麻醉復蘇與重癥監測治療第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日麻醉概念：利用麻醉藥使中樞神經系統或某一部位受到抑制，消除手術所致的疼痛，稱之為麻醉發展史：公元200年，華佗“麻佛散”

1846年Morton演示乙醚麻醉，現代麻醉學第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日麻醉方法①全身麻醉中樞神經系統，意識消失，不感疼痛②局部麻醉外周神經，軀體某部位無痛③椎管內阻滯廣義上的局部麻，將藥物注入椎管內，包括腰麻、硬膜外阻滯和骶管阻滯④復合麻醉不同藥物和或方法⑤基礎麻醉麻醉前類睡眠狀態第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日麻醉技術應用領域臨床麻醉急救復蘇重癥監測治療疼痛治療還有控制性降壓，降溫等，在安全情況下為手術操作創造方便條件。麻醉醫師必須以多學科理論和技能為基礎第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日一、麻醉前準備與麻醉前用藥（一）麻醉前準備重要性：增強病人對手術和麻醉的耐受力，避免或減少圍手術期的并發癥。病人精神和體格準備：做好思想工作，穩定病人情緒。麻醉前訪視病情評估（ASA病情分級）。糾正或改善病理生理狀態。胃腸道：防止返流，嘔吐或誤吸。成人擇期術前禁食12小時，禁飲4小時。飽胃急癥病人胃排空問題應重視。麻醉設備、用具及藥品準備第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日（二）麻醉前用藥（Premedication）目的：①消除緊張恐懼心理；②提高痛閾；③抑制呼吸道腺體分泌；④消除不良反射。常用藥物：①安定鎮靜藥安定（diazepam）5～10mg,im②巴比妥催眠藥魯米那（luminal）0.1g,im③鎮痛藥度冷?。╬ethidine）50～100mg,im④抗膽堿藥阿托品0.5mg,im

第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日二、全身麻醉及肌肉松弛劑（一）全身麻醉概念：麻醉藥物經呼吸道或注射方式進入體內，產生中樞神經系統的抑制，表現為神志消失，全身痛覺消失，反射抑制和一定程度的肌肉松馳。分類：（1）吸入全身麻醉（2）靜脈全身麻醉（3）靜脈復合全身麻醉（復合麻醉）第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日（二）吸入麻醉藥MAC＝minimumalveolarconcentration最低肺泡有效濃度，表示吸入麻醉藥的強度。MAC定義：在一個大氣壓下與純氧同時吸入某種麻醉藥時，使50%病人在切皮時不發生搖頭，四肢運動等反應的最低肺泡濃度。第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日影響肺泡藥物濃度的因素：（1）肺泡通氣量；（2）吸入藥物濃度；（3）心排出量（CO）；（4）血/氣分配系數第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日（三）常用吸入麻醉藥（1）氧化亞氮（笑氣，N2O）

A、麻醉性能較弱，常與其他全麻藥復合應用

B、輕度抑制呼吸，無呼吸道刺激作用，對外周血管阻力無明顯影響

C、不能單純吸入，F1O2

（吸入氧濃度）必須高于0.3，以免低氧血癥

D、體內封閉腔內壓升高，腸梗阻等病人禁用第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日（2）恩氧烷（安氟醚，enflurane）

A、麻醉性能較強，成人MAC為1.7%

B、有心肌抑制作用，血壓可降低，呼吸抑制作用強，無呼吸道刺激作用

C、顱內壓升高，腦血流量增加。癲癇病人禁用（EEG癲癇發作波形）

D、降低眼內壓，宜作眼科手術第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日（3）異氧烷（異氟醚，isoflurane）

A、麻醉性能強，MAC為1.15%

B、對心肌抑制作用輕，明顯降低外周血管阻力，冠脈擴張作用。呼吸輕度抑制，對呼吸道有刺激。

C、對肝腎功能無明顯影響。

D、可用于控制性降壓。第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日七氟烷（七氟醚，sevoflurame）地氟烷（地氟醚，desflurane）氟烷（hatothane）自學第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日（四）靜脈麻醉藥（1）硫噴妥鈉（thiopentalsodium）

A、超短效巴比妥類，作用時間15-20分鐘。再分布特點。抑制網狀結構上行激活系統。

B、依據劑量，鎮靜、催眠、抗驚厥。常用麻醉劑量：3-5mg/kg,iv。

C、心肌抑制，血管擴張，呼吸抑制，易致喉及支氣管痙攣。

D、pH10～11，呈強堿性，漏至血管外可引起皮下組織壞死。第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日（2）氯胺酮（ketamine）

A、選擇性抑制大腦聯絡徑路和丘腦一新皮質系統。鎮痛作用顯著。

B、靜脈注射1-2mg/kg，作用時間15-20分鐘。肌注5分鐘起效，15分鐘作用最強。

C、興奮交感神經，BP↗，HR↗。有一定的心肌抑制和呼吸抑制作用（與劑量相關）

D、顱內壓，眼內壓等升高，可有幻覺、惡夢及精神癥狀。

E、鎮靜作用輕微，常與鎮靜藥物伍用。第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日（3）普魯泊福（異丙酚，丙泊酚，propofol)A、鎮靜、催眠、輕度鎮痛。靜注1.5-2mg/kg，維持時間3-10分鐘。

B、抑制心血管系統，BP↘，HR↘，CO↘，明顯呼吸抑制作用。顱內壓↘。

C、對肝腎功能影響小。停藥后很快蘇醒。適于門診手術及小手術的麻醉。第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日（4）依托咪酯（乙咪酯，etomidate）

A、短效催眠藥，無鎮痛作用。起效快，，i.v，作用時間2-5分鐘。

B、降低顱內壓及代謝率，對缺氧性腦損害有一定保護作用。

C、對循環及呼吸系統影響輕微，對肝腎功能無明顯影響。

D、適用于心功能儲備差及年老體弱病人。

E、對靜脈有刺激性。術后易發生惡心嘔吐。第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日（五）肌肉松弛藥分類：去極化肌松藥（如琥珀膽堿）非去極化肌松藥（如筒箭毒堿）第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日（1）去極化肌松藥琥珀膽堿（司可林，scoline）

A、作用時間短，1-5分鐘（1-2mg/kg，氣管內插管）

B、副作用：顱內壓，眼內壓，胃內壓升高，肌纖維成束收縮，術后肌肉痛。血清鉀過性升高

C、連續靜滴可引起脫敏感阻滯

D、肌松作用不能被膽堿酯酶抑制劑拮抗第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日（2）非去極化肌松藥

維庫溴銨（萬可羅寧，vecuronium）

A、肌松作用強。起效時間2-3分鐘，作用時間25-30分鐘，常用靜注劑量，術中維持劑量為靜脈注量的1/3-1/4。

B、無組胺釋放及抗迷走神經作用

C、30%經腎原形排出，余經膽道排泄。嚴重肝腎功能障礙者時效延長。

D、易被膽堿酯酶抑制劑拮抗。第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日阿曲庫銨（卡肌寧，atracurium）A、肌松作用時間短，約15-20分鐘，用于氣管內插管。術中維持B、Hofmann降解，血漿酯酶水解C、輕度組胺釋放作用D、對肝腎功能影響較小E、可被膽堿酯酶抑制劑拮抗。第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日三、氣管內插管術途經：經口腔，經鼻腔（1）經口腔明視插管（2）經口腔盲探插管（3）經鼻腔明視插管（4）經鼻腔盲探插管第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日四、全身麻醉深度的判斷1、經典乙醚麻醉分期分為Ⅲ期,第Ⅲ期（手術麻醉期）又分為四級。（自學）2、現代復合麻醉時全麻深度的判斷主要根據意識、痛覺、反射、運動及內環境穩定（如心血管系統的穩定）等綜合判斷。第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日五、全麻并發癥及其處理（一）反流與誤吸1、胃排空時間與返流、誤吸的關系2、全麻咽喉部反射減弱或消失，易誤吸3、誤吸胃內容物的嚴重性，呼吸道梗阻，化學性肺炎4、預防：嚴格禁食禁飲，促進胃排空（胃管），H2受體阻滯劑如西米替丁、雷尼替丁，抑制胃酸分泌。飽胃病人全麻清醒氣管內插管。第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日（二）呼吸道梗阻

1、上呼吸道梗阻（聲門以上）

A、常為機械性，如舌后墜，口內分泌物過多異物，喉頭水腫等。

B、舌后墜，托下頜，喉水腫嚴重者需緊急氣管切開，喉痙攣，輕者加壓給氧，重者環甲膜穿刺，氣管內插管。第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日2、下呼吸道梗阻（聲門以下）A、多為機械性，如氣管導管扭折，分泌物或嘔吐物阻塞氣管或支氣管。B、輕者聽診羅音，重者嚴重呼吸困難，氣道阻力高，缺氧發紺，危及生命。C、對癥處理，氨茶堿和激素可緩解支氣管痙攣。第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日（三）通氣量不足A、主要表現為潮氣量減少，CO2

蓄積，兼有低氧血癥。

B、中樞性呼吸抑制：顱腦損傷，麻醉藥物（包括麻醉性鎮痛藥），鎮靜藥物等。

C、周圍性呼吸抑制：肌松藥，電解質紊亂，神經肌肉傳導障礙性疾病如重癥肌無力。

D、對癥處理，輔助呼吸乃至控制呼吸。第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日（四）低氧血癥A、定義：吸純氧時SpO2<90%,PaO2<60mmHg即為低氧血癥。B、臨床表現：呼吸急促，發紺，躁動，心動過速，血壓升高等。C、麻醉機故障，氧供不足，肺不張，肺內誤吸，肺水腫等。D、治療：吸氧、強心、利尿、擴血管及機械通氣。第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日（五）低血壓和高血壓1、血容量；2、血管壓力；3、心臟功能；4、麻醉深度；5、內環境穩定。第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日局部麻醉一、概念與方法（一）概念：用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經的沖動傳導，使其產生麻醉作用（二）局麻分為表面麻醉、局部浸潤麻醉、區域阻滯和神經阻滯四類。神經阻滯又分為臂叢神經阻滯、頸叢神經阻滯、肋間神經阻滯、指神經阻滯。第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日二、常用局麻醉藥劑量及濃度（一）普魯卡因（奴佛卡因，novacaine）

A、弱效作用時間短，維持時間45-60分鐘

B、粘膜穿透力差，不宜用于表麻。適于局部浸潤麻醉，常用濃度0.5%，肋間神經等神經阻滯濃度為1-2%。

C、用前需做普魯卡因試敏。

D、成人一次限量為1g第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日（二）丁卡因（潘托卡因pontocaine）

A、強效時間長，作用時間2-3小時。

B、脂溶性高，粘膜穿透力強，適用于表面麻醉，濃度為1-2%。

C、起效慢毒性大，一般不作局部浸潤麻醉。神經阻滯濃度為0.15%-0.3%。

D、成人一次限量：表面麻醉40mg，神經阻滯80mg。第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日（三）利多卡因（賽羅卡因xylocaine）

A、效能與作用時間屬中等。起效快，作用維持1-2小時。

B、組織彌散性能及粘膜穿透性都好。

C、最適用于神經阻滯，常用濃度1-2%。

D、成人一次限量，表面麻醉100mg，局部浸潤和神經阻滯400mg。第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日（四）布比卡因（bupivacaine）

A、強效與長效局麻藥，作用時間可達5-6小時。

B、與血漿蛋白結合率達96%，不易透過胎盤，適于產科麻醉。

C、神經阻滯濃度為0.25%-0.5%，分娩鎮痛濃度0.125%。

D、成人一次限量為150mg。第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日三、局麻藥的不良反應（一）毒性反應

A、原因：劑量過大，誤注入血管，作用部位血供豐富或未加腎上腺素，病人體質較差，耐受力降低。

B、表現以中樞神經系統和心血管系統癥狀為主。早期興奮，晚期抑制。

C、預防：一次用藥量小于限量，注藥前回抽，藥液中加入少量腎上腺素等。

D、治療：停止用藥，吸入氧氣，地西泮或硫噴妥鈉。嚴重者用肌松藥（琥珀膽堿）但需氣管內插管及人工呼吸。對癥治療如升壓藥等。第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日（二）過敏反應A、十分罕見B、酯類＞酰胺類C、蕁麻疹，咽喉水腫，支氣管痙攣，低血壓，血管神經性水腫。D、治療：腎上腺素（0.2-0.5mg,iv），糖皮質激素，抗組胺藥物。第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日椎管內麻醉1、包括蛛網膜下腔阻滯（腰麻）和硬膜外阻滯2、脊柱四個生理彎曲：仰臥時，頸前（C3

），胸后（T5

），腰前（L3

）和骶后（S4

）。3、成人脊髓下端一般終止于L1椎體下緣或L2

上緣，兒童終止位置稍低。4、脊神經共31對：頸神經8對，胸神經12對，腰神經5對，骶神經5對，尾神經1對。第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日一、蛛網膜下腔阻滯A、藥液比重：重比重、等比重、輕比重（與腦脊液比）。多用重比重。B、平面：＜T10

低平面，T10

～T4中平面，＞T4高平面（少用）。C、成人選擇L3-4

間隙。D、直入法穿刺層次為：皮膚、皮下組織，棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶、硬脊膜、硬脊膜外腔，蛛網膜，蛛網膜下腔。E、成功標志：有腦脊液流出。第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日F、常用丁卡因或普魯卡因重比重液G、麻醉平面調節（藥液、體位、注藥速度）H、并發癥：血壓下降，呼吸抑制，惡心嘔吐，腰麻后頭痛，尿潴留。I、主要用于下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術。禁忌證：中樞神經系統疾患、休克、穿刺部位感染等。第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日二、硬膜外阻滯A、硬膜外腔置管給藥（連續法）B、根據手術部選擇穿刺點，現多用于中下腹，下肢手術。分直入法和側入法兩種C、判斷穿刺成功的方法：阻力消失法，毛細管負壓法D、常用藥物：利多卡因、丁卡因和布比卡因。近來有的用羅派卡因。試探劑量，分次給藥（追加）。E、決定麻醉平面因素：穿刺點，局麻藥容積，導管方向，注藥方式，體位。第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日F、并發癥：全脊椎麻醉（誤入蛛網膜下腔），局麻藥毒性反應，血壓下降，呼吸抑制，惡心嘔吐。G、術后：神經損傷，硬膜外血腫，膿腫。H、適應證較腰麻廣，禁忌證同腰麻。骶管阻滯自學。第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日重癥監測治療重癥監測治療室（intensivecareunit，ICU）是集有關專業的知識與技術，對重癥病人進行病理變化和生理功能監測與治療的專門單位。特點為危重病例集中，監測細致，治療積極，針對性強，有利于降低重癥病人的死亡率。ICU是現代醫院的重要組成與標志。第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日重癥監測治療A、基本監測治療設備：呼吸機，多功能監測儀，ETCO2、CO測定儀、血氣分析儀、氧治療用具，除顫器，輸液泵和多種急救用藥用具。B、醫師與護士專業水平高，應變能力強。C、重癥病人評估的兩種方法：治療評分系統（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）和APACHEⅡ（acutephysiologyandchronichealthevaluation）評分系統。第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日D、呼吸功能的監測：VT、RR、PaO2

、SaO2

、VC等。E、氧治療：Venturi面罩，鼻導管或面罩吸氧。F、機械通氣，控制通氣（CMV），間歇指全通氣（IMV），壓力支持通氣（PSV