臨床護理操作并發癥的預防及處理流程目錄一、測量體溫操作并發癥的預防及處理流程二、測量血壓操作并發癥的預防及處理流程三、皮內注射法操作并發癥的預防及處理流程四、皮下注射法操作并發癥的預防及處理流程五、肌內注射法操作并發癥的預防及處理流程六、靜脈注射法操作并發癥的預防及處理流程七、靜脈輸液法操作并發癥的預防及處理流程八、口腔護理操作并發癥的預防及處理流程九、鼻胃管鼻飼法操作并發癥的預防及處理流程十一、氧氣吸入法操作并發癥的預防及處理流程十二、吸痰法操作并發癥的預防及處理流程十五、冷敷法操作并發癥的預防及處理流程十六、熱敷法操作并發癥的預防及處理流程十八、危重患者翻身并發癥的預防及時處理流程十九、搬運和護送患者操作并發癥的預防及處理流程二十、口服給藥操作并發癥的預防及處理流程二十一、淺靜脈留置針操作并發癥的預防及處理流程二十二、靜脈輸血操作并發癥的預防及處理流程二十三、靜脈血標本采集法操作并發癥的預防及處理流程二十四、霧化吸入法操作并發癥的預防及處理流程二十五、導尿術操作并發癥的預防及處理流程二十六、外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）處理流程二十七、中心靜脈導管操作并發癥的預防及處理流程二十八、動脈血標本采集法操作并發癥的預防及處理流程二十九、備皮法操作并發癥的預防及處理流程三十、留置胃管法操作并發癥的預防及處理流程三十一、胃腸減壓術操作并發癥的預防及處理流程三十二、腹腔引流管操作并發癥的預防及處理流程三十三、胸腔閉式引流操作并發癥的預防及處理流程三十四、造口護理操作并發癥的預防及處理流程三十五、胰島素注射操作并發癥的預防及處理流程三十六、微量泵操作并發癥的預防及處理流程三十七、輸液泵使用操作并發癥的預防及處理流程三十九、氣管切開術后護理操作并發癥的預防及處理流程四十、氣管插管術后操作并發癥的預防及處理流程一、測量體溫操作并發癥的預防及處理流程體溫又稱體核溫度，是指人體內部胸腔、腹腔、臟器和腦的溫度。皮膚溫度也稱體表溫度，由于體核溫度不易測試，臨床上常以口腔、直腸、腋窩等處的溫度來代表體溫。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如體溫計破碎、汞中毒、體溫值偏高或偏低、交叉感染、肛門直腸刺傷等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）體溫計破碎、汞中毒原因體溫計時不慎碰及墻壁、桌子、床欄等硬物而破碎?；顒芋w溫計滑落破碎。測試口溫時，患者不慎把體溫計咬破。臨床表現體溫計破裂，汞槽內水銀流出，體溫計不能顯示體溫，體溫計破碎后汞撒落以蒸氣形式通過呼吸道進入血液，侵害人體神經中樞。測口溫時咬破，以消化吸收，引起汞中毒。預防35℃以下，方法是捏緊體溫計前端，以前臂手腕用力向下甩，注意避開墻壁、桌子、床欄等硬物，以免體溫計碰碎。測試腋溫時，體溫計置于患者腋下，囑患者曲臂過胸，夾緊體溫不緊的患者禁忌腋溫測量。測量口溫時，將體溫計貯汞槽端斜置于患者舌下熱袋處，囑患者迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸困難的患者禁忌口溫測量。處理流程(1)體溫計破裂水銀灑落者→立即用濕潤的小棉棒或膠帶紙將灑落在地面上的手銀粘集起來(也可用注射器去除針頭后抽吸手銀再用膠布封口)(硫黃粉與水銀結合可形成難。(2)測口溫時，不慎咬破體溫計→立即清除玻璃碎屑以免損傷消化道黏膜→安撫患者→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施(給患者口)(二)體溫值偏高或偏低原因未評估患者有無存在影響測量體溫準確性的因素。未向患者講解測量體溫的注意事項和配合要點。35℃以下。臨床表現測量的體溫比正常值偏高或偏低，影響對體溫的準確監測。預防定期檢查、校對體溫計。將所有體溫計的水銀柱甩354035℃以下。向患者解釋體溫測量的目的、方法、注意事項及配合要點，如測30min30min后再測量體溫；評估環境，室溫適宜。輻射散熱影響體溫。法，新生兒測量肛溫應專人守護。處理流程性能是否完好→重測體溫→必要時更換體溫計再測試并記錄。（三）交叉感染原因口溫計消毒不符和要求，導致院內感染發生。臨床表現口溫計、肛溫計消毒不嚴，引起消化道疾病，如肛溫計消毒不嚴引起嬰兒腸道沙門氏菌傳播；腋溫計消毒不嚴，引起皮膚黏膜感染，如皮膚膿包瘡等。預防為避免引起交叉感染，每次使用完畢，體溫計均應進行消毒劑處75%酒精，含氯消毒液等?？诒怼⒏乇矸謩e消毒，將體溫計浸泡530再浸泡于冷開水中，用消毒紗布擦干備用。消毒液和冷開水每天更換一次。感染性疾病患者最好專人專用。處理流程施(0.5%)室討論分析→按不良事件上報護理部→報告院內感染科。(四)肛門、直腸刺傷原因未評估患者，未掌握測試肛溫禁忌癥。測試時肛表前端未醮潤滑劑。測試肛溫時插入肛表用力過猛，致肛門、直腸損傷。臨床表現肛門、直腸疼痛、出血。預防評估患者，腹瀉、直腸或肛門手術患者不宜測肛溫。不適或損傷組織，也便于插入肛門。掌握插入方法，用手分開臀部，將肛表旋轉并緩慢地插入肛門內3～4cm以免導致肛門、直腸刺傷和破裂。處理流程囑對癥治療(止血；抗感染等)→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情變化并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。二、測量血壓操作并發癥的預防及處理流程如不慎發生，應正確處理。(一)血壓值偏高或偏低原因未定期對血壓計進行檢查、校對。測量血壓前未對環境、患者做好評估。合。測量方法不正確；血壓計的高度、上臂的位置與心臟不在同一水氣過快、過慢。袖帶選擇不當，或使用心電監護測量血壓者模式選擇不當。臨床表現測量的血壓值不準確，偏高或偏低，影響對血壓的準確監測。預防措施定期檢查、校對血壓計。測量前，檢查血壓計，包括玻璃管有無否完好。評估環境，室溫適宜，光線充足，環境安靜。理狀態及合作程度。15～30min后再測量。:1．協助患者取舒適臥位（臥位或坐位:平腋中線。2.3.將血壓計袖帶平整置于肘關節上2～3c，松緊以能插入一指為1cm緊手腕套等。4.將聽診器胸件置肱動脈搏動明顯處，逐漸充氣達到肋動脈搏動消20～30mmHg4mmHg/秒為宜。5.（6）位、定血壓計。處理流程計性能是否完好→重新測量→必要時更換血壓計再測量并記錄。(二)疼痛原因血壓計袖帶過緊，充氣時造成肢體脹痛。血壓計袖帶捆綁不當，夾住患者皮膚，造成疼痛。臨床表現測量部位疼痛、酸脹、肢體無力、麻木甚至被夾傷。預防21指。暴露測量的部位。測量前將袖帶展平，平整捆綁在測量部位。處理流程患者測量血壓部位疼痛→查看并去除造成疼痛因素→檢查患者皮膚情況→給予局部的按摩→安撫患者→換對側肢體測量血壓。(三)測量失敗原因測量血壓環境嘈雜，影響測量者傾聽數值。血壓計水銀不足，充氣時水銀柱間斷，影響測量。聽診器薄膜破裂影響聽診。血壓計氣囊或通氣管漏氣。臨床表現測量時聽不到舒張壓和收縮壓。預防測量前評估環境，保證環境安靜，排除干擾因素。定期檢查、校對血壓計。測量前，檢查血壓計，包括玻璃管有無否完好。法。處理流程測量血壓失敗→查看并去除影響測量血壓因素→查看血壓計性能是否完好→安撫患者→重新測量→必要時更換血壓計或部位再測量→記錄。(四)皮下淤血原因皮下淤血。下淤血。臨床表現測量部位疼痛、酸脹，有壓痛，肉眼皮下瘀斑。預防充氣不可過度。>5分鐘后方可在此肢體測量血壓。變換測量部位。處理流程患者出現肢體皮下淤血→立即松解袖帶→評估局部皮膚情況→查找長→遵醫囑采取相應措施、加強觀察。三、皮內注射法操作并發癥的預防及處理流程（一）疼痛原因注射前患者精神高度緊張、恐懼。物時使皮紋發生機械斷裂而產生撕裂樣疼痛。配置的藥物濃度過高，藥物推注的速度過快，或推注速度不均勻，使皮膚游離神經末梢（感受器）征的痛。注射時消毒劑隨針頭進入皮膚，消毒劑刺激引起疼痛。臨床表現呼吸加快、出汗、血壓下降，嚴重者出現暈針、虛脫。疼痛程度在完注射后逐漸減輕。預防向患者說明注射的目的，取得患者的配合。避免藥液濃度過高對機體的刺激。2cm處用拇指加力按壓（兒童患者讓其家屬按上述方法配合0.5cm之手松開，能有效減輕皮內注射疼痛的發生。采用橫刺進針法（注射方向與前臂垂直）亦能減輕疼痛。皮試，不僅疼痛輕微，更具有敏感性。熟練掌握注射技術，準確注入藥量（通常是0.1m(6)選用口徑較小、鋒利無倒鉤的針頭進行注射。(7)注射在皮膚消毒劑干燥后進行。處理流程→→轉移患者注意力。出現暈針或虛脫→立即取平臥位→按壓人中穴→長→遵醫囑采取相應措施(給氧；建立靜脈通道；適當保暖；對癥處理）→→→床旁交接班。(二)局部組織反應1.原因藥物本身對機體的刺激，導致局部組織發生的炎癥反應(苗。藥液濃度過高、推注藥量過多。(4)皮內注射后，患者搔抓或者揉按局部皮丘。(5)機體對藥物敏感性高，局部發生變態反應。臨床表現預防避免使用對組織刺激性較強的藥物。組織反應。嚴格執行無菌操作。(5)有異常不適隨時告知醫護人員。(6)詳細詢問藥物過敏史，避免使用可引起機體過敏反應的藥物。處理流程出現局部組織反應（破損及色素沉著等表現→（局部皮膚瘙癢者，交代患者勿抓、撓；水皰者，用無菌注射器抽出水皰內液）→安撫患者→更換注射部位→觀察局部反應情況。卡介苗引起的局部反應→加強宣教（交代患者和家屬不要挑破表。(三)注射失敗1.原因注射部位無法充分暴露，如穿衣過多、衣服袖口過緊等。注射藥物劑量不準確，如藥液推注量過或不足。臨床表現皮丘過大、過小或無皮丘，藥物外滲，針口有出血現象?；蚱つw上有兩個針口。預防認真做好解釋工作，盡量取得患者配合。對不合作者肢體要充分約束和固定。充分暴露注射部位：穿衣過多或袖口過窄者，可在注射前協助教，取得配合。處理流程注射后無皮丘或皮丘過小等→安撫患者及家屬，取得理解配合→重新選擇部位進行注射。（四）過敏性休克原因操作者在注射前未詢問患者的藥物過敏史?；颊邔ψ⑸涞乃幬锇l生速發型過敏反應。臨床表現由于喉頭水腫和肺水腫，可引起胸悶、氣急、呼吸困難。因周圍血管3.預防皮試觀察期間，告知患者不可隨意離開。注意觀察患者有無異可以使用（破傷風抗毒素除外，遵醫囑可采用脫敏注射。注射盤內備有0.1%引裝置等。4.處理流程（1）患者發生過敏性休克→立即停藥→就地搶救并報告醫生、護士長（平臥位；呼吸心跳停止者，啟動心肺復蘇程序；皮下注射鹽酸腎上腺素；吸氧；建立兩條輸液通道，快速擴容；保暖等）→遵醫囑采取相應措施（給予地塞米松、呼吸興奮劑、抗組胺類藥物；喉頭水腫引起窒息時，行氣管切開）→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄→做好床旁交接班→通知醫務科封存用品和藥液→報告藥劑科查明原因。四、皮下注射法操作并發癥的預防及處理流程（疼痛、局部組織反應、注射失敗、過敏性休克等與皮下注射并發癥類同，不在敘述，應注意預防，如不慎發生應正確處理。（一）出血原因注射時針頭刺血管。位不準確。臨床表現射部位腫脹、疼痛，局部皮膚淤血。預防正確選擇注射部位，避開血管豐富部位。尤其對凝血機制障礙者，適當延長按壓時間。射。處理流程拔針后針口出血→重新按壓注射部位→擦凈血跡→家屬→觀察針眼出血情況。形成皮下血腫→報告醫生、護士長→注意觀察血腫增大情況→對癥處理（后應用熱敷；較大血腫，早期可凝塊（→析→按不良事件上報護理部。（二）硬結形成原因同一部位反復長期注射，注射藥量過多，藥物濃度過高，注射不正確抽吸藥液可吸玻璃碎屑、橡膠顆粒等微粒，在進行注射統，引起巨噬細胞增殖，結果導致硬結形成。注射部位感染后纖維組織增生形成硬結。臨床表現局部腫脹、瘙癢、可捫及硬結。嚴重者可導致皮下纖維組織變性、增生，形成腫塊甚至壞死。預防30~40°?~2/3.操作前選用銳利針頭，選擇注射點要盡量分散，輪流使用，避免2ml以減少對局部的刺激。（3）注射后必要時給予局部熱敷或按摩，以促進局部血液循環，加速藥物吸收，防止硬結形成（但胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收、胰島素藥效提早產生)。護理人員應嚴格執行無菌技術操作，防止微粒污染。做好皮膚消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈，再消毒。若皮脂污垢堆積，可先用75%酒精擦凈后再消毒。處理流程注射部位出現硬結→更換注射部位→報告醫生、護士長→已形成硬結（50%654-2）→→做好床旁交接班。（三）低血糖反應原因皮下注射所致低血糖反應多發生在胰島素注射期間。皮下注射胰島素劑量過大，注射部位過深，在運動狀態下注射，注射后局部熱敷、按摩引起溫度改變，導致血液加快而胰島素吸收加快。臨床表現突然出現饑餓感、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無力、心率加快，重者虛脫、昏迷甚至死亡。預防嚴格遵守給藥劑量、時間、方法，嚴格執行技術操作規程，經島素注射知識的宣教，直到患者熟練掌握。準確抽吸藥液劑量。根據患者的營養狀況，把握進針深度，避免誤入肌肉組織。如注射。注射后勿劇烈運動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。注射胰島素后，密切觀察患者情況。處理流程→→→立即→→→（→安撫患者家屬→密切觀察病情并做好記錄→做好床旁交接班。（四）針頭彎曲或針體折斷原因鉤、彎曲等。進針部位有硬結或瘢痕。操作者注射時用力不當。體位不當、扭曲，固定不當、不配合。臨床表現注射部位疼痛，若針頭折斷，則折斷的針體停留在注射部位上，患者情緒恐慌、恐懼。預防選擇粗細合適、質量好的針頭。選擇合適的注射部位，不可在有硬結或瘢痕處進針。協助患者取舒適體位，操作人員注意進針手法、力度及方向。(4)(5)更換針頭后重新注射。處理流程迅速（場援助→X光定位后手術取出→安撫患者及家屬→科室討論分析→按不良事件上報護理部。五、肌內注射法操作并發癥的預防及處理流程;要求藥物在短時間內發生療效而又不適于或不必要采用靜脈注射者;藥物刺激性較強或藥量較大，不適于皮傷、局部或全身感染、針口滲液、針頭堵塞等(有關過敏性休克、硬)，應注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一)疼痛原因肌內注射引起疼痛有多方面的原因，如針刺人皮膚的疼痛，推注藥物刺激皮膚的疼痛。一次性肌內注射藥物過多、藥物刺激性過大、速度過快、注射部位不當，進針過深或過淺等都可引起疼痛，甚至可出現下肢癱瘓。臨床表現注射部位局部疼痛、酸脹、肢體無力、麻木?？梢鹣轮白巧窠浱弁?，嚴重者可引起足下垂或跋行，甚至可出現下肢癱瘓。預防注射前，評估和選擇好注射部位，避開神經、血管豐富之處。盡可能避免產生疼痛的因素:(1)避免使用對組織刺激性強的藥物。(2)一般選用無菌生理鹽水作為溶媒。(3)選用大小型號適宜的注射器和針頭。2ml5ml。熟練掌握無痛注射技術，做到“兩快一慢10;()程度上可減輕疼痛。4、處理流程患者注射時疼痛→減慢推注速度→安撫患者→推注后快速拔針。患者注射后疼痛→查看局部皮膚情況→安撫患者→給予熱敷→→→→觀察病情。(二)神經性損傷1.原因主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經粘連和變性壞死。臨床表現預防(1)注射前，評估和選擇好注射部位，避開神經、血管豐富之處。(2)pH性的藥物。(3)熟練掌握注射技術，杜絕進針部位、深度、方向等不當的現象。處理流程→應考慮注人神經內的可能性→→→應處理(;)→科→按不良事件上報護理部。(三)局部或全身感染1.原因注射部位消毒不嚴格，注射用具、藥物被污染等，可導致注射部位或全身發生感染。臨床表現在注射后數小時局部出現紅、腫、熱和疼痛，局部壓痛明顯。若感染擴散，可導致全身菌血癥、膿毒敗血癥，患者出現高熱、畏寒、譫妄等。預防生素。處理流程→位→加強局部觀察→若全身感染遵醫囑處理(血培養、藥敏試驗及使用抗菌藥)→→按不良事件上報護理部→上報院感染科。（四)針口滲漏原因反復在同一部位注射藥液，每次注射藥量過多，局部血液循環差，組織對藥液吸收緩慢。臨床表現注射時有少量液體自針眼流出，拔出后液體流出更明顯。預防次注射者，每次輪換部位，避免同一部位反復注射。5ml:①左手將注射部位皮膚拉向一側。②右手持針呈90°插入并固定。③小()，10秒讓藥時不要運動或穿緊身衣服。處理流程注射時出現針口滲漏→立即減慢推藥速度→注射后延長按壓時間→安撫患者。(五)針頭堵塞1.原因臨床表現預防(1)根據藥液的性質選用粗細合適的針頭和肌肉豐富的注射部位。(2)通暢。(3)注射有可能發生針頭堵塞的藥物，注射時保持一定的速度，避免停頓導致藥液沉積在針頭內。處理流程注射時出現針頭阻塞→立即拔出針頭→查找阻塞原因→安撫患者→更換針頭另選部位進行注射。六、靜脈注射法操作并發癥的預防及處理流程;藥物濃度高、刺激性大、量多而不宜采取其他注射方法時;藥物注入靜脈進行診斷試驗檢查;輸液和輸血;靜脈營養治療。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如靜脈穿應注意預防，若不慎發生，應正確處理。(一)靜脈穿刺失敗原因握不熟練，缺乏臨床實踐經驗。組織的進針力量和進針速度掌握不當，直接影響穿刺的成功。進針角度不當，進針角度的大小與進針穿刺深度要適宜。一般情15°-20(4)固定不當，針頭向左右擺動。血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失敗。不不到血管而失敗。給小兒頭皮靜脈穿刺時，患兒不配合導致失敗。臨床表現針頭未穿入靜脈，無回血，推注藥液有阻力，或針頭斜面一半在血管內，一半在管腔外，藥液溢出至皮下，局部疼痛腫脹。預防做好注射前評估。①選擇暴露好、較直、彈性好、清晰的淺表靜脈進行靜脈注射。②適用型號合適、質量可靠的針頭。③評估患者的合作程度，取得患者良好的配合。熟練掌握靜脈注射技術，提高穿刺成功率。①穿刺時，當感覺針頭進入血管不見回血時，可試抽回血，以防進針過度刺穿血管壁。②對于靜脈硬化、彈性差者，穿刺時應壓迫靜脈上下端，固定后于靜脈上方成30°斜角直接進針，回抽見回血后，輕輕松開止血帶，避免彈力過大針頭脫出造成失敗。措施，促進血管擴張。刺。刺。內充滿肝素，不易凝血。0.5cm后松止血帶，妥善固定。處理流程靜脈穿刺失敗、立即拔出針頭，局部按壓、安撫患者及家屬，取得理解和配合、重新選擇部位進行穿刺、必要時另請護士穿刺。(二)藥液外滲性損傷1.原因:速度、時間，針頭對血管的刺激。藥物因素:與藥物濃度、滲透壓、藥物酸堿度、藥物本身的毒性作用有關。感染因素:脈炎都能使血管通透性增高。血管因素:輸液局部血管的舒縮狀態、營養狀態。如組織有效循環氧而通透性進一步增加。:穿刺不當，穿破血管，使藥液漏出血管外。患者因素:患者躁動，針頭固定不牢，致藥液外滲。長時間體克，位。臨床表現穿刺局部腫脹疼痛，皮膚溫度降低。預防的頭皮針。(3)注射時注意無菌操作加強巡視，盡早發現液體外滲，杜絕外滲性損傷發生。0.部按壓，另選血管穿刺。處理流程推注時出現藥液外滲→立即停止推注→回抽藥液后拔針→局部按壓→→新穿刺外滲嚴重、腫脹疼痛→報告醫生、護士長→根據滲出藥液的性質→(5-10mg20m13%20%0.25%520m150--250u;抗腫瘤藥物外滲，;0.25%5–l0ml3%50%;24小時未恢復，局部皮膚由蒼白轉為暗紅，禁止熱敷)→密切觀察局部皮膚情況→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(三)血腫1.原因血管彈性差，皮下組織松弛，血管不易固定。引起血腫。針頭固定不當移位、患者心情過于緊張不合作，特別是兒童好動或者膠布黏貼不牢、松止血帶時不注意、固定不好，致使針頭脫出血管外而沒及及時拔針按壓。靜脈腔小，針頭過大與血管直徑不符，進針后速度過快，一見穿破血管。成假象。護理人員臨床經驗不足，解剖位置不熟悉，操作不當誤傷動脈。同一部位進針。拔針后按壓部位不當或者壓力、按壓時間不夠。凝血功能差的患者。臨床表現23d12血腫開始吸收。預防(1)注射前評估患者有無凝血功能障礙。(2)選擇合適的血管，避免注射藥物外滲。熟練掌握靜脈注射技術，避免因穿刺失敗而造成藥液外滲。35分鐘。對新宜。處理流程穿刺時出現血腫。立即拔針→安撫患者。拔針后出現血腫→安撫患者→若血腫過大→報告醫生、護士長(;24;2450%酸鎂濕熱敷)→密切觀察局部皮膚情況→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(四)靜脈炎1.原因長時間注入濃度較高、刺激性較強的藥物;操作中無菌觀念不強，引起局部靜脈感染。臨床表現沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，全身有畏寒、發熱等表現。預防選擇合適的血管，避免采用同一血管反復注射。對血管有刺激的藥物，應充分稀釋后應用，并防止藥液溢出血管外，同時要有計劃地更換注射部位，保護靜脈，延長其使用時間。(3)4.處理流程→→位→→硫酸鎂濕熱敷;使用微波治療儀物理治療;如合并全身感染，遵醫囑給)→做好床旁交接班。(五)過敏反應1.原因在注射前未詢問患者的藥物過敏史;注射的藥物對患者發生速發型過敏反應。臨床表現大小便失禁，嚴重者心跳驟停。預防與處理注射前詢問患者的藥物過敏史，向患者及家屬詳細講解此次用藥(2)對該藥物有不良反應、過敏體質、首次使用本藥物的患者，都要()、吸氧裝置等。(3)藥物配置和注射過程中，要嚴格執行操作流程，首次靜脈注射時應放慢速度，對過敏體質者要加倍小心，同時密切觀察患者意識、表情、皮膚色澤、溫度、血壓、呼吸、觸摸周圍動脈搏動，詢問患者有無寒戰、皮膚疹癢、心悸、胸悶、關節疼痛等不適反應。處理流程→放慢速度→不能耐受者→立即→不適反應消失后方可離開?！偷負尵龋瑘蟾驷t生、護士長(患者平臥位;立即皮下或肌內注射0.1%哥上腺素0.5-1mg，小兒酌減;吸氧;建立兩條快速輸液通道，快速擴容;保暖;呼)→(靜脈510mg25-5Omg)→→→通知醫務科封存用品和藥液→填寫藥物不良反應報告單報告藥劑科查明原因→→→上報護理部。七、靜脈輸液法操作并發癥的預防及處理流程靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈內的方法。是利用大氣壓和液體靜壓形成的輸液系統內壓高于人體靜脈壓的原理，將液體直接輸入靜脈內。主要用于:①補充水和電解質維持酸堿獲得正氮平衡;④增加血容量，維持血壓，改善微循環。執行該操作(一)靜脈穿刺失敗1、原因靜脈穿刺時見回血再順血管方向進針時沒掌握好角度。在皮下反復穿刺尋找靜脈，致留置針外套管尖端邊緣破損或進入。領掌握不熟練，缺乏臨床實踐經驗。各個組織的進針力量和進針速度掌握不當，直接影響穿刺的成功。(5)進針角度不當，進針角度的大小與進針穿刺深度要適宜。一般情況下，進針角度為15°一20°，角度過大或過小都易將血管壁穿破。加之血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失敗?；虼┎坏窖芏?。給小兒頭皮靜脈穿刺時，患兒不配合導致失敗。天氣寒冷或發熱寒戰的患者，四肢冰冷末梢血管收縮致血管續進針，使針頭穿透血管壁而致穿刺失敗。2、臨床表現外套管尖端未穿入靜脈，無回血，推注藥物有阻力，輸液點滴不暢，甚至不滴;或針頭斜面一半在管腔外，藥液溢出至皮下，局部疼痛及腫脹。3、預防同靜脈注射的靜脈穿刺失敗的預防及處理流程。嚴格檢查靜脈留置針包裝及質量，包裝有破損或過期不能使容易外翻或破損。使用靜脈留置針操作時要穩，進針時要快、準確，避免在皮出。（4)穿刺時操作者除了觀察是否有回血外，還要注意體會針尖刺（5)穿刺見回血后要平行緩慢順血管的方向進針約0.10.使外管的尖端進入血管，再輕輕向內推外套管。（6)見回血后順血管方向邊退針芯邊向血管內推入外套管時，不能將外套警全部送入，如有阻力，不要硬向內推送，觀察靜脈是否有較大彎曲或者是有靜脈瓣等，如證實外套管確實在血管內，而且已進人靜脈一部分，不一定全部推入，也可固定。4、處理流程靜脈穿刺失敗→立即拔出針頭局部按壓→安撫患者及家屬，取得理解和配合→重新選擇部位進行穿刺→必要時另請護士穿刺。（二）友熱反應1、原因:可直接把致熱源輸入靜脈。（2）配液加藥操作中的污染;操作前不注意洗手或洗手后用工作服或不潔毛巾擦手可造成二次污染。密閉不嚴漏氣污染和超過使用期的輸液器引起發熱反應。環境空氣污染:狀態和空氣的潔凈程度對靜脈輸液質量有直接影響。入靜脈。輸液速度過快:輸液發熱反應與輸液速度有密切關系，輸液速產生熱源反應。2、臨床表現輸液過程中出現發冷、寒戰和發熱。輕者發熱常在38℃左右，于停止輸液數小時內體溫恢復正常;嚴重者初起寒戰，繼之高熱達40℃以上，并有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等癥狀。3、預防嚴格執行查對制度。液體使用前仔細檢查，查看瓶簽是否清;禁止使用不合格的輸液器具。嚴格遵守無菌技術操作原則。安瓿鋸痕后需用酒精棉簽消毒一次方可折斷，以達到消毒的目的;毒;重復穿刺要更換針頭。改變加藥的習慣進針方法，盡量使用帶側孔的一次性無菌注頭斜面向上與瓶塞75°角刺入，避免加藥時使用大針頭及多次刺穿加藥，這是目前預防注射器污染的有效措施。（5)熟練的穿刺技術及穿刺后的良好固定可避免反復穿刺增加的污染。輸液中經常巡視觀察，避免輸液速度過快而發生的熱源反應。注意藥物配伍禁忌。液體中應嚴格控制加藥種類。兩種以上避免灰塵飛揚。4、處理流程發熱反應輕者→減慢輸液速度→注意保暖→報告醫生→→密切觀察病情。出現嚴重發熱反應→停止輸液→更換輸液管→掛上生理鹽水→報告醫生、護士長→保存輸液器具及藥液→遵醫囑采取相應措施科封存物品和藥液→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并做好記錄→將原藥液送藥劑科檢測查明原因→→→上報護理部。（三)急性肺水腫1、原因心臟負擔過重而引起。代謝緩慢的老年患者，機體調節機能差，單位時間內輸入的此時，渝入液體過多、過快也可能發生儲留導致肺水腫。（4)心、肝、腎功能障礙患者輸液過快，也容易使鈉鹽及水發生儲留導肺水腫。起肺水腫。2、臨床表現患者突然出現胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。嚴重時稀痰液可由口、鼻涌出，聽診肺部出現大量濕啰音。3、預防度不宜過快，液量不宜過多。經常巡視輸液患者，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。4、處理流程患者突然出現急性肺水腫癥狀(胸悶、氣促、呼吸困難、發紺、咳嗽、咳大量血性泡沫痰等)→立即減慢輸液速度或停止輸液→立即搶救，報告醫生、護士長(患者取端坐位，雙下肢下垂;給予高流量吸氧6-8升/分，濕化瓶內放20%-30%的酒精;清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢)→遵醫囑采取相應措施(給予鎮靜、利尿、強心、擴血管的藥物，減輕心臟負荷;必要時在四肢輪扎止血帶，以減少回心血量)→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情變化并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(四)靜脈炎1、原因無菌操作不嚴格，引起局部靜脈感染。輸入藥液偏酸或偏堿，引起血漿pH正常代謝而發生靜脈炎。發生萎縮、壞死等最終導致靜脈收縮、變硬引起無菌性靜脈炎。輸液速度與藥液的影響:刺激性大的藥物如抗癌藥物多系化學由于長時間在同一部位輸液，微生物由穿刺點進人或短時間而發生靜脈炎。淋巴細胞和單核巨噬細胞浸潤為主的滲出性炎癥。2、臨床表現有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。3、預防部位嚴格消毒，保持針頭無菌。正確選擇輸液工具;對需長期靜脈輸液者有計劃地更換輸液部誘發靜脈炎。盡量避免下肢靜脈輸液，因其內有靜脈竇可致血流緩慢而易產生血栓和炎癥;如不可避免選擇下肢靜脈輸液時，抬高下肢20°-30°，以加快血液回流。癱瘓肢體、手術肢體不宜行靜脈輸液。(4)輸人對血管壁刺激性強的藥物時，盡量選用大血管;稀釋并嚴格控制其輸注的濃度和速度。2種為宜。使用外周靜脈留置針期間，加強對穿刺部位的理療和護理，72241次輸液器。4、處理流程→→→(;50%;;)→做好床旁交接班。(五)空氣栓塞1、原因2、臨床表現患者感到胸部異常不適，有突發性胸悶、胸骨后疼痛，隨即有呼的水皰聲。3、預防盡輸液管及針頭內的空氣。需加壓輸液，應專人守護。4、處理流程輸液出現空氣栓塞癥狀→立即置患者于左側臥位和頭低腳高位→(68/)→→立即報告醫生、護士長→()→病情做好相關記錄→床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(六)注射部位皮膚損傷1、原因加了膠帶與皮膚T粘度，揭取時易發生皮膚創傷。2、臨床表現膠布時出現表皮撕脫。3、預防(1)對于浮腫及皮膚敏感者，使用紙膠布或輸液固定帶。(2)改用一次性輸液膠布。(3)在輸液結束揭取膠布時，動作要緩慢、輕柔，一手揭取膠布，一手按住患者(尤其是嬰幼兒)與膠布粘貼的皮膚慢慢分離，以防止表皮撕脫。4、處理流程出現注射部位損傷→安撫患者→注意保持傷口干燥→局部涂擦5%→;→→→→按不良事件上報護理部。(七)輸液微粒污染1、原因的污染。溶液瓶橡膠塞及輸液環境不潔凈等。盛藥液容器不潔凈。輸液容器與注射器不潔凈。2、臨床表現血運阻斷的程度和人體對微粒的反應等不同，患者的表現不同。血不足，組織缺血、壞死。(3)微粒進人肺、腦、腎臟等部位的毛細血管內時，可引起巨噬細胞的增殖，形成肉芽腫，引起局部供血不足而影響其功能。(4)微粒本身是抗原，可引起過敏反應和血小板減少。3、預防認真檢查輸人液體的質量。配藥室采用凈化工作臺;忌用擊、敲的方式開安瓿。抽吸藥液時針頭置于安瓿中部，且安瓿不宜倒置;;針頭不可反復穿刺橡膠瓶塞。向輸液瓶內加藥時，將針管垂直靜止片刻后注入;;以減少微粒進入體內。(6)為患者行靜脈穿刺時，應用隨車消毒液洗手。4、處理流程發現藥液微粒污染→立即停止輸液→更換輸液管→輸上生理鹽水→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施(發生血檢檢塞時，抬)→者及家屬→嚴密觀察病情并做好記錄→通知醫務科封存用品和藥液→→將原藥液送藥劑科檢測查明原因→科室討論分析→上報護理部。八、口腔護理操作并發癥的預防及處理流程口腔護理是根據患者病情和口腔情況，采用適當的口腔護理溶昏迷、危重、禁食、胃插管、口腔疾患、大手術后及生活不能自理的患者。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如口腔黏膜操損傷及牙齦出血、吸入性肺炎、窒息、惡心及嘔吐等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）口腔黏膜損傷及牙齦出血原因正確或用力不當。漱口液溫度或濃度過高，造成口腔黏膜灼傷。管破裂出血。臨床表現口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥反應、潰瘍形成，嚴重者出血，患者訴口腔疼痛，頜下可觸及淋巴結腫大。預防直接觸及患者口腔黏膜及牙齦。意防止碰傷黏膜及牙齦。正確使用開口器。牙關緊閉者不可使用暴力使其張開。根據口腔情況，選擇溫度、濃度適宜的漱口液。操作過程中，加強對口腔黏膜的觀察。0.02%呋喃西林溶液1%~3%雙氧水含液。如有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜噴敷或錫類散吹敷，或將0.01%洗必泰漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每日3~4次，療效較好。處理流程操作時出現口腔黏膜損傷及牙齦出血→立即夾干棉球局部壓迫止血→報各醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施（口腔黏膜損傷者，用朵貝爾液、呋喃西林液或0.1%~0.2%過氧化氫含漱；潰瘍面用西瓜霜噴敷；輕度出血予冷鹽水漱口；出血不止，采用局部止血如明膠海綿填塞，必要時注射使用止血針劑）→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班。（二）吸入性肺炎原因管所致。臨床表現胸部X線片可見兩肺散在不規則片狀邊緣模糊陰影。叩診呈濁音，聽診肺部有濕性啰音。預防(1)昏迷患者口腔護理，取側臥位或仰臥位將頭偏向一側，如果口腔分泌物較多時。可先行抽吸，防止漱口液、分泌物流入呼吸道。吸。處理流程（→做好床旁交接班。(三)窒息1.原因由于醫護人員粗心大意，將棉球遺留在口腔，導致窒息。有活動義齒的患者，操作前未取出，操作時義齒脫落，造成窒息?；颊卟缓献?，造成擦洗棉球脫落，落入氣管造成窒息。臨床表現口護過程中患者突發吸氣性呼吸困難，面色發紺，端坐呼吸，三凹癥陽性，嚴重者出現面色蒼白，四肢厥冷，大小便失禁，抽搐，昏迷，甚至呼吸停止。預防棉球，操作前后清點棉球數量，防止棉球殘留于口腔。有無活動義齒，如有應提前取下。對于興奮、躁動的患者，盡量選擇在安靜的狀態下操作。以免誤吸。處理流程護士長組織搶救→采用一摳、二轉、三壓、四吸的方法（180度，面朝下，液、液體、棉球等異物）→1~2cm處刺入，以爭取時間行氣管插管，壓給氧→視情況急請麻醉科氣管插管或氣管鏡吸引→遵醫囑對癥處理→安撫患者及家屬→監測生命體征并做好記錄→床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(四)惡心、嘔吐原因操作時觸及刺激咽喉部，引起惡心、嘔吐。臨床表現患者感覺上腹部不適、緊迫欲吐，出現面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內及腸內容物。預防擦洗時動作輕柔，避免觸及咽喉部，引起惡心。處理流程部→嚴重者報告醫生→遵醫囑用止吐藥物→觀察病情并記錄。九、鼻胃管鼻飼法操作并發癥的預防及處理流程（一）管腔阻塞原因食物返流黏附管壁，導致管腔狹窄而阻塞。在管壁上。不同的鼻飼液同時注入時產生凝塊而阻塞管腔。長期鼻飼，沒有定期更換胃管。注入未充分研碎的藥物及黏性大的食物形成凝塊堵塞管腔。臨床表現推注鼻飼液時有阻力，回抽無胃內容物引出；或輸注營養液時，滴入不通暢。預防新鮮果汁與奶液應分別灌入，以免產生凝塊黏附于管壁。在使用瓶裝營養液持續輸注時要經常搖勻營養液以防沉淀。配制管飼營養液時，可用水進行稀釋，切勿過濃過稠。長期鼻飼時每周應更換胃管一次。處理流程出現鼻飼管阻塞（食物殘渣或血凝塊阻塞鼻飼管）→向管中注入適量酶溶液（如糜蛋白酶）或含碳酸的溶液（如碳酸氫鈉注射液、可樂飲料理無效→報告醫生→拔除胃管重置。（二）腹瀉原因鼻飼液灌注過多、過快，引起消化不良性腹瀉。鼻飼液濃度過高、溫度不當以及配制過程中細菌污染。鼻飼液內含脂肪過多引起脂性腹瀉。對牛奶、豆漿不耐受者，使用部分營養液如（能全力）腹瀉。臨床表現患者大便次數增多，或排水樣便，有時伴有腹痛，腸鳴音亢進。預防鼻飼液配制過程中應防止污染，每日配制當日量，于4℃冰箱8菌后使用。37~42皮管壓在熱水袋下以保持適宜的溫度。鼻飼液濃度由低到高，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度（300mmol/L）的溶液；量由少到多，每次鼻飼液量不超過200ml；灌注速度由慢到快，滴速開始40~80ml/h，3~5 日后增加到100~125ml/h，直到患者能耐受的營養需要量，認真評估患者的飲食習慣，對牛奶、豆漿不耐受者，要慎用含牛奶、豆漿的鼻飼液。選低脂、為含乳糖的營養液。處理流程（菌群（三）胃食管返流、誤吸原因年老、體弱或有意識障礙的患者賁門括約肌松弛而造成返流。鼻飼液灌入速度過快、量過多，胃內容物潴留過多，腹壓增高引起返流。吞咽功能障礙導致分泌物或食物誤吸引起嗆咳及吸入性肺炎。臨床表現X線片有滲出性病灶或肺不張。預防選用管徑適宜的胃管，堅持勻速、限速滴注原則。返流。危重患者，鼻飼前應吸凈氣道內痰液，以免鼻飼后吸痰憋氣使可防止返流。腸內營養時輔以胃腸動力藥（嗎丁啉、西沙必利、胃復安）可飼前先回抽，檢查胃儲留量。鼻飼過程中保持頭高位30℃～40℃或20℃～30℃，能有效防止返流，注意勿使胃管脫出。處理流程出現胃食管返流、誤吸癥狀（嗆咳、呼吸困難）→立即停止管飼→取頭低右側臥位→吸凈氣道內異物（氣管切開者可經氣管套管內吸引）→胃管接負壓瓶→抽吸胃內容物→防止進一步返流→有肺部感染跡象者遵醫囑用抗菌藥物。（四）胃潴留原因一次喂飼的量過多或間隔時間過短；胃排空障礙，營養液潴留于胃內（重型顱腦損傷患者多發。臨床表現腹脹，鼻飼液輸注前抽吸胃液可見胃潴留量>150ml，嚴重者可引起胃食管返流。預防200ml2小時。物返流入食管。在患者病情許可的情況下，鼓勵其多床上及床邊活動，臥床者空，預防和減輕胃潴留。處理流程患者出現胃潴留癥狀→抽出胃內殘留物→報告醫生→遵醫囑采取相應的措施（胃腸減壓；重病患者給予胃復安10mg6小班。（五）惡心、嘔吐原因常因鼻飼溶液輸注的速度過快與量過大引起。臨床表現患者可感覺上腹部不適、緊迫欲吐、面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內及腸內容物。預防鼻飼溶液輸注的速度以遞增的方法輸入，一般每日1000ml，逐步過渡到常20002500m～624h均勻輸入法。40℃左右可減少對胃腸的刺激。處理流程持呼吸道通暢→遵醫囑采取相應的措施→安撫患者→觀察病情并記錄。（六）鼻、咽、食道黏膜損傷和出血原因患者不配合自行撥出胃管及反復多次插管損傷鼻、咽及食道黏膜。長期停留胃管對黏膜的刺激引起口、鼻、食道黏膜糜爛。臨床表現患者感咽部不適、疼痛、吞咽困難及食管灼熱等，檢查有口腔、鼻黏膜糜爛、出血，有感染時，可出現發熱。預防操作前向患者做好解釋說明，取得患者的充分合作。置管動作要輕、慢，應注意避開鼻中隔前下部的“易出血區插管不暢時，切勿暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。1～2次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜爛。每周更換胃管1另一鼻孔插入。處理流程（鼻腔黏膜損傷較輕者局部涂220分鐘以減輕黏膜充血水腫；食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護黏膜藥物，如雷尼替丁、黏膜保護劑麥滋林等）→撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班。十、大量不保留灌腸操作并發癥的預防及處理流程檢查或分娩患者作準備；灌入低溫液體，為高熱患者降溫等。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如虛脫、腸道黏膜損傷、出血，腸穿如不慎發生，應正確處理。（一）虛脫原因老年體弱、全身狀況差或患者有嚴重心肺疾病患者。灌腸液溫度過低，致使腸道痙攣。灌腸次數過多，速度過快過量。患者精神緊張及空腹情況下操作。臨床表現患者突然感惡心、頭暈、面色蒼白、全身出汗甚至暈厥。預防操作前做好解釋，消除患者緊張心理，取得其理解與配合。灌腸液溫度應稍高于體溫，約39~41℃，不可過高或過低（熱患者灌腸降溫者除外。老體弱、全身狀況差或患有嚴重心肺疾患者灌腸應低壓緩慢灌入。4.處理流程（一般休息片刻后可緩解或恢）→安撫患者及家屬→密切觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（二）腸道黏膜損傷、出血原因灌腸溶液溫度過高，可致腸黏膜燙傷。出血。護士用力不均也易造成腸黏膜損傷。臨床表現血絲、血凝塊。預防全面評估患者身心狀況，有無禁忌癥。插管前，向患者詳細解釋其目的、意義，使之接收并配合操作。操作時，屏風遮擋保護患者隱私，使其精神放松。插管前常規用液體石蠟充分潤滑肛管前端，以減少插管時的摩及反復插管。7~10cm4~7cm。處理流程（建發生腸穿孔、腸破裂，按腸穿孔、腸破裂處理）→嚴密觀察病情變化并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（三）腸壁穿孔原因肛管質地粗硬或反復多次插管。灌入液量過多，腸道內壓力過大。患者不配合操作、護士用力不均也易造成腸壁穿孔。給急腹癥、消化道出血患者灌腸易引起腸穿孔。臨床表現灌腸過程中患者突然感覺下腹部疼痛，同時腸道可出現出血；查體腹部有壓痛或反跳痛；腹部B超可發現腹腔積液。預防油潤滑導管。管，同時請患者深呼吸放松腹壁，切忌粗暴用力。行灌腸操作。急腹癥、消化道出血患者禁忌灌腸。肛門高度約40~60cm；傷寒患者不得高于30cm，灌入液量不超過500ml。處理流程患者出血腸壁穿孔癥狀→立即停止灌腸、協助患者取平臥位→報告醫生、護士長→評估傷情→遵醫囑采取相應措施（立即建立靜脈通道；給予吸氧、心電監護，嚴密灌腸患者的生命體征；對需手術者積極完善術前準備，盡早手術）→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（四）水中毒、電解質紊亂發生原因（1）反復用一種液體如清水或鹽水灌腸液灌腸時，大量液體經大腸黏膜吸收。(2)灌腸后應排便異常增多，丟失過多的水、電解質導致脫水或低鉀、低鈉血癥。臨床表現水中毒者早期表現為煩躁不安，繼而嗜睡、抽搐、昏迷，查體可見球結膜水腫；脫水患者訴口渴，表現皮膚干燥、心動過速、血壓下降、尿量減少等；低鉀血癥者訴軟弱無力、腹脹、腸鳴音減弱，可出現心律失常，心電圖可見ST—T改變和出現U波。預防(1)(2)為提高灌腸效果，清潔灌腸前，囑患者做好飲食方面的準備（3~51~2天進流質飲食。清潔灌腸前禁用一種液體如清水或鹽水反復多次灌洗。灌腸時可采用左側膝胸體位，便于吸收，以減少灌腸次數。禁用生理鹽水灌腸。處理流程（4%氯化鈉注射液，以補充電解質；運用甘露醇、呋以減輕患者腹脹；給予吸氧、心電監護）→觀察尿量和尿比重并記錄→做好床旁交接班。(五)肛周皮膚受損發生原因患者灌腸后排便次數增多，大便刺激皮膚受損。使用便器按摩致使肛周皮膚損傷。臨床表現患者訴肛周疼痛，肛周皮膚出現紅腫、破潰。預防膚粉，保持患者肛周局部清潔、干燥。正確使用便盆，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙、布墊或撒滑石粉，防止擦傷皮膚。處理流程TDP燈照射治療，每215~30（六）大便失禁發生原因括約肌永久性松弛。清潔灌腸時，患者心情緊張造成排便反射控制障礙。操作粗暴，損傷肛門括約肌或其周圍的血管或神經。臨床表現大便不由自主地由肛門排出。預防202~3小時后加強意識以控制排便。者逐步恢復其肛門括約肌的控制能力。處理流程（或塑料單和中單或一次性尿布→肛門周圍搽軟膏以保護皮膚，避免破損感染。十一、氧氣吸入法操作并發癥的預防及處理流程氧氣吸入法是指通過給氧，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度SaO2，增加動脈血氧含量（CaO2，糾正各種原因造執行該操作時，有發生并發癥的風險，如氣道黏膜干燥、無效吸氧、氧中毒、呼吸抑制、晶體后纖維組織增生、肺組織損傷等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）氣道黏膜干燥原因氧氣吸入前未濕化或濕化不充分，引起氣道黏膜干燥。吸氧流量大，氧濃度》60%。臨床表現出現呼吸道刺激癥狀：刺激性咳嗽，無痰或痰液粘稠，不易咳出。部分患者有鼻衄或痰中帶血。預防及時補充氧氣濕化瓶內的濕化液。對有張口呼吸習慣的患者，可用濕紗布覆蓋口腔，定時更換濕紗布。根據患者缺氧情況調節氧流量，輕度缺氧1~2L/min1~2L/min45%以下。使用濕熱的濕化液裝置能防止氣道黏膜干燥。處理流程患者出現氣道黏膜干燥癥狀（呼吸道刺激癥狀）→給予超聲霧化吸入→長期吸氧者床旁使用加濕器→安撫患者及家屬。（二）無效吸氧原因中心供氧或氧氣瓶氣壓低，吸氧裝置連接不緊密。吸氧管扭曲、堵塞、脫落。吸氧流量未達病情要求。氣管切開患者采用鼻導管（鼻塞）肺。吸道。臨床表現患者自感空氣不足、呼吸費力、胸悶【煩躁、不能平臥。查體：呼吸急促，胸悶，缺氧癥狀無改善，氧氣壓下降，口唇及指（趾）甲床紫紺、鼻翼翕動。呼吸頻率、節律、深淺度均發生改變。預防處理。移位。在吸氧過程中隨時檢查吸氧導管有無堵塞。遵醫囑或根據患者的病情調節氧流量。對氣管切開的患者，采用氣管套管供給氧氣。及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。者的血氧飽和度。處理流程氣供給。（三）氧中毒原因患者對氧過敏或耐力下降。吸氧過程中，患者或家屬擅自調節吸氧裝置，加大氧氣流量。長時間高濃度給氧（氧濃度高于60%，吸氧持續時間超過小時，能導致肺泡氣和氧分壓升高，使血液與組織細胞間氧分壓差升高、氧彌散加速，組織細胞因獲氧過多而中毒。臨床表現肺型氧中毒：氧中毒的特點是肺實質改變，如肺泡壁增厚、出血?；颊呒纯尚毓呛箐J痛、燒灼感，咳嗽、惡心、嘔吐、煩躁不安、面色蒼白、胸痛等。嚴重者科昏迷、死亡。預防嚴格掌握吸氧指征、停氧指征。選擇恰當給氧方式。嚴格控制氧吸入的濃度和時間。一般吸氧濃度不超過45%。60%~80%24的氧吸入時間不能超12長時間高流量吸氧。節氧流量。處理流程囑采取相應處理措施→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄→做好床旁交接班。（四）二氧化碳潴留原因慢性缺氧患者高濃度給氧。因慢性缺氧患者長期二氧化碳分壓呼吸的作用消失，導致呼吸抑制，二氧化碳滯留更嚴重。吸氧過程中，患者或家屬擅自調節吸氧裝置，加大氧氣流量。患者自主呼吸減弱。臨床表現行為異常。預防1~2L/min。PaO2在60mmhg，以不升高PaCO2為原則。容。處理流程患者出現二氧化碳潴留癥狀→立即調整氧流量1~2L.min護士長→遵醫囑使用呼吸興奮劑→加強呼吸道管理，保持呼吸道通（五）晶體后纖維組織增生原因癥。臨床表現視網膜血管收縮，視網膜纖維化，臨床上可造成視網膜變性、脫離、預防對新生兒，尤其是早產兒低體重兒勿長時間、高濃度吸氧，吸氧濃度小于40%。對于長時間高濃度吸氧后出現視力障礙的患兒應定期行眼底檢查。處理流程（盡早手術治療安撫家屬。發生原因臨床表現嗆咳、咳嗽、嚴重者產生氣胸。預防在調節氧流量后，供氧管方可與鼻導管連接。管末端接入患者鼻腔。處理流程于張力性氣胸安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續引出→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并做好記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。十二、吸痰法操作并發癥的預防及處理流程吸痰法是指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽者。臨床上吸痰裝置有中心負壓裝置（中心吸引器、電動吸引器兩種、執行該操作時，有發生并發癥的風險，如低氧血癥、呼吸道黏膜損傷、感染、心率失常、氣道痙攣等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）低氧血癥原因吸痰時中斷供養時間過長，導致機體缺氧。入的氣體氧濃度較低，致使患者缺氧。吸痰時負壓過高、吸痰管過粗、吸痰時間過長、吸痰管插入成低氧血癥。患者缺氧。臨床表現輕者表現為呼吸、脈搏加快；嚴重者表現為發紺、神志淡漠或煩躁不安、張口呼吸、甚至呼吸心跳停止、動脈血氧飽和度下降，血氣分析可見動脈氧分壓下降。預防1/2.根據患者的血氧飽和度及病情按需吸痰。吸痰管插入深度及吸痰時間要適宜，每次吸痰時間<15s3-5min，讓患者有適當的時間通氣和氧合。吸痰過程中患者出現咳嗽，應暫停操作，讓患者降深部痰液咳出后再繼續。為使用呼吸機機械通氣或正在吸氧的患者吸痰，不宜脫離呼吸機或拔出供養管時間過長，氣體前、反應吸入純氧或高流量氧1-2100%5分鐘，以提高血藥濃度。飽和度的變化。處理流程患者出現低氧血癥→立即停止吸痰→給予高流量吸氧或給予面罩（酌情適時靜脈注射阿托品、氨茶堿、地塞米松等藥物，必要時進行機械通氣）→察病情并做好記錄。（二）呼吸道黏膜損傷原因吸痰管質地硬、粗糙，容易損傷呼吸道黏膜。帶負壓插入吸痰管，負壓吸附呼吸道黏膜造成損傷。患者操作時不合作造成黏膜損傷。臨床表現患者感覺胸骨后疼痛，呼吸道黏膜可見破潰、充血腫脹、滲血，甚至出血。吸痰時可吸出血性痰。預防12-14號吸106-861/2。15cm；鼻咽16cm；經鼻氣管20cm14cm8cm1~2cm，避免插入過深損傷黏膜；插入時動作輕柔，不可用力蠻插；禁止帶負壓插管；抽吸時，嚴禁上下提插。15秒。根據患者情況及痰液黏稠度調節負壓，一般成人40.0~53.3KPa,兒童<40.0KPa,13.3~26.6KPa,<13.3KPa。在吸引口腔分對于煩躁不安和極度不合作者，吸痰前可酌情予以鎮靜。處理流程（（三）感染原因鼻腔與吸氣管內分泌物的吸痰管混用等。分泌物不易咳出，致下呼吸道炎癥改變。各種導致呼吸道黏膜損傷的原因，嚴重時均可引起感染。臨床表現口鼻局部黏膜充血、腫脹、疼痛，有時有膿性分泌物；肺部感染時查可發現散在或片狀陰影，痰液培養可找到致病菌。預防吸痰時嚴格遵守無菌技術操作原則。管一次性使用。加強口腔護理。處理流程（肺部據藥敏試驗結果選擇抗菌藥物靜脈用藥；適當的含漱液進行口腔護40ml8U、糜蛋白酶4000U3）→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄。（四）心率失常原因缺氧和二氧化碳蓄積。器所致。驟停。臨床表現嚴重者可致心跳驟停。心電圖檢查可確診。預防氧血癥的措施均適合于防止心律失常。吸痰過程中注意觀察病情，監測心率、脈搏、心律，如發現心度。處理流程一旦發生心跳驟?！⒓赐Ｖ刮?，啟動心肺復蘇程序→報告醫生、（吸氧或加大吸復蘇（五）氣道痙攣發生原因多見于支氣管哮喘史的患者，吸痰時插管刺激引起氣道痙攣。臨床表現吸痰過程中或吸痰操作后患者突發呼吸困難，伴喘鳴、咳嗽。預防1%可防止氣道發生痙攣，也可給予組胺拮抗劑預防。處理流程受體興奮劑吸入等）→察病情并做好記錄→床旁交接班。十三、床上洗頭操作并發癥的預防及處理流程床上洗頭是為維持臥床患者舒適的重要護理操作之一。目的是去除頭皮屑及污物，使頭發清潔；按摩頭皮，促進血液循環；使患者舒適，促進患者身心健康。主要適用于不能下床，同時病情允許床上洗頭的患者。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如燙傷，頭痛、水流入眼及耳、頭部皮膚破損等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。(一)燙傷原因水溫過高。患者感覺功能障礙。臨床表現局部皮膚發紅，甚至出現水皰。預防40℃～45℃為宜。洗頭前先用手棒少許熱水于患者頭部試溫，詢問患者感覺。洗頭過程中注意觀察頭部局部皮膚的變化。處理流程遵醫囑給予局部用藥→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(二)頭痛原因洗頭后未及時擦干頭發而受涼，引發頭痛。臨床表現患者出現頭痛，常局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳廓上緣和枕外隆突連線上的疼痛。預防22℃～26℃為宜。40度～45度為宜。詢問患者有無不適，發現異常，應停止操作。洗頭后及時用干毛巾擦干頭發，避免受涼。處理流程患者出現頭痛→查找頭痛原因→囑其臥床休息→報告醫生→遵醫囑采取相應措施→安撫患者→觀察病情。(三)水流入眼、耳原因洗頭前未使用紗布遮蓋患者眼部，導致洗發污水流入眼部。洗頭前未使用棉球堵塞外耳道入口，導致洗發污水流入耳道。護士操作粗暴，導致洗發污水流至眼、耳部。臨床表現洗發后患者結膜發紅、雙眼刺痛、外耳道不適等。預防洗發中注意觀察，發現紗布，棉球浸濕或脫落應及時更換。護士執行洗頭操作應動作輕柔，避免將洗發污水流至眼、耳部。處理流程洗頭水流入眼睛→立即用大量清水沖洗→用紗布擦拭眼內水分→若眼睛發紅或刺痛、則遵醫囑用藥預防感染→安撫患者。洗頭水進入耳→將進水側耳廓朝下，同時用手拉扯耳廓，把耳道(四)頭部皮膚破裂原因護士指甲過長，操作粗暴，抓破患者皮膚。表皮撕脫。臨床表現洗頭后患者頭面部皮膚破損，表皮撕脫。預防為患者洗頭前，護士應修剪指甲。動作輕柔。柔。處理流程患者頭皮破損→立即停止洗頭→查看破損情況→安撫患者→局部涂擦0.5%碘伏→嚴重時報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部十四、床上擦浴操作并發癥的預防及處理流程皮膚的清潔與護理可促進皮膚的血液循環，增強皮膚排泄功能，預防皮膚感染和壓瘡等并發癥的發生，同時滿足患者身體舒適和清潔的需要。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如燙傷、個人隱私暴露、皮膚破損、墜床、管道牽拉、扭曲或脫落等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）燙傷原因水溫過高患者感覺功能障礙。臨床表現局部皮膚發紅，甚至出現水皰。預防40～45℃為宜。擦浴前先用手臂測試溫度。擦浴過程中注意觀察局部皮膚的變化。處理流程遵醫囑給予局部用藥→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（二）個人隱私暴露原因操作人員保護患者隱私意識不強。臨床表現患者軀體隱私外露。預防私。擦浴過程中盡量減少患者身體不必要的暴露，既防止受涼，又防止個人隱私暴露。處理流程擋→安撫患者。（三）皮膚破損原因護士指甲過長，擦浴中抓破患者皮膚。護士操作粗暴，水腫、年老體弱皮膚脆弱患者容易皮膚損傷。臨床表現擦浴后患者皮膚破損。預防護士執行操作前應修剪指甲。操作時使用毛巾包裹手指處為患者擦浴。弱的患者。處理流程患者皮膚破損→立即停止擦浴→查看破損情況→局部涂擦0.5%碘伏上報護理部（四）墜床原因護士操作前未對患者實施保護措施，操作中對年老、虛弱昏迷、幼兒等患者翻身時動作粗暴，導致患者從床上滑落摔傷。臨床表現患者從床上滑落，出現相應部位損傷。預防動。操作中，隨時注意患者體位移動，防止墜床。單人操作時，不護患者墜床。處理流程患者發生墜床→立即報告醫生、護士長→評估傷情后再搬動→取合適體位→檢查受傷部位及嚴重程度（必要時拍X光片）→準備→遵醫囑采取相應措施（輕度皮膚破損，用0.5%碘伏涂擦；出血較多時用無菌敷料壓迫止血；皮下血腫行局部冷敷；骨折或肌肉、迅速建立靜脈通道、心電監護、吸痰、吸氧等）→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（五）管道牽拉、扭曲或脫落原因護士操作前未妥善固定導管。護士操作動作粗暴，導致患者管道脫落。臨床表現暢?；颊吖艿烂撀洌沙霈F相關臨床表現。預防操作前告知患者操作配合的要點及注意事項，取得患者配合。操作前，檢查、妥善固定和保護各管道。動作熟練，隨時注意保護各管道。處理流程患者管道脫落→立即報告醫生、護士長→評估脫落情況（導管是否完整，脫落處有無損傷出血）→及時正確處理（可自行將滑脫的導管送回”管脫落時，暫禁食禁水；胸腔引流管林紗布封閉（胃管、導尿管、輸液等）→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。十五、冷敷法操作并發癥的預防及處理流程瘡等，應注意預防，如不慎發生，應正確處理。局部凍傷發生原因局部組織缺血，壞冷。冰袋溫度低，持續冰敷用冷時間過長，使局部營養、生理功能感覺遲鈍患者及昏迷患者。臨床表現織壞死。預防一般選擇在頭、頸、腋窩、腹股溝、胸（避開心前區、四肢部能有異常（如雷諾氏病）時，應禁忌使用冷敷。3~415~20分鐘。對進行冷敷的患者要經常巡視，觀察冷敷局部皮膚情況。處理流程患者膚色變青紫、感覺麻木（靜脈血淤積）→立即停止冷敷→局部保暖，以防組織壞死→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施（若組織壞死，予以局部清創、造口護理）→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（二）全身反應發生原因冰敷溫度過低，持續時間過長。多見于年老體弱患者及嬰幼兒。臨床表現寒戰、面色蒼白、體溫降低。預防定時觀察并詢問冷敷患者，如有不適及時處理。幼患者更應慎用。處理流程士長→遵醫囑采取相應措施→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（三）局部壓瘡發生原因與體表面積接觸少，受壓時間過長，可引起局壓瘡。臨床表現局部壓痕，疼痛不適。預防避免將冰塊冰袋壓在身下縮短冰敷時間，經常更換冰敷部位。改用化學冰袋或鹽水冰袋或柔軟酒精冰袋。處理流程患者發生壓瘡→立即移除冰袋→報告護士長→查看壓瘡情況→建立壓瘡護理記錄單→填寫壓瘡上報單→上報醫院壓瘡小組→必要時壓瘡小組組長組織成員到科室進行會診并制定護理方案→護士長根據（并定時向壓瘡管理組長匯報壓瘡治療效果交接班。十六、熱敷法操作并發癥的預防及處理流程嬰幼兒、體溫過低、末梢循環不良者，可用熱敷進行保暖，使患者舒適。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如燙傷、腫脹加重、炎癥擴散等，應注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）燙傷發生原因可因局部溫度過高引起局部燙傷。熱敷器具與皮膚直接接觸或導熱效果更易發生燙傷。末梢循環不良者、老人、小孩、知覺遲鈍者、麻醉未清醒者和易導致局部燙傷。熱敷器具漏水至燙傷。臨床表現局部皮膚發紅工，疼痛、出現水皰。預防治療中應向患者解釋目的、意義、注意事項，保證熱療安全。根據患者的體質狀態、局部組織對熱的耐受力不同，選擇適宜60℃～7030分鐘，50℃。檢查熱敷器具的完好性，防漏水燙傷皮膚。熱敷器切不可直接1/2～2/3驅盡袋中空氣，塞緊袋蓋或袋塞，檢查有無漏水。定時檢查皮膚，如有皮膚發紅，及時給予處理，避免燙傷的發生。處理流程遵醫囑給予局部用藥→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。腫脹加重、炎癥擴散發生原因對熱敷的適應掌握不當，如軟組織扭傷國、挫傷早期，48小時內熱內有無靜脈瓣，使血管擴張而導致炎癥擴散至腦部等。臨床表現皮膚感覺麻林遲鈍，嚴重者局部皮膚發黑、壞死、潰爛。鼻周圍三角區感染用熱致腦部炎癥，有腦炎相關癥狀。預防血、軟組織損傷初期、面部危險三角區的感染禁用熱療。處理流程1%50%硫酸鎂濕敷）→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部十七、約束帶的使用并發癥的預防及處理流程.肩部約束帶.膝部約束帶.尼龍搭扣約束帶等。執行該操作時，有發生并發癥的風險，如血液循環障礙，皮膚破損，皮下淤血，約束帶松脫，肢（一）血液循環障礙1.原因約束帶約束過緊，影響靜脈回流。約束時間較長，未定時松懈，導致局部組織長期受壓。約束帶過緊，使得約束部位壓強增大。約束方法錯誤，患者躁動后越束越緊，影響局部血液循環。2,.臨床表現約束部位皮膚蒼白，紫紺，腫脹，麻木，刺痛，冰冷等，水泡嚴重者出現水泡或組織壞死。預防1~2手指為原則。定時松懈約束帶。連續使用約束帶時間不可過長，病情穩定或2h1次，每使用過程中需嚴密觀察患者的約束部位的皮膚情況，每次15~30min查看約束部位一次，發現異常情況及時處理。準確記錄并床旁交接班，包括約束的原因、解除約束時間等。對于反復使用的約束帶應該及時熨平或者采用加厚的方式制作使用寬約束帶約束（或寬繃帶約束，應打成雙套結，避免出現勉強使用。處理流程患者出現肢體局部循環障礙→立即松解約束→評估傷情→更換約束（50％硫酸鎂溶液濕熱敷腫脹部位；理療；發生局部組織壞死者請外科醫生會診處理）→記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（二）皮膚破損、皮下淤血原因未放保護墊，或者護墊移位，局部皮膚受到摩擦，出現破損。保護墊太薄，起不到保護作用。保護墊粗糙，刮傷皮膚。約束帶捆綁過緊，導致皮膚磨損或皮下出血。在水腫或病變皮膚處使用約束帶，指皮膚破損。躁動肢體與其發生碰撞、摩擦，導致皮膚破損。臨床表現約束部位疼痛，出現皮膚破損、皮下淤血、瘀斑。預防選用透氣、干燥、柔軟的棉墊作為保護墊。約束帶固定松緊適宜并定時松解（具體同血液循環障礙并發）避免，應加厚襯墊，加強觀察。定時檢查保護墊，發現移位及時調整，保護墊潮濕應及時更換。免躁動肢體與其發生碰撞、摩擦。處理流程患者皮膚破損→立即松解約束帶→更換約束部位→評估傷情→報告醫生、護士長→遵醫囑采取相應措施（0.5％碘伏；若發生潰爛、破損，則換藥處理）→受壓→安撫患者及家屬→記錄受損部位皮膚情況→床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。患者皮下淤血→立即松解約束→更換約束部位→報告醫生、護士長→評估傷情→遵醫囑采取相應措施（淤血嚴重者，24給予冷敷，24小時之后給予熱療）→安撫患者及家屬→加強局部觀察→記錄受損部位皮膚情況→床旁交接班。（三）約束帶松脫原因約束帶捆綁過松，患者躁動掙脫約束。保護墊滑脫，導致約束帶松弛，約束肢體從約束帶中滑出。（約束帶在床欄內框中有移動空間出現危險行。臨床表現約束帶單個或多個松脫，患者滿意用到約束。預防（1）掌握約束帶捆綁松緊度，以能伸進1~2手指為原則并定期檢查約束帶松緊度。(2)加強巡視觀察，及時調整保護墊位置，避免保護墊滑出。留有空間。在松解約束帶期間，加強對患者的觀察，設專人守護。實施松解護理時，應采用逐個護理的方式進行，即松解約束帶4.處理流程釋、宣教→加強巡視。（四）肢體麻木、關節僵硬、骨折、神經損傷原因約束肢體沒有處于功能位。約束過緊。部骨折及臂叢神經損傷多見。臨床表現反?；顒?、骨擦音或骨擦感、局部疼痛、局部腫脹等；臂叢神經損傷預防保持肢體及關節處于功能位。協助患者經常更換體位。2）練習，維持關節的活動性。掌握正確的約束方法，避免約束肢體過度伸張和牽拉。處理流程練習；骨折者請骨科醫生協助處理；神經損傷者給予理療、功能鍛煉、針灸、按摩、推拿、應用神經營養藥物）→十八、危重患者翻身并發癥的預防及時處理流程執行該操作時，有發生并發癥的風險，如墜床、導管扭曲、脫出、引流液逆流、皮膚擦傷、撞傷、脊髓損傷、關節脫位等，要注意預防，如不慎發生，應正確處理。（一）墜床原因翻身操作用力過猛，翻身幅度過大，導致患者墜床。身后睡在病床邊緣?；颊咴陝硬慌浜?。臨床表現患者墜落于病床下，困難出現創口和出血，創傷部位有壓痛、腫脹、功能障礙，也可能出現顱腦損傷、內臟損傷，患者生命體征可出現不穩定的表現，預防掌握翻身力度，翻身動作輕穩，避免暴力推拉。用暴力發力、沖擊力操作。護欄。處理流程X光片）→做好搶救準備→遵醫囑采取相應措施（0.5％碘涂擦；出血較速建立靜脈通道、心電監護、吸痰、吸氧等）→察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。(二)導管扭曲、脫出、引流液逆流1.原因翻身前沒有妥善固定導管，導管受外力牽拉而被拉出。(3)翻身動作過猛，導致管道被拉出。(4)翻身前沒有夾閉引流管，或夾閉器彈開，導致引流液逆流。(5)翻身后沒有及時梳理導管，妥善固定。2.臨床表現導管扭曲、引流不暢；導管部分或全部脫出；引流液逆流。3預防搬運和護送前應妥善安置導管，必要時重新固定或加強固定。防止引流液逆流。搬運后對所有導管進行檢查并固定，保持導管通暢。對躁動患者，應用約束帶適當加以約束。4.處理流程患者管道脫落→立即報告醫生、護士長→評估脫管情況（導管是否完整，脫管處有無損傷出血）→及時正確處理（脫管處傷口有出血、滲液，用無菌敷料覆蓋；導管接口處兩端消毒后，再進行連接；腦室引流管滑脫時，保持平臥位，不可自行將滑脫的導管送回，“Ｔ”管脫落時，暫禁食、禁水；胸腔引流管脫落，立即捏閉傷口處皮膚，保持半臥位，傷口消毒處理后用凡士林紗布封閉）→安撫患者和家屬→觀察病情并記錄→遵醫囑重新置管（胃管、導尿管、輸液管）→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（三）皮膚擦傷、撞傷原因引發皮膚擦傷。病床上有碎屑，翻身時未清除。患者皮膚水腫或本身有病變。(4)病床上有硬物，翻身時未移開，發生撞擊；或翻身時動作過猛，患者身體撞在護欄上。臨床表現預防(1)對于體型高大，肥胖患者，避免單人翻身操作，采用多人配合協同操作。拽動作。翻身幅度不可過大，動作輕巧，避免用沖擊力翻身。設備，妥善擺放，避免撞擊患者。處理流程用0.5%碘伏輕涂局部，注意保持創面干燥、清潔→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。（四）脊髓損傷、椎體關節突骨折原因損傷加重。翻身角度過大。頸椎和顱骨牽引患者翻身時，松脫了牽引。臨床表現以上水以下水平損傷者可出現截癱；出現尿預防對于頸椎損傷患者必須實施三人操作的軸線翻身法，專人保護而死亡。對于脊柱骨折患者，翻身時注意保持脊柱平直，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關節脫位。翻身角度不可超過度，避免由于脊柱負重增大而引起關節突骨折。頸椎和顱骨牽引患者翻身時，不可放松牽引。處理流程（尤其注意呼吸及氧飽和度）→做好床頭交接班→科室討論分析→按不良事件上報護理部。十九、搬運和護送患者操作并發癥的預防及處理流程（一）墜落意外１.原因（１）操作者用力不當，搬運時不慎摔倒患者。（２）患者躁動不配合或自行站起下輪椅（平車。（３）患者體型高大、肥胖，增加搬運困難者。（４）患者在輪椅或平車上，無人監護或未踩下剎車，輪椅或平車失控，出現翻車，使得患者墜落。（５）平車護送途中沒有打起護欄。（６）患者上輪椅和平車之前，沒有踩下剎車，輪椅或平車滑動，導致患者過床（車）失?。ǎ罚┌徇\和護送工具出現故障，如輪椅或平車出現故障，過床中單老化破損等。２.臨床表現患者墜落于地，可能出現骨折、肌肉韌帶損傷、脫臼、意識障礙、皮膚擦傷、出血、疼痛等，加重創傷，患者生命體征可出現不穩定的表現。３.預防（１）掌握搬運力度，搬運動作輕穩，杜絕暴力操作。（２）對于體型高大、肥胖、躁動不配合患者，避免單人搬運，采用多人搬運操作。（３）多人操作時，動作協調一致，操作穩、準、輕、快。（４）搬運和護送之前，檢查搬運工具性能，發現故障及時更換，不可勉強使用。（５）起對側護欄。（６）輪椅護送下坡時，護送人員應反向緩慢、移動輪椅下坡，以防患者墜落，平車護送患者時，患者頭部應安置在大車輪側、足部在小車輪側，護送人員應站在患者頭部，以保證安全護送。椅，轉運途中，監護人員密切關注患者，不可離開。（８）做好宣教，對于輪椅護送的患者，指導患者不可前傾、自行站起或下輪椅，以免摔倒，如身體不能保持平衡者，應系好安全帶避免發生意外。護送途中患者的頭及背應向后靠，并抓緊扶手，以免發生意外。４.處理流程（必要時拍Ｘ光片﹑心電監護﹑注射破傷風抗毒素等（嚴密監測生命體征﹑﹑地點﹑原因﹑傷情﹑病情﹑處理經過及結果（二）導管脫落原因搬運前沒有妥善固定導管，搬運時導管被拉出。(3)搬運時動作過猛，導致管道被拉出。搬運前沒有夾閉引流管，導致引流管逆流。搬運后沒有及時梳理管道或固定不妥善，導致搬運后導管脫落。臨床表現導管扭曲﹑引流不暢；導管部分或全部脫出；引流液逆流。預防(1)搬運和護送前應妥善安置導管，必要時重新固定或加強固定。(2)受重力和壓力影響的引流裝置，在搬運前應暫時夾閉引流管，防止引流液逆流。(3)搬運后對所有導管進行檢查并固定，保持導管通暢。(4)對氣管插管﹑氣管切開患者，設專人保護導管。(5)對躁動患者，應用約束帶適當加以約束。處理流程患者管道脫落→立即報告醫生﹑（導管是否完整，脫落處有無損傷出血（脫管處傷口有出血﹑滲管脫落時，暫禁食禁水；胸腔引流管脫落時，（胃管﹑導尿管﹑輸液管上報護理部。(三１.原因搬運和護送過程中體位不當，使得頭頸過度屈曲，影響氣道開放?？谇环置谖镂幢磺宄蚧顒蛹傺牢幢蝗∠?，患者嘔吐等。昏迷患者舌后墜。２.臨床表現患者出現紫紺、煩躁、口鼻涌出分泌物、呼吸困難、血氧飽和度下降等。３.預防搬運和護送過程中注意保持患者氣道開放。有活動假牙者應取出?；杳曰颊哂蒙嚆Q將舌拉出，頭偏向一側（頸椎患者禁用）４.處理流程（→科室分析討論→按不良事件上報護理部。(四)心搏驟停、休克等１.原因(1)患者有危及生命的并發癥，如：有頭、頸、胸部嚴重創傷等。(2)包填塞等患