋巴結(jié)。然后膽、胰、胃重建。Whipple’striad：在胰島素瘤中，1空腹時(shí)低血糖癥狀發(fā)作；2空腹或發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L；3進(jìn)食或靜脈推注葡萄糖可迅速緩解癥狀。有定性作用。胃泌素瘤=卓-艾綜合征。高胃酸分泌、頑固性潰瘍、胰島非B細(xì)胞瘤。其他血栓閉塞性脈管炎TAO：一種主要累及四肢遠(yuǎn)端中、小動(dòng)靜脈的血管炎性病變。又稱(chēng)Buerger病。簡(jiǎn)稱(chēng)脈管炎。分為三期：局部缺血期、營(yíng)養(yǎng)障礙期、組織壞死期局部缺血期：間歇性跛行；營(yíng)養(yǎng)障礙期：靜息痛；組織壞死期：發(fā)黑、干癟、潰瘍、壞疽等。動(dòng)脈硬化閉塞癥ASO：動(dòng)脈壁硬化內(nèi)膜增厚導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞的一組缺血性疾病。分為四期：輕微癥狀期、間歇性跛行期、靜息痛期、潰瘍和壞死期。兩者的鑒別診斷：TAO多是累及四肢中小動(dòng)脈，為40歲左右中青年。而ASO多是累及大中動(dòng)脈，血管造影顯示有動(dòng)脈狹窄、閉塞、伴扭曲，成角或蟲(chóng)吃樣改變。間歇性跛行：即病人行走一段路程后（稱(chēng)為間跛距離）后，局部組織缺血缺氧，酸性代謝產(chǎn)物大量積聚，引起缺血部位的劇烈脹痛或抽搐，無(wú)法繼續(xù)行走，不得不休息。隨之酸性代謝產(chǎn)物的排空，疼痛癥狀逐漸緩解，但再度行走后又復(fù)發(fā)。深靜脈血栓形成的臨床分型①中央型，即髂-股靜脈血栓形成。主要臨床特征為起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)；②周?chē)停ü伸o脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。局限于股靜脈的血栓形成，主要臨床特征為大腿腫痛，由于髂-股靜脈通暢，故下肢腫脹往往并不嚴(yán)重。局限在小腿部的深靜脈血栓形成，臨床特點(diǎn)為：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛，作踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈試驗(yàn)可導(dǎo)致小腿劇痛（Homans征陽(yáng)性）。③混合型，即全下肢深靜脈血栓形成。主要臨床表現(xiàn)為：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。如病程繼續(xù)進(jìn)展，肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）。如不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈性壞疽。消化道出血鋇餐時(shí)間點(diǎn)消化道大出血最常見(jiàn)位置：十二指腸球部后壁/胃小彎鋇餐于出血停止后數(shù)天可行檢查。消化道出血原因：十二指腸潰瘍、食管下段胃底靜脈曲張、應(yīng)激性潰瘍、急性糜爛性胃炎、胃癌、肝內(nèi)局限性慢性炎癥、肝腫瘤內(nèi)科學(xué)中最常見(jiàn)的原因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。大便出血性狀直腸癌、潰結(jié)（粘液血便）、痔瘡（鮮血，無(wú)痛性間歇性便后出血）、急性壞死性腸炎【血水樣或果醬樣腥臭血便】、腸套疊（果醬性大便）腹部損傷臨床表現(xiàn)傷情不同，癥狀迥異。主要是腹腔內(nèi)出血、腹膜炎。1）肝、脾、胰、腎或大血管損傷主要是腹腔內(nèi)/腹膜后出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重出現(xiàn)休克。腹痛一般不明顯，腹膜刺激征不劇烈。肝破裂伴大肝內(nèi)膽管斷裂，可有膽汁性腹膜炎；胰腺損傷伴胰管斷裂，胰液對(duì)腹膜刺激；體征最明顯處多為損傷部位。肩部反射痛提示肝/脾損傷。肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血可表現(xiàn)為腹部包塊。腎損傷可出現(xiàn)血尿。移動(dòng)性濁音雖是內(nèi)出血有力證據(jù)，但卻是晚期體征，對(duì)早期診斷幫助不大。2）胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器破裂主要表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。除胃腸道癥狀外，最突出是腹膜刺激征。通暢胃液、膽汁、胰液刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕。傷者可有氣腹征。腹膜后十二指腸破裂可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等。如兩類(lèi)臟器同時(shí)破裂，則出血和腹膜炎表現(xiàn)可同時(shí)存在。脾切除并發(fā)癥適應(yīng)癥：1）造血系統(tǒng)疾?。ㄟz傳性球形紅細(xì)胞增多癥是最佳適應(yīng)癥。4歲以下患兒除非有嚴(yán)重貧血、明顯發(fā)育障礙或反復(fù)出現(xiàn)溶血危象外，一般不宜施行脾切除術(shù)。）2）充血性脾腫大（多見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓癥，常有繼發(fā)性脾亢。）3）脾損傷4）脾占位性病變5）脾感染性疾病6）其他并發(fā)癥：一、鄰近器官的醫(yī)源性損傷胰腺損傷最為多見(jiàn)。二、出血性并發(fā)癥1.腹腔內(nèi)出血2.腹腔內(nèi)滲血：創(chuàng)面滲血三、感染性并發(fā)癥并發(fā)癥包括肺部感染、切口感染、膈下膿腫等。四、血栓形成性并發(fā)癥血小板增多是脾切除術(shù)后機(jī)體的反應(yīng)，脾切除24h后即有血小板回升，一般于術(shù)后1-2周達(dá)高峰，有些病例血小板可高達(dá)1000×109/L，此時(shí)即是血栓形成的高發(fā)期，最常見(jiàn)的是脾靜脈殘端至腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈的栓塞。五、脾熱脾切除術(shù)后病人常有持續(xù)2-3周的發(fā)熱，一般很少超過(guò)一個(gè)月，體溫不超過(guò)38.5-39℃。第六部分泌尿生殖外科損傷Renalcontusion：腎挫傷是一種比較多見(jiàn)的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血尿。腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態(tài)上的改變。一般均能自行愈合而不造成嚴(yán)重后果。Renaltrauma臨床表現(xiàn)1）休克：由于創(chuàng)傷和失血引起，多發(fā)生于重度腎損傷。2）血尿：多為肉眼血尿。血尿嚴(yán)重程度與腎損傷程度不一定一致。3）疼痛：表現(xiàn)為傷側(cè)腎區(qū)或上腹部疼痛，常為鈍痛，因腎包膜張力增高或軟組織損傷所致。4）腰腹部腫塊和皮下瘀斑：損傷嚴(yán)重時(shí)血液和外滲尿積存于腎周?chē)尚纬赡[塊，有明顯觸痛。5）發(fā)熱：血腫、尿外滲易繼發(fā)感染。CT是腎損傷的首選檢查。Bladderrupture臨床表現(xiàn)【膀胱損傷分類(lèi)：膀胱挫傷、膀胱切割傷、膀胱破裂】1）休克：骨折骨折所致劇痛、大出血可導(dǎo)致休克。膀胱破裂致尿外滲感染性休克。2）排尿困難和血尿：有尿意，但只能排出很少。3）疼痛：前壁破裂，尿外滲可引起恥骨上疼痛；后壁可引起直腸周?chē)弁?。腹膜?nèi)膀胱破裂，急性腹膜炎，引起下腹劇痛。4）局部腫脹、皮質(zhì)瘀斑。5）高氮質(zhì)血癥：腹膜內(nèi)型膀胱破裂時(shí)，大量尿液進(jìn)入腹腔，因腹腔有半透膜作用，將尿素氮吸收到血液中產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。6）尿瘺：貫通性損傷可有體表傷口、直腸或陰道漏尿。前后尿道損傷的處理方法前尿道包括球部和陰莖部；后尿道包括前列腺部和膜部。前尿道即海綿體尿道，尤以球部損傷較多，主要為騎跨傷所致。后尿道位于盆腔內(nèi)，主要為骨盆骨折引起。前尿道損傷：緊急處理；并發(fā)癥處理尿外滲、尿道狹窄、尿漏&尿外滲未及時(shí)引流，感染后可形成尿道周?chē)撃[，膿腫穿破后可形成尿瘺，狹窄時(shí)尿流不暢也可引起尿瘺。后尿道損傷：全身治療，需平臥。一般處理，局部治療。尿道會(huì)師復(fù)位術(shù)。尿道損傷或一期膀胱造口會(huì)師復(fù)位，二期尿道吻合術(shù)常并發(fā)尿道狹窄，需定期施行尿道擴(kuò)張術(shù)。尿路騎跨傷：前尿道（球部）；并發(fā)癥：尿外滲、尿道狹窄、尿道周?chē)撃[；結(jié)石輸尿管結(jié)石：約占上尿路結(jié)石的65%，有三個(gè)結(jié)石易停留的狹窄部位。分別為輸尿管腎盂結(jié)合處、輸尿管跨越髂血管處和輸尿管膀胱連接處。疼痛為其【上尿路結(jié)石】最常見(jiàn)癥狀。其實(shí)就是輸尿管絞痛造成。上尿路結(jié)石診斷和鑒別診斷B超+IVP靜脈尿路造影+KUB+靜脈性尿路造影RP+CT（腎結(jié)石&輸尿管結(jié)石）腎結(jié)石：腰痛與血尿相繼出現(xiàn)應(yīng)考慮腎結(jié)石。如有尿砂基本可確診。B超篩選和隨訪檢查方法；客觀性不強(qiáng)，會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。KUB：90%腎結(jié)石為不透光結(jié)石。關(guān)于結(jié)石體積、數(shù)目和形狀的記述以KUB為準(zhǔn)。結(jié)合B超，因?yàn)檫€有一些陰性結(jié)石。IVU：腎結(jié)石確診方法。凡是上尿路結(jié)石均需IVU。RP為補(bǔ)充造影。CT治療：1）水化療法。每日尿量保持在2000ml以上，每日飲水2500-4000ml。2）止痛：哌替啶、NSAIDs等3）ESWL：首選方法。適應(yīng)癥5-25mm腎結(jié)石。絕對(duì)禁忌癥：妊娠婦女。碎石成功標(biāo)準(zhǔn)結(jié)石排盡或殘石最大顆粒<4mm。最常見(jiàn)并發(fā)癥為石巷。4）經(jīng)皮腎鏡PCNL5）開(kāi)放式輸尿管結(jié)石：出現(xiàn)典型輸尿管絞痛并伴有血尿時(shí)應(yīng)首先考慮輸尿管結(jié)石。B超：篩查方法，但易誤診。KUB：最基本方法，但易誤診。IVU：均應(yīng)例行IVU檢查。目的是進(jìn)一步明確結(jié)石的診斷以及了解尿路梗阻和腎功能損害程度，同時(shí)也可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致結(jié)石形成的潛在性局部因素，如輸尿管狹窄和瓣膜等。IVU應(yīng)在絞痛后2周施行。RP，螺旋CT治療：保守治療4mm4-6mm6mmESWL：首選方法，主要是上段。最嚴(yán)重并發(fā)癥是腸道出血。輸尿管鏡取石術(shù)：中段、下段第一線選擇。切開(kāi)取石術(shù)：適用征~1）ESWL和輸尿管鏡失??；2）結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管梗阻（狹窄、瓣膜、息肉等）上尿路結(jié)石處理原則：清除結(jié)石、保護(hù)腎功能、去除病因、防止結(jié)石復(fù)發(fā)。治療尿路結(jié)石從兩方面考慮，一是治療原發(fā)病如代謝紊亂、感染或已存在的解剖因素；另一方面是處理尿路結(jié)石的并發(fā)癥即梗阻，感染。治療尿路結(jié)石有哪些原則，最簡(jiǎn)單而有效的是大量飲水，稀釋尿可延緩尿石生長(zhǎng)及防止尿路結(jié)石再發(fā)，有感染時(shí)大量飲水多可促進(jìn)引流。輸尿管結(jié)石：雙側(cè)性或合并對(duì)側(cè)腎結(jié)石的治療原則和順序：1）一側(cè)輸尿管結(jié)石合并對(duì)側(cè)腎結(jié)石時(shí)，首先處理輸尿管結(jié)石，因其對(duì)腎功能影響較大；2）雙側(cè)均是輸尿管結(jié)石，如果總腎功能可，應(yīng)首先處理腎功能較差的一側(cè)結(jié)石，盡早解除梗阻，挽救腎功能；若總腎功能較差，首先治療腎功能好的一側(cè)，運(yùn)用有限的殘余腎功能來(lái)迅速糾正氮質(zhì)血癥。3）雙側(cè)輸尿管結(jié)石相似，處理自覺(jué)癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)，如患者條件可以，可將雙側(cè)同時(shí)處理。石巷steinstrasse：ESWL最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是石巷，其是由于較大腎結(jié)石被粉碎之后，大量碎砂涌入輸尿管，并在管腔積聚而形成的。有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重梗阻性腎功能損害。為防止其出現(xiàn)，對(duì)于直徑大于25mm結(jié)石，術(shù)前應(yīng)通過(guò)膀胱鏡在患側(cè)置入輸尿管支架。膀胱結(jié)石治療：原則是取出結(jié)石，解除梗阻，控制感染。1）經(jīng)尿道取石術(shù)~使用直徑<4cm單純膀胱結(jié)石；2）開(kāi)放性手術(shù)~適用直徑>4cm或較硬結(jié)石以及有膀胱鏡檢查禁忌ESWL臨床基本不用。腫瘤腎癌臨床表現(xiàn)【透明細(xì)胞癌最常見(jiàn)。其他為顆粒細(xì)胞、梭行細(xì)胞】間歇性無(wú)痛性肉眼血尿和鏡下血尿最常見(jiàn)，表明腫瘤已穿入腎盞、腎盂。腰痛是另一常見(jiàn)癥狀，多為鈍痛或隱痛，常因?yàn)槟[塊增大、膨脹腎包膜引起。1/4-1/3患者可發(fā)現(xiàn)腫塊。【血尿、疼痛、腫塊三聯(lián)征】此外還有發(fā)熱、貧血、紅細(xì)胞增多癥、高血壓、肝功能異常、高血鈣、血沉快、精索靜脈曲張等癥狀。治療：根治性腎切除術(shù)：包括腎周筋膜、脂肪、腎和腎上腺、上段輸尿管&淋巴結(jié)清掃。放療、化療效果差。免疫治療可。膀胱腫瘤：泌尿系最常見(jiàn)腫瘤【膀胱移行細(xì)胞腫瘤臨床特點(diǎn)：無(wú)痛性肉眼血尿?！恐委煟阂允中g(shù)為主，化療、放射治療和免疫治療為輔。原則上Ta、T1表淺膀胱腫瘤和局限T2采用保留膀胱手術(shù)。較大的多發(fā)、反復(fù)復(fù)發(fā)T2、T3、T4應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。手術(shù)方式：經(jīng)尿道電切術(shù)、經(jīng)尿道激光腫瘤切除術(shù)、膀胱切開(kāi)腫瘤切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、單純膀胱切除術(shù)和根治性膀胱切除術(shù)。膀胱部分切除范圍應(yīng)包括距離腫瘤2cm以?xún)?nèi)的全層膀胱壁。前列腺癌：治療~偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶且細(xì)胞分化好的I期：密切觀察不作處理；局限于前列腺內(nèi)的II期癌可行根治性前列腺切除術(shù)；第III、IV期應(yīng)行內(nèi)分泌治療為主，可行睪丸切除術(shù)，必要時(shí)配合抗雄性激素制劑。其他良性前列腺增生benignprostatichyperplasia：多發(fā)于50歲以后老年男性，多在移行區(qū)。分為刺激期、代償期、失代償期刺激期癥狀以尿頻為主，特別是夜間排尿次數(shù)增多，是最早出現(xiàn)的癥狀。代償期癥狀以排尿困難為主。進(jìn)行性排尿困難是最重要癥狀。失代償期癥狀為慢性尿潴留。并可出現(xiàn)充盈性尿失禁。其他癥狀：合并感染時(shí)，出現(xiàn)尿頻尿急尿痛等膀胱刺激癥狀，合并結(jié)石更明顯；前列腺表面血管擴(kuò)張，充血可發(fā)生無(wú)痛性血尿；長(zhǎng)期排尿困難導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，發(fā)生腹股溝疝、脫肛或內(nèi)痔等；由于氣候、飲酒、勞累等原因，前列腺突然充血水腫，可發(fā)生急性尿潴留。鑒別診斷1）BPH：50歲以上男性出現(xiàn)夜尿增多或進(jìn)行性排尿困難，需考慮。老年患者反復(fù)出現(xiàn)下尿路感染、膀胱產(chǎn)生結(jié)石或出現(xiàn)腎功能不全，需注意。直腸指檢：前列腺體積增大，表面光滑、質(zhì)地韌、有彈性、中間溝變淺或消失。2）膀胱頸硬化癥（膀胱頸攣縮）：由于慢性炎癥所引起，發(fā)病年齡較輕，40-50歲出現(xiàn)病癥。臨床表現(xiàn)似BPH，但前列腺不增大?？赏ㄟ^(guò)膀胱鏡進(jìn)行診斷。3）前列腺癌：前列腺堅(jiān)硬。結(jié)節(jié)狀。血清PSA增高。或組織或針吸細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。4）膀胱腫瘤：膀胱頸附近腫瘤臨床表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，常有血尿。膀胱鏡檢查易發(fā)現(xiàn)。5）神經(jīng)源性膀胱功能障礙或膀胱憋尿肌老化：癥狀痛BPH類(lèi)似。但其常有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征。應(yīng)進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。6）尿道狹窄：多有尿道損傷、感染等病史。尿道擴(kuò)張、尿道造影、尿道鏡檢查可鑒別。原發(fā)性醛固酮增多癥：高血壓、低血鉀。高血壓藥物降壓效果不明顯。低血鉀表現(xiàn)出肌無(wú)力，周期性麻痹。由于長(zhǎng)期低鉀，可引起心臟損傷，腎濃縮功能下降。輸尿管結(jié)核診斷及治療臨床上遇到慢性尿路感染癥狀并進(jìn)行性加重，且經(jīng)普通抗生素治療無(wú)明顯效果者。尤其是青年男性，應(yīng)意識(shí)到泌尿系結(jié)核可能。KUB（自截腎常表現(xiàn)為腎區(qū)彌漫性鈣化）、IVU（輸尿管表現(xiàn)為僵直、節(jié)段性或全程性狹窄，管壁不平甚至呈鋸齒狀，其上段管腔擴(kuò)張、積水）、CT（輸尿管管壁增厚，外徑增粗，周?chē)忻虪罡淖?，?nèi)腔狹窄或擴(kuò)張）、B超、膀胱鏡檢查（有時(shí)因輸尿管瘢痕收縮、向上牽拉，膀胱鏡下可見(jiàn)輸尿管口擴(kuò)大、內(nèi)陷，由正常裂隙狀變成洞穴狀，稱(chēng)為“高爾夫洞”征，這是膀胱和下段輸尿管結(jié)核特征病理改變。）治療：抗結(jié)核~6個(gè)月短程療法。2HRZ/4HR（H異煙肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、S鏈霉素、E乙胺丁醇），前2個(gè)月（強(qiáng)化階段）每日口服HRZ，后4個(gè)月為鞏固階段。異煙肼300mg/d，利福平450mg/d，吡嗪酰胺1500mg/d。注意肝功能腎積水hydronephrosis：尿液在神內(nèi)淤積，腎盂腎盞潴留的尿液超過(guò)正常容量時(shí)，稱(chēng)為腎積水。當(dāng)腎積水容量超過(guò)1000ml，或在小兒超過(guò)其24h尿量時(shí)稱(chēng)為巨大腎積水。腎積水多由上尿路梗阻性疾病所致，如先天性腎盂輸尿管交界處狹窄、輸尿管結(jié)石等，長(zhǎng)期的下尿路梗阻性疾病也可導(dǎo)致腎積水，如前列腺增生，神經(jīng)源性膀胱功能障礙等。Cushingsyndrome：又稱(chēng)皮質(zhì)醇癥hypercortisolism：是由于腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期分泌過(guò)量皮質(zhì)醇引起的一組綜合征。Cushingdisease：專(zhuān)指垂體性皮質(zhì)醇癥。保留腎單位手術(shù)nephronsparing