（優選）癌痛治療時機及合理用藥當前1頁，總共59頁。內容癌痛的治療現狀內容

總結

癌痛藥物選擇

重拳猛擊選良藥癌痛治療時機

早期干預患者多獲益癌痛控制目標動態評估充分鎮痛當前2頁，總共59頁。全球范圍內癌痛發生率高且危害嚴重52項癌癥研究的薈萃分析(2007)1——癌痛發生率約50%，其中約三分之一為中重度疼痛歐洲癌痛調查研究(EPIC)2——癌癥患者的疼痛發作頻繁且通常為長期性疼痛：73%的癌癥患者忍受疼痛，與其癌癥類型有關我國——癌痛發生率為61.6%3全球超過50%的癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬vandenBeuken-vanEverdingenMH,et

al.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449.2.Europeanpainincancersurvey,2013.Availableat:http://www./fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf3.LiuZ,etal.ChinMedSciJ.2001;16(3):175-178.當前3頁，總共59頁。國內外癌痛治療現狀不容樂觀EPIC調查結果：23%中重度患者未得到治療(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)2/3的爆發痛患者沒有得到治療(n=279)EPIC：歐洲癌癥與營養前瞻性調查研究EPICSurvey當前4頁，總共59頁。華北、東北7808例癌癥患者疼痛情況調查第七屆全國癌癥康復與姑息醫學大會大會論文集和專題講座，2011年.當前5頁，總共59頁。美國與中國麻醉藥品消耗量的差異

（2007-2011）美國麻醉藥品消耗量中國麻醉藥品消耗量羥考酮杜冷丁中國衛生部調查結果：我國約占世界人口20%，而2007年醫用嗎啡消耗量只占1.6%我國人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國為57.85mg2007年，我國麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位當前6頁，總共59頁。中國阿片處方量不足

與癌痛治療觀念落后與重視度不足有關王雅杰.藥學服務與研究.2009;9(2):81-83.患者及家屬阿片類藥物成癮問題的顧慮各種原因不愿意向醫生表達疼痛癌痛治療方案的依從性等問題醫護醫務人員對癌痛問題重視不足醫務人員癌痛診療知識儲備不足醫務人員對癌痛診療的一些認識誤區社會與政策阿片類藥物的可獲得性（處方限制以及藥品覆蓋）醫務人員癌痛診療知識的教育和培訓問題當前7頁，總共59頁。癌痛很普遍控制欠滿意

當前8頁，總共59頁。內容癌痛的治療現狀

內容

總結

癌痛藥物選擇

重拳猛擊選良藥癌痛治療時機

早期干預患者多獲益癌痛控制目標動態評估充分鎮痛當前9頁，總共59頁。癌痛治療時機—早期干預疼痛是一個延續的過程，急性疼痛可以發展為慢性疼痛疼痛控制不足引起中樞敏化，易發展為難治性疼痛癌痛治療需要早期干預當前10頁，總共59頁。急性疼痛vs慢性疼痛急性疼痛一系列的刺激性事件經由外周和中樞忠實地傳遞出疼痛信號慢性疼痛（外周神經敏化、中樞神經敏化）在許多層面上改變了的神經生理和化學底物改變了的疼痛程度和傷害性刺激之間的關系感受野擴大痛覺過敏異常性疼痛Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,587當前11頁，總共59頁。慢性疼痛是一種疾病，不是一種癥狀。慢性疼痛最初被定義為：持續時間超過3到6個月的疼痛1。也有些學者認為急慢性疼痛的轉換時間是12個月。2還有的定義是30天以內為急性痛，6個月以上為慢性痛，持續1到6個月的為亞急性痛。3最新的觀點并沒有定義疼痛的具體時長，而是定義為：超過疾病康復期后持續存在的疼痛。41:DebonoDJ,etal.JAmOsteopathAssoc.2013;113(8):620-7.2.

Main,C.J.;Spanswick,C.C.(2001).Painmanagement:aninterdisciplinaryapproach.Elsevier.p.933.Thienhaus,O.;Cole,B.E.(2002)."Classificationofpain".InWeiner,R.S.Painmanagement:Apracticalguideforclinicians(6ed.).AmericanAcademyofPainManagement.關于慢性疼痛-定義不清當前12頁，總共59頁。慢性疼痛的機制當前13頁，總共59頁。疼痛敏化的表現為——痛覺過敏：對傷害性刺激敏感性增強和反應閾值降低觸誘發痛：對非傷害性刺激引發傷害性反應2刺激強度疼痛強度觸誘發痛正常疼痛反應傷害痛覺過敏長期持續的疼痛刺激可導致神經系統的中樞敏化，產生“wind-up”效應，即增加阿片劑量也無法控制疼痛，疼痛發展為難治性疼痛，成為姑息治療中的一大難題1中樞敏化可以放大來自外周的輸入信號

易發展為難治性疼痛1.CareManagementGuidelines:PainManagement.2.KAZUEMIZUMURA.NagoyaJ.Med.Sci.1997;60:69-87.當前14頁，總共59頁。癌痛不僅僅是“痛”身體負擔-厭食-失眠-認知能力下降-喪失行為能力-疲勞心理負擔-生活質量下降-社會交往減少-心理困擾-有關存在的苦惱-應對和調整能力受影響ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588當前15頁，總共59頁。JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.“癌痛早期干預”研究2010年新英格蘭雜志發表文章：研究對象：麻省總院151名初診晚期非小細胞肺癌患者研究方法：1:1隨機分為標準腫瘤治療組和早期姑息治療+標準腫瘤治療組主要研究終點：12周生活質量，包括3個指標：

-肺癌治療評價指數(FACT-L) -肺癌量表(LCS) -實驗結局指數(TOI)：生活狀態、功能狀況和附加家庭關注度、社會支持度當前16頁，總共59頁。p=0.03p=0.009FACT-L評分TOI評分治療12周時的患者得分LCS評分p=0.04早期姑息治療顯著改善晚期非小細胞肺癌患者生活質量標準腫瘤治療組n=47早期姑息治療組n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.當前17頁，總共59頁。早期姑息治療顯著改善癌癥患者的心境治療12周，早期姑息治療組出現抑郁癥狀的患者比例更低p=0.01010203040患者情緒癥狀(%)p=0.04抑郁重度抑郁16384172530焦慮p=0.66標準腫瘤治療組n=47早期姑息治療組n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.當前18頁，總共59頁。早期姑息治療顯著延長患者生存期早期姑息(疼痛)治療聯合標準抗腫瘤治療，患者中位生存期長達11.6個月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02標準腫瘤治療組n=74早期姑息治療組n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.當前19頁，總共59頁。其他“癌痛早期干預”研究針對轉移癌患者早期姑息治療的整群隨機試驗

研究結論對于轉移性腫瘤患者，早期姑息治療干預可以改善治療滿意度，繼而改善患者生活質量和癥狀控制Cluster-randomizedtrialofearlypalliativecareforpatientswithmetastaticcancer1EffectofearlypalliativecareonhealthcarecostsinpatientswithmetastaticNSCLC2轉移性非小細胞肺癌患者早期姑息治療醫療費用研究

研究結論早期姑息治療轉移性非小細胞肺癌患者，不僅可提高患者治療效果，亦可降低醫療費用和成本，節約醫療資源1.JClinOncol30,2012(suppl;abstr9003).2.JClinOncol30,2012(suppl;abstr6004).當前20頁，總共59頁。姑息治療的主要癥狀

癥狀

發病率疼痛

82%焦慮 28%呼吸困難

20%抑郁

20%

嘔吐

12%認知障礙，精神錯亂11%便秘 9%RadbruchL,NauckFetal.SupportCareCancer.2003;1:442-451當前21頁，總共59頁。WHO從20世紀80年代后期將姑息治療

列入解決癌癥問題的四個重點工作之一，

并將癌癥疼痛的控制作為推動姑息治療的切入點.當前22頁，總共59頁。早期干預癌痛，減少慢性疼痛，避免難治性疼痛，患者多獲益！當前23頁，總共59頁。內容癌痛的治療現狀內容

總結

癌痛藥物選擇

重拳猛擊優選良藥癌痛治療時機

早期干預患者多獲益癌痛控制目標動態評估充分鎮痛當前24頁，總共59頁。選擇恰當的鎮痛藥處方恰當的藥物劑量選擇恰當的給藥途徑安排恰當的給藥間隔預防持續性疼痛和治療爆發痛積極的藥物劑量滴定預防、預知和處理藥物不良反應Bonica’sManagementofPain4thEdition2010p586癌痛藥物選擇遵循的原則123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續或疼痛增加疼痛持續或疼痛增加口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996當前25頁，總共59頁?！叭A梯”止痛原則的演化對疼痛評估的深化；第二階梯的淡化；代表性藥物(阿司匹林、可待因)的邊緣化；二、三階梯阿片類藥物選擇的多樣化（羥考酮緩釋片、氫嗎啡酮、美沙酮,二線芬太尼透皮貼劑）；使用強阿片類藥物止痛有條件的全程化（用于各個階梯）；輔助性藥物的專業化；具體用藥似乎“物是人非”，不變的是其核心：人性化尊重患者感受，選擇最適宜的止痛劑——金標準當前26頁，總共59頁。EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005輕度疼痛，應起始應用非阿片類藥物鎮痛治療。如果疼痛不能充分控制，應根據患者的個體需要，加用低劑量的強阿片藥物并進行滴定

中度疼痛，應起始應用低劑量強阿片類藥物鎮痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物

重度疼痛，治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當有指征時，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮痛藥/抗精神病藥物)

阿片類藥物可用于癌痛全過程Ripamontietal.AnnalsofOncology23(suppl7)2012當前27頁，總共59頁。MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.使用強阿片類藥物治療晚期癌痛：一項隨機試驗強阿片類藥物治療vs.WHO階梯治療當前28頁，總共59頁。

早期控制癌痛，患者的生活質量得到改善早期強阿片類藥物鎮痛治療，患者疼痛控制更佳，平均VAS評分降低2.61分MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-1636100例輕中度癌痛患者，分為常規WHO階段治療組和立刻服用強效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況當前29頁，總共59頁。MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.100例輕中度癌痛患者，分為常規WHO階段治療組和立刻服用強效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況p=0.001滿意的治療無治療改變WHO階段治療組n=48強效鎮痛組n=44累計治療周數百分比(%)p=0.04140608010080.585.648.959.3強效阿片類藥物治療患者滿意度更高，更少治療更換當前30頁，總共59頁。疼痛強度總體狀況VAS評分WHO階梯治療組強效阿片類藥物治療組之前一周隨后的一周MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.強效阿片類藥物治療鎮痛效果及患者總體狀況更佳6420WHO階梯治療組強效阿片類藥物治療組*#*#**與之前一周相比，p=0.0001；#與WHO階梯治療組相比，p=0.0001當前31頁，總共59頁。多個指南建議癌痛患者強阿片類藥物的早期應用2013年NCCN成人癌痛臨床實踐指南2012年ESMO癌痛管理臨床實踐指南2012年EAPC阿片類藥物癌痛治療指南當前32頁，總共59頁。2012年歐洲姑息治療學會(EAPC)

阿片類藥物癌痛治療指南LancetOncol2012;13:e58–681、第二階梯藥物…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多當前33頁，總共59頁。指南推薦用于中度癌痛初始阿片治療的WHO第二階梯藥物當前34頁，總共59頁。2012年歐洲腫瘤內科協會(ESMO）

癌痛管理臨床實踐指南RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.中至重度癌痛管理強阿片藥物+/-非阿片類鎮痛藥應在中度癌痛治療中被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物當前35頁，總共59頁。新增輕度疼痛(1-3)項移除NSAIDs或對乙酰氨基酚選項，僅保留短效阿片類藥物的滴定選項將NSAIDs或對乙酰氨基酚使用放在任何程度的疼痛（Alllevelsofpain）未使用過阿片類藥物患者的疼痛管理：當前36頁，總共59頁。NCCN成人癌痛臨床實踐指南

未使用過阿片類藥物患者的疼痛管理當前37頁，總共59頁。癌痛的治療原則：進一步嘗試改良的WHO三階梯鎮痛原則當前38頁，總共59頁。NCCN指南：合理選擇阿片類藥物最佳鎮痛藥的選擇取決于疼痛強度、現行的鎮痛治療和伴隨疾病常用阿片類藥物

阿片類藥物轉換： 鎮痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡羥考酮氫嗎啡酮芬太尼混合激動-拮抗劑(如布托啡諾、納布

啡、噴他佐辛、地

佐辛)哌替啶安慰劑NCCN成人癌痛指南(2012).Availablleat./professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive當前39頁，總共59頁。氨酚羥考酮氨酚待因I氨酚待因II氨酚曲馬多對乙酰氨基酚

325mg

+

羥考酮5mg/片對乙酰氨基酚500mg

+

可待因8.4mg/片對乙酰氨基酚300mg

+

可待因15mg對乙酰氨基酚325mg

+

曲馬多37.5mgNSAIDs和對乙酰氨基酚多以復方制劑存在非甾體類復方制劑共同特點：1、復方制劑，調整劑量不方便2、每4-6小時給藥，夜間影響患者睡眠3、有劑量封頂，不能長期使用4、此類藥物為白處方管理，易造成藥物濫用當前40頁，總共59頁。NCCN指南（PAIN-K）指出：

對復方制劑使用需非常小心

考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片復方制劑使用需非常小心或根本不要使用

進一步明確對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能患者

根據FDA的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量當前41頁，總共59頁。阿片類藥物定位1：不推薦長期使用即釋嗎啡

NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛

緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便不良反應更低，睡眠質量改善更明顯

即釋嗎啡僅用于初始24小時滴定和爆發痛的治療，根據

“3-3標準”，應減少爆發痛給藥次數，增加基礎用

藥劑量當前42頁，總共59頁。影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響

NCCN成人癌痛指南警示

發熱、用熱燈或電熱毯加熱，

會加速芬太尼貼劑的釋放

不作為首選

只能用于阿片耐受患者(二線）

不能口服者可作為首選(一線）起效緩慢阿片類藥物定位2：

不推薦首選使用芬太尼貼劑當前43頁，總共59頁。from

overdoses

of

the

narcotic

fentanyl

in

patientsusing

thefentanyl

transdermal

skin

patches

for

paincontrol.

Directions

forusing

the

fentanyl

skin

patch

mustbe

followed

exactly

to

preventdeath

or

other

severe

sideeffects

that

can

happen

from

using

too

much

(overdosing)

fentanyl.1.芬太尼透皮貼劑英文說明書2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM

阿片類藥物定位2：

芬太尼貼劑不適合滴定，僅被推薦用于

阿片類耐受患者且不能口服給藥的患者

芬太尼貼劑說明書的自我定位

芬太尼貼劑只能用于“阿片類藥物耐受”的情況，對不能口服者可作為首選

阿片類藥物耐受的定義：口服嗎啡日劑量≥60mg/日，或口服羥考酮：≥30mg/

日，或其它劑量相當的阿片類藥物，至少一周或更長時間

FDA

is

looking

into

reports

of

death

and

other

serious

side

effects當前44頁，總共59頁。全球部分強阿片類藥物消耗量Kg增長率%10.07%58.07%7.03%當前45頁，總共59頁。我國部分強阿片類藥物消耗量Kg46增長率57%124%26%當前46頁，總共59頁。為什么口服羥考酮被EAPC指南

推薦作為中重度癌痛的一線藥物之一奧施康定?治療癌痛的優勢

奧施康定?中文說明書,2011.

2.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive3.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.

4.WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.當前47頁，總共59頁。奧施康定?說明書的適應癥：用于緩解持續的中度至重度疼痛強效不用中途換藥，可以從中度疼痛開始，自始至終與阿片類藥物復合制劑（阿片藥加上解熱鎮痛藥/NSAIDs)相比控釋制劑適合慢性疼痛治療，在鎮痛治療的同時，改善睡眠，提高生活質量，病人順應性好單一阿片制劑，不會產生肝、腎，造血系統等器官器質性損害，不影響重要臟器功能，不影響癌癥患者繼續相應的放化療治療奧施康定?從中度疼痛即可起始應用當前48頁，總共59頁。*羥考酮：可以作用于κ阿片受體；嗎啡：主要作用于μ阿片受體

羥考酮：呼吸抑制、便秘、成癮等副作用小于嗎啡阿片受體分類及效應κδμ受體分類嗎啡羥考酮當前49頁，總共59頁。具有內臟痛特點時要用羥考酮彌散牽涉痛：是內臟痛的獨特表現，為中樞痛覺加工使疼痛范圍擴展的結果，是中樞神經系統敏化的一個重要臨床指標；鈍痛或絞痛：周圍臟器腫瘤浸潤或空腔臟器擴張引起內臟傷害性疼痛部位不確切，性質難描述：部分患者（老人、兒童等特殊群體）對疼痛與不適區分困難受情感及植物神經功能障礙的影響加重因素：內臟炎癥加重患處及鄰近組織的疼痛反應當前50頁，總共59頁。奧施康定?較其他強阿片更少發生惡心和便秘羥考酮治療癌痛，惡心和便秘發生顯著少于其他強阿片類藥物(嗎啡、芬太尼等)副作用ORP值眩暈1.040.90惡心0.520.009嘔吐0.610.12困倦1.190.62瘙癢1.130.82便秘0.550.01厭食0.700.67排尿困難1.450.55對Cochranelibrary，Pubmed，Embase和CBM進行檢索，最后納入7項隨機、對照試驗的613位中重度疼痛癌癥患者，進行薈萃分析WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.當前51頁，總共59頁。癌痛治療的藥物選擇—重拳猛擊優選良藥早期使用強阿片類藥物有益于疼痛的滿意控制。當前52頁，總共59頁。內容癌痛的治療現狀內容

總結

癌痛藥物選擇

重拳猛擊優選良藥癌痛治療時機

早期干預患者多獲益癌痛控制目標動態評估充分鎮痛當前53頁，總共59頁。鎮痛效果再確認—充分鎮痛動態評估不到位；爆發痛處理不充分；患者及家屬的宣教；……當前54頁，總共59頁?！也恢滥阃戳恕?-動態評估不到位癌痛評估遵循“常規、量化、全面、動態”的原則；動態評估對于藥物止痛劑量滴定尤為重要；癌痛動態評估是指持續、動態評估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評估疼痛程度、性質變化情況，爆發性疼痛發作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等；居家癌痛患者的定期隨訪是實現動態評估的基礎。當前55頁，總共59頁。劑量末期疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反復發生在按時阿片類藥物方案的劑量間期末端未控制的持續疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛總是不能被按時阿片類藥物方案控制突發痛（incidentpain）：也稱誘發痛，疼痛由特殊活動或事件引發2013年NCCN：不同類型爆發痛治療事先給予短效阿片類藥物增加按時給藥阿片劑量或頻率調整按時阿片類藥物劑量