關于高血壓腦出血的外科治療第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日概述腦出血（CerebralHemorrhage,CH）是指腦實質內出血，又稱：

腦溢血出血性卒中（Hemorrhagicstroke),自發性腦出血（Spontaneouscerebralhemorrhage)。第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日概述50%自發性腦出血由高血壓病所致，其它原因占50%：動脈瘤破裂AVM腦腫瘤出血（Tumorstroke）敗血癥血液病抗凝治療并發癥……第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日出血性卒中（Hemorrhagicstroke）美國發病率為所有卒中的8%~15%，中國、日本為所有卒中的20%~30%。雖然在所有卒中病人中占少數，但死亡率高，發病后30天內的死亡率為缺血性卒中（Ischemicstroke）的2~6倍。即使存活，相當部分病人生存質量差。第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日因為CT及MRI在臨床上廣泛應用，使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準確。對出血后血腫的發展、演變規律也有了進一步了解。

顯微手術立體定向技術溶栓治療進一步擴大了高血壓

腦出血的治療范圍第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日病理高血壓腦出血多發生在腦實質內，最常見于： 腦深部灰質 腦室 小腦與橋腦出血多在1~2小時達高峰。日本學者曾研究發現高血壓腦出血在5分鐘內即停止。第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

MILLERFISHER認為高血壓腦出血可能與穿支血管形成的粟粒狀或菲薄瘤壁動脈瘤破裂高度相關。（Hypertensivecerebralhemorrhagedemonstrationofthesourceofbleeding,Journalofneuropathology&experimentalneurology.Jan,2003）

第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日基底節與丘腦出血常破入腦室，導致繼發性腦室出血；也可以破入蛛網膜下腔，導致SAH。出血造成的損傷分為：原發性腦損害、繼發性損害與顱內高壓三部分。第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日一、原發性腦損傷即出血對腦組織造成的即刻損害。包括：出血產生的直接物理效應，神經組織和纖維的聯系中斷，纖維斷裂、移位、變形 重要功能區的擠壓、移位偏癱、偏盲、失語、昏迷、死亡。早期清除血腫，盡早緩解擠壓牽張與移位，使神經組織從不可逆損害的病理過程中得到挽救。第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日二、繼發性損傷主要是血腫周圍腦組織水腫與缺血。腦水腫形成的原因是BBB的破壞，血液成分析出后對周圍組織刺激，以及血腫對周圍腦組織的壓迫腦組織發生缺血、缺氧，細胞功能障礙。腦水腫的原因BBB的破壞血管源性腦水腫缺血、缺氧、細胞功能障礙細胞中毒性腦水腫第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日實驗研究1.新鮮血液本身對腦組織的毒性作用2.血漿成分析出、血腫溶解、血漿成分和血細胞分裂的產物對周圍腦組織的刺激是造成腦水腫加重的重要原因。3.腦水腫形成后，消退過程非常緩慢，水腫消退所需時間，遠超過血腫吸收所需的時間。水腫一旦發生，及時進行手術將血腫清除，也不能縮短腦水腫消退時間。第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日臨床觀察部分病人在手術清除血腫后，腦水腫反而更為嚴重，術后CT掃描甚至可見水腫范圍擴展到整個大腦半球，這種現象可能與血腫清除后，血腫周圍缺血腦組織再灌注（Reperfusion）有關。受破壞的部位與出血部位一致，這種損害常見于結構緊密、易受損傷的灰質結構，例如半球深部的灰質區、丘腦、腦橋、小腦深部核團。第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日局部神經結構破壞嚴重神經功能障礙，（丘腦、橋腦出血可在短期內死亡） 導致病人神經功能障礙難以恢復的原因。血腫周圍神經束和腦組織受壓造成的移位、變形，多見于白質血腫壓迫、推擠出血區周圍白質。第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日三、顱內高壓腦出血IICPCBF加重腦缺血、缺氧

進一步加重腦水腫反應

顱壓進一步增高腦疝腦內血腫+血腫周圍腦水腫占位效應破入腦室阻塞CSF通道IICP第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日出血部位與分型按照RobertOjemann(MassachusettsGeneralHospital)對出血部位提出的分型：高血壓腦出血幕上80%幕下20%殼核60%丘腦10%大腦半球白質內10%橋腦10%小腦10%第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日殼核出血小腦出血第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日腦干出血白質出血第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日丘腦出血第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日高血壓腦出血的臨床表現

基底節

丘腦

小腦

腦干

腦室出血癥狀一般癥狀局灶性神經癥狀第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日HCH的外科治療的基本目標降低顱內壓，改善腦血流清除血腫，解除對周圍腦組織的壓迫，消除引起腦水腫、腦缺血的原因，減輕后遺癥。解除急性梗阻性腦積水解除或防止威脅生命的腦疝第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日手術適應癥與禁忌證一般而言，手術適應癥與禁忌證的確立是建立在對病人整體狀況周密考慮基礎上的。根據病人的意識狀況出血部位出血量有無嚴重繼發性損害（梗阻性腦積水，腦疝）出血到入院的時間第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日Lussenhop病情分級及治療原則神清或輕度嗜睡，神經系統體征輕微，生命體征平穩內科治療。昏迷，伴繼發腦干癥狀，病情危重，手術與否，預后均差；但外科治療比內科治療稍好。神志嗜睡到淺昏迷，肢體輕癱或偏癱，瞳孔正常，生命體征平穩，這類病人外科治療優于內科治療。意識的改變是確立手術指征最重要的因素。Ransohoff的研究指出：凡病情迅速惡化，血壓、呼吸需藥物及人工維持，均不應考慮手術。第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日決定手術的基本因素（一）目前國際、國內公認的決定手術的基本因素：

1.出血部位：淺部出血應優先考慮手術，如皮質下、殼核及小腦的出血。急性腦干出血手術很少成功。

2.出血量：大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml，即有手術指征。

3.病情的演變：出血后病情進展迅猛，短時間即陷入深昏迷多不考慮手術。第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日決定手術的基本因素（二）4.意識障礙：神志清醒，多不手術。發病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙應積極進行手術。5.其他：年齡不應作為考慮手術的因素。在以上因素中，最重要的是意識狀況，有無意識障礙及其程度可直接反應腦實質受壓情況，因此與手術療效密切相關。第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日手術適應癥小結（一）出血后保留一定程度的意識及神經功能，以后逐漸惡化，但腦疝尚不明顯。加入原發損害還有可逆轉可能，病情惡化尚與顱壓增高密切相關，手術很可能挽救病人生命，應積極考慮手術。小腦出血：由于出血靠近腦干，在出現不可逆轉惡化之前，多無明顯先兆，為了防止萬一，手術是唯一有效的治療手段，除非出血小于10ml，臨床癥狀輕微。第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日手術適應癥小結（二）出血原因診斷不清，疑為AVM、動脈瘤、宜行手術探查，進一步明確。手術清除血腫對神經功能恢復的評價尚不肯定。理論上應該有意義，但臨床方面還不能完全證實。腦干出血急性期手術很少成功，若并發腦室出血，出現腦積水，可考慮腦室外引流或分流術。第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日手術時機過去爭論很多，早遲各有利弊，原則上對條件適合的病例，應該早期或超早期（出血6~7小時內）手術。可及早減輕血腫對腦組織壓迫，打破出血后一系列繼發性改變所致的惡性循環，以提高治愈率及生存質量。發展緩慢的血腫，病情穩定的患者，可擇期手術。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日手術方法

開顱清除腦內血腫為傳統手術方法，隨著立體定向血腫清除術、血腫纖溶引流術及內鏡血腫清除術等手術方法的開展，腦內血腫的外科治療方法有了更多的選擇。由于上述手術方法各具優缺點，近年來臨床上聯合使用的報道明顯增加，外科治療的效果也有了顯著提高。

第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日(一)骨瓣或小骨窗開顱血腫清除術

骨瓣開顱雖然創傷較大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據病人的病情及術中顱內壓變化以及對術后顱內壓進行預判等，決定是否行去骨瓣減壓；小骨窗開顱損傷小，手術步驟簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意,以基底節區血腫為例，開顱后十字切開硬膜，于顳上回上緣橫行切開皮質約1公分，第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

可直達基底節區行血腫清除，術后殘腔置引流管，以便進一步引流或術后行血腫纖溶引流，小腦出血以顱后窩骨窗開顱清除血腫為妥。

(二)立體定向血腫清除術及血腫

纖溶引流術

立體定向血腫清除術是指在CT定位并引導立體定向儀進行精確的血腫穿刺，第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

能以最小的損傷直達目標后碎吸血腫或纖溶后吸除血腫并安置引流。整個手術過程是在CT監視下進行，可對血腫排出量進行測定，并能判斷有無再出血而采取相應措施。具體方法是在頭皮上作約3

公分切口后鉆孔，切開硬膜，避開皮質血管進行以血腫為中心的靶點穿刺，穿刺成功后先行血腫單純吸除，吸除量可達70％以上，對于血腫腔內殘存的血凝塊，可采用CUSA或旋轉絞絲粉碎血塊，以達到血腫引流排空，第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

為避免破碎過度可能造成的腦組織破壞或再出血，可在單純性大部分血腫吸除后，繼續進行血腫纖溶引流，將尿激酶6000～100001U溶于2～5ml生理鹽水中經引流管注入血腫區，閉管2-4h后松開引流，每日1-2次，引流管可保留2-8天，可根據引流液色澤、液量及復查CT所見來決定拔管時間。纖溶法可誘發再出血,發生率為4％。但有學者認為，由于尿激酶直接注入血腫腔內，而且定時開放引流，吸收到血液中的有效成分有限，第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

因此，即使大劑量(每次10000~200001U)使用，也較為安全。

(三)神經內鏡血腫清除術

隨著神經內鏡功能的不斷完善，它具有了沖洗、吸引及直視下觀察止血等優點，使之更適合于顱內操作，近年來，應用神經內鏡清除自發性或外傷性顱內血腫的報導呈上升趨勢，第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

近來有學者將神經內鏡治療與常規內科治療高血壓腦出血進行了隨機對照研究，結果表明內鏡手術組的病死率及致殘率明顯低于內科組。內鏡手術清除顱內血腫的原則是最大限度地清除血腫和減少出血，內鏡清除顱內血腫主要采用可操作性軟質鏡進行。只有軟質鏡才能安全地插入血腫腔，也可采用硬質鏡與立體定向技術相結合來清除。內鏡手術清除腦內血腫應在全麻下進行，在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，不強調徹底清除血腫，第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日

能達到減壓目的即可，然后

放置引流管作外引流，必要時進行血腫腔纖溶引流，如遇有小動脈山血，可以通過內鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。上述幾種方法的聯合應運使腦出血手術更加優化，已得到公認，第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日影響手術效果的因素（一）出血量：

小于20ml生存率很高；

大于60ml死亡率大大增加；

大于85ml由于原發腦損害和繼發腦干損害，生存機會渺茫或植物生存。出血部位：較出血量更重要。如丘腦、腦干的特殊重要性，同等血腫量，死亡率明顯高于白質內。第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日影響手術效果的因素（二）病人的神經功能狀況，尤其是意識。前述Luessenhop研究中顯示：

神志清楚或嗜睡者，內外科治療均無死亡。

嗜睡至木僵，手術治療死亡率為8%，內科治療死亡率12%。

昏迷病人手術治療死亡率為77%，內科治療死亡率近100%。第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日影響手術效果的因素（三）其他因素：

包括手術時機的掌握、病人年齡、有無其他合并癥及重要臟器的功能狀況等。總之HCH是一種高死亡率、高致殘率的疾病，病人的預后在出血的瞬間就已基本確定，神經外科醫師的任務就是盡量掌握好手術指征，將原發和繼發損害降低到