表1廢水類別、污染物及治理設施信息表序號廢水類別a污染物種類b排放去向c排放規律d污染治理設施排放口編號f排放口設置是否符合要求g排放口類型污染治理設施編號污染治理設施名稱e污染治理設施工藝1口是□否口企業排口口雨水排放口清凈下水排放口溫排水排放口車間或車間處理設施排放口a指產生廢水的工藝、工序，或廢水類型的名稱。b指產生的主要污染物類型，以相應排放標準中確定的污染因子為準。c包括不外排；排至廠內綜合污水處理站；直接進入海域；直接進入江河、湖、庫等水環境；進入城市下水道（再入江河、湖、庫）進入城市下水道（再入沿海海域）；進入城市污水處理廠；直接進入污灌農田；進入地滲或蒸發地；進入其他單位；工業廢水集中處理廠；其他（包括回用等）。對于工藝、工序產生的廢水，“不外排”指全部在工序內部循環使用，“排至廠內綜合污水處理站”指工序廢水經處理后排至綜合處理站。對于綜合污水處理站，“不外排”指全廠廢水經處理后全部回用不排放。d包括連續排放，流量穩定；連續排放，流量不穩定，但有周期性規律；連續排放，流量不穩定，但有規律，且不屬于周期性規律；連續排放，流量不穩定，屬于沖擊型排放；連續排放，流量不穩定且無規律，但不屬于沖擊型排放；間斷排放，排放期間流量穩定；間斷排放，排放期間流量不穩定，但有周期性規律；間斷排放，排放期間流量不穩定，但有規律，且不屬于非周期性規律；間斷排放，排放期間流量不穩定，屬于沖擊型排放；間斷排放，排放期間流量不穩定且無規律，但不屬于沖擊型排放。e指主要污水處理設施名稱，如“綜合污水處理站”“生活污水處理系統”等。

f排放口編號可按地方環境管理部門現有編號進行填寫或由企業根據國家相關規范進行編制。g指排放口設置是否符合排放口規范化整治技術要求等相關文件的規定。表2廢水直接排放口基本情況表序號排放口編號排放口地理坐標a廢水排放量/（萬t/a）排放去向排放規律間歇排放時段受納自然水體信息匯入受納自然水體處地理坐標d備注e經度緯度名稱b受納水體功能目標c經度緯度1°'〃°'〃°'〃°'〃a對于直接排放至地表水體的排放口，指廢水排出廠界處經緯度坐標；納入管控的車間或車間處理設施排放口，指廢水排出車間或車間處理設施邊界處經緯度坐標。b指受納水體的名稱如南沙河、太子河、溫榆河等。c指對于直接排放至地表水體的排放口，其所處受納水體功能類別，如m類、w類、v類等。d對于直接排放至地表水體的排放口，指廢水匯入地表水體處經緯度坐標。e廢水向海洋排放的，應當填寫岸邊排放或深海排放。深海排放的，還應說明排放口的深度、與岸線直線距離。在備注中填寫。表3廢水間接排放口基本情況表序號排放口編號排放口地理坐標a廢水排放量/（萬t/a）排放去向排放規律間歇排放時段受納污水處理廠信息經度緯度名稱b污染物種類國家或地方污染物排放標準濃度/（mg/L）1°'〃°'〃a對于排至廠外公共污水處理系統的排放口，指廢水排出廠界處經緯度坐標。b指廠外城鎮或工業污水集中處理設施名稱，如XXX生活污水處理廠、XXX化工園區污水處理廠等。表4廢水污染物排放執行標準表序號排放口編號污染物種類國家或地方污染物排放標準及其他按規定商定的排放協議a名稱濃度/（mg/L）1a指對應排放口需執行的國家或地方污染物排放標準以及其他按規定商定建設項目水污染物排放控制要求的協議，據此確定的排放濃度限值。表5廢水污染物排放信息表（新建項目）序號排放口編號污染物種類排放濃度序號排放口編號污染物種類排放濃度/（mg/L）日排放量/（t/d）年排放量/（t/a）12全廠排放口合計CODcrNH3-N3表6廢水污染物排放信息表（改、擴建項目）序號排放口編號污染物種類排放濃度/（mg/L）日排放量/（t/d）年排放量/（t/a）12全廠排放口合計CODNH3-N3表7環境監測計劃及記錄信息表序號排放口編號污染物名稱監測設施自動監測設施安裝位置自動監測設施的安裝、運行、維護等相關管理要求自動監測是否聯網自動監測儀器名稱手工監測采樣方法及個數a手工監測頻次b手工監測方法c1a指污染物米樣方法，如“混合米樣（3個、4個或5個混合）”“瞬時米樣（3個、4個或5個瞬時樣）”。

b指一段時期內的監測次數要求，如1次/周、1次/月等。c指污染物濃度測定方法，如測定化學需氧量的重鉻酸鉀法、測定氨氮的水楊酸分光光度法等。表8地表水環境影響評價自查表工作內容自查項目影響識別影響類型水污染影響型口；水文要素影響型口水環境保護目標飲用水水源保護區口；飲用水取水口口；涉水的自然保護區口；涉水的風景名勝區口；重要濕地口；重點保護與珍稀水生生物的棲息地口；重要水生生物的自然產卵場及索餌場、越冬場和洄游通道口；天然漁場等漁業水體口；水產種質資源保護區口；其他口影響途徑水污染影響型水文要素影響型直接排放口；間接排放口；其他口水溫口；徑流口；水域面積口影響因子持久性污染物口；有毒有害污染物口；非持久性污染物口；pH值口；熱污染；富營養化口；其他口水溫口；水位（水深）口；流速口；流量口;其他口評價等級水污染影響型水文要素影響型一級口；二級口；三級A口；三級BO一級口；二級口；三級口區域污染源調查項目數據來源已建口；在建口；擬建口；其他口擬替代的污染源口排污許可證口；環評口；環保驗收口；既有實測口；現場監測口；入河排放口數據口；其他口現狀調查受影響水體水環境質量調查時期數據來源豐水期口；平水期口；枯水期口；冰封期□春季口；夏季口；秋季口；冬季口生態環境保護主管部門口；補充監測口；其他口區域水資源開發利用狀況未開發口；開發量40%以下口；開發量40%以上口水文情勢調查調查時期數據來源豐水期口；平水期口；枯水期口；冰封期□春季口；夏季口；秋季口；冬季口水行政主管部門口；補充監測口；其他口

補充監測監測時期監測因子監測斷面或點位豐水期口；平水期口；枯水期口；冰封期口春季口；夏季口；秋季口；冬季口()監測斷面或點位個數（）個評價范圍河流：長度（）km；湖庫、河口及近岸海域：面積（）km2評價因子（）評價標準河流、湖庫、河口：i類口；II類口；m類口；w類口；v類口近岸海域：第一類口；第二類口；第三類口；第四類口規劃年評價標準（）現狀評價評價時期豐水期口；平水期口；枯水期口；冰封期口春季口；夏季口；秋季口；冬季口評價結論水環境功能區或水功能區、近岸海域環境功能區水質達標狀況：達標口；不達標口水環境控制單元或斷面水質達標狀況：達標口；不達標口水環境保護目標質量狀況：達標口；不達標口對照斷面、控制斷面等代表性斷面的水質狀況：達標口；不達標口底泥污染評價口水資源與開發利用程度及其水文情勢評價口水環境質量回顧評價口流域（區域）水資源（包括水能資源）與開發利用總體狀況、生態流量管理要求與現狀滿足程度、建設項目占用水域空間的水流狀況與河湖演變狀況口依托污水處理設施穩定達標排放評價口達標區口不達標區口預測范圍河流：長度（）km；湖庫、河口及近岸海域：面積（）km2影預測因子()響預測預測時期豐水期口；平水期口；枯水期口；冰封期口春季口；夏季口；秋季口；冬季口設計水文條件口預測背景建設期口；生產運行期口；服務期滿后口

正常工況口；非正常工況口污染控制和減緩措施方案口區（流）域環境質量改善目標要求情景口預測方法數值解□:解析解口；其他口導則推薦模式□:其他口影響評價水污染控制和水環境影響減緩措施有效性評價區（流）域水環境質量改善目標口；替代削減源口水環境影響評價排放口混合區外滿足水環境管理要求口水環境功能區或水功能區、近岸海域環境功能區水質達標口滿足水環境保護目標水域水環境質量要求口水環境控制單元或斷面水質達標口滿足重點水污染物排放總量控制指標要求，重點行業建設項目，主要污染物排放滿足等量或減量替代要求口滿足區（流）域水環境質量改善目標要求口水文要素影響型建設項目同時應包括水文情勢變化評價、主要水文特征值影響評價、生態流量符合性評價口對于新設或調整入河（湖庫、近岸海域）排放口的建設項目，應包括排放口設置的環境合理性評價口滿足生態保護紅線、水環境質量底線、資源利用上線和環境準入清單管理要求口污染物排放量核算污染物名稱排放量/（t/a）排放濃度/（mg/L）（）（）（）替代源排放情況污染源名稱排污許可證編號污染物名稱排放量/（t/a）排放濃度/（mg/L）（）（）（）（）（）生態流量確定生態流量：一般水期（）m3/s；魚類繁殖期（）m3/s；其他（）m3/s生態水位：一般水期（）m；魚類繁