呼吸系統(tǒng)疾病

DiseasesofRespiratorySystem

醫(yī)院兒科

1解剖及特點呼吸系統(tǒng)肺門胸廓、呼吸肌胸膜、縱隔環(huán)狀軟骨

鼻、鼻竇上呼吸道咽、咽鼓管會厭、喉氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管下呼吸道呼吸性毛細(xì)支氣管肺泡管、肺泡

呼吸道2解剖及特點-上呼吸道鼻：鼻粘膜柔弱，血管豐富，鼻腔窄，無海綿組織鼻竇：未發(fā)育咽咽扁桃體（腺樣體）6~12個月,4-6歲旺盛，青春期后開始萎縮腭扁桃體（扁桃體）1歲末，4~10歲喉：軟骨軟，組織疏松，血管豐富3解剖及特點-下呼吸道氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管平滑肌少軟骨發(fā)育差管徑細(xì)小肺肺泡數(shù)量肺泡體積

Kohn孔—側(cè)枝通氣4解剖及特點-其他胸壁柔軟—易內(nèi)陷限制呼吸呼吸肌－耐疲勞肌纖維少－易呼衰胸膜薄縱隔大5生理特點-呼吸功能肺活量潮氣量功能殘氣量－氧儲備呼吸肌易疲勞易出現(xiàn)呼吸衰竭能量代謝氧耗量呼吸頻率新生兒出生～１歲１～３歲４～７歲８～１４歲14～18歲6生理特點-呼吸動態(tài)腹式呼吸胸腹式呼吸胸腹式呼吸＋腹式呼吸7免疫特點特異性細(xì)胞免疫體液免疫非特異性免疫功能咳嗽反射及纖毛運動功能差肺泡吞噬細(xì)胞功能乳鐵蛋白溶菌酶干擾素補體8

immunesysteminterleukin

interferon

cytokineT

cellCellularimmunityIgGIgMIgAIgDIgEimmunoglobulinB

cellhumoralimmunityspecificDevourmonocyte/macrophage

phagocytecomplementnonspecific9呼吸功能檢查肺容量潮氣量肺活量殘氣量功能殘氣量肺總量通氣功能最大通氣量最大呼氣流速－容量曲線：反映小氣道病變換氣功能肺內(nèi)分流量、肺泡動脈氧分壓差、生理死腔血氣分析10呼吸系統(tǒng)體格檢查呼吸頻率WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強調(diào)呼吸增快是肺炎的主要表現(xiàn)。呼吸急促：幼嬰＜2個月：≥60次/分2-12個月：≥50次/分1-5歲：≥40次/分呼吸音發(fā)紺：中心性發(fā)紺：四肢末梢

周圍性發(fā)紺：粘膜、舌11呼吸系統(tǒng)體格檢查呼吸困難的體征：三凹征吸氣喘鳴：上呼吸道梗阻的表現(xiàn)呼氣呻吟：下呼吸道梗阻、肺不張杵狀指12其他檢查方法血液的檢查胸片MRI、CT纖支鏡胸腔鏡13急性上呼吸道感染Acuteupperrespiratoryinfection14病因——病原菌病毒９０％以上鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、克薩奇病毒、埃可病毒、冠狀病毒易繼發(fā)細(xì)菌感染：最常見溶血性鏈球菌細(xì)菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌肺炎支原體

15病因——其他解剖特點粘膜柔嫩、血管豐富等免疫特點功能尚未完善營養(yǎng)障礙性疾病16臨床表現(xiàn)

癥狀輕重不一，與年齡、病原菌和機體抵抗力有關(guān)。一般類型上感：局部癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適、咽痛全身癥狀：發(fā)熱、煩躁、全身不適、乏力等消化道癥狀：食欲差，可伴有嘔吐、腹瀉高熱驚厥年長兒癥狀較輕，多表現(xiàn)為上呼吸道局部癥狀年幼兒局部癥狀輕、全身癥狀重17臨床表現(xiàn)——特殊類型上感皰疹性咽峽炎herpangina柯薩奇Ａ組病毒導(dǎo)致夏秋好發(fā)表現(xiàn)：高熱咽痛、流涎、厭食、嘔吐等體檢：咽部充血

皰疹：咽腭弓、懸雍垂、軟腭病程1周18臨床表現(xiàn)——特殊類型上感咽結(jié)合膜熱：pharyngo-conjunctivalfever病因腺病毒3、7型夏季特征：發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、眼部刺痛，可伴消化道癥狀體檢：咽充血、白色點狀分泌物、無紅暈易剝離；結(jié)合膜炎、球結(jié)膜出血病程1～2周19并發(fā)癥鄰近器官感染：中耳炎副鼻竇炎淚囊炎咽后壁膿腫頸淋巴結(jié)炎喉炎氣管支氣管肺炎其他

急性腎小球腎炎風(fēng)濕熱類風(fēng)濕

20診斷病史查體實驗室檢查：血常規(guī)、CRP、病原學(xué)的檢查21鑒別診斷流行性感冒急性傳染病早期急性闌尾炎過敏性鼻炎22流感大流行發(fā)病率高病死率高傳播迅速波及范圍廣231918-1919年的“西班牙流感”1957-1958年的“亞洲流感”1968-1969年的“香港流感”1977年的“俄羅斯流感241918-1919年的“西班牙流感”第一次世界大戰(zhàn)的終結(jié)者1000萬2500多萬25鑒別診斷流行性感冒急性傳染病早期急性闌尾炎過敏性鼻炎26小兒常見發(fā)熱出疹性疾病27概述發(fā)熱出疹性疾病（RashandFeverIllness，RFIs）是指以出疹和發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病28病因分類感染性:病毒感染:麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘、腸道病毒感染(手足口病)細(xì)菌感染:猩紅熱、敗血癥29小兒發(fā)熱出疹性疾病診斷要點流行病學(xué)史皮疹特點發(fā)熱與皮疹關(guān)系30

病原

全身癥狀與其他特征皮疹特點發(fā)熱與皮疹關(guān)系麻疹

麻疹病毒呼吸道卡他癥狀，結(jié)紅色斑丘疹，自頭面部至頸、軀發(fā)熱3~4天后出疹，膜炎，發(fā)熱第2~3天干、四肢，疹退后有色素沉著出疹期為發(fā)熱的高峰期口腔黏膜斑及細(xì)小脫屑風(fēng)疹

風(fēng)疹病毒全身癥狀輕，耳后、枕面部至軀干、四肢，斑丘疹，疹發(fā)熱半天至1天后出疹部淋巴結(jié)腫大并觸痛間有正常皮膚，退疹后無色素沉

著及脫屑幼兒

人皰疹病一般情況好，高熱時可紅色細(xì)小密集斑丘疹，頭面部頸高熱3~5天，熱退疹出急疹

毒6型有驚厥，耳后淋巴結(jié)可及軀干多見，四肢少，一天出腫大，常伴有輕度腹瀉齊，次日開始消退猩紅熱

乙型溶血高熱，中毒癥狀重，咽皮膚彌漫充血，上有密集針尖大發(fā)熱1~2天后出疹，出

性鏈球菌峽炎，楊梅舌，環(huán)口蒼小丘疹，持續(xù)2~3天后退疹，疹疹時高熱白圈，扁桃體炎退后伴大片狀脫皮手足

腸道病毒

發(fā)熱、口咽痛、流涎、手心、足底、臀部皰疹，不痛、發(fā)熱時或熱退后出疹口病拒食，皰疹性咽峽炎，不癢、不結(jié)痂、不留疤痕重癥有腦炎、神經(jīng)源性肺水腫藥物疹原發(fā)病癥狀,皮疹癢感,發(fā)熱多為原發(fā)病引起，服藥史

摩擦及受壓部位多，與用藥有關(guān)，

斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹、

蕁麻疹

小兒常見發(fā)熱出疹性疾病鑒別要點31麻疹黏膜斑323334水痘皮疹

“四世同堂”斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂35麻疹36WHO估計，2000年全球約有170萬兒童死于疫苗可預(yù)防疾病，其中77.7萬（占46%）死于麻疹；2002年全球麻疹發(fā)病3000萬～4000萬例，死亡87.5萬例；占疫苗可預(yù)防疾病的44%；占5歲以下兒童死亡原因的第5位；目前麻疹仍是威脅兒童健康和生命的最主要的傳染病之一。37WHO（日內(nèi)瓦）全球目標(biāo)

-------消除麻疹麻疹被列為繼脊髓灰質(zhì)炎后下一個擬在全球消除的傳染病到2010年，與2000年相比全球麻疹死亡率降低90％我國對此作出承諾：2012年實現(xiàn)消除麻疹目標(biāo)38麻疹基因結(jié)構(gòu)模式圖基因組：單鏈RNA,16000個核苷酸副黏液病毒科，麻疹病毒屬一個血清型電鏡下呈球形或絲狀，直徑：150~300nm包膜有3種結(jié)構(gòu)蛋白

H：血凝素，識別靶細(xì)胞受體，促進黏附宿主細(xì)胞

M：基質(zhì)蛋白，與組合病毒成分及病毒繁殖

F：融合蛋白：促進病毒細(xì)胞與宿主細(xì)胞融合麻疹病毒受體：CD46，SLAM（信號淋巴激活分子）39麻疹病毒理化特性抵抗力弱對熱、紫外線及一般消毒劑敏感56℃，30min滅活耐寒、耐干燥室溫下存活數(shù)日，-70℃保存活力5年以上40我國麻疹流行狀況發(fā)病率：1949年前：5000/10萬

1949年：1432/10萬

1958~1959年：1354.74/10萬

60年代（66年推廣麻疹減毒株）：638/10萬

70年代（74年實行程序免疫）：226/10萬

80年代（84年按WHO計劃免疫）：8.9/10萬

90年代~04年：5/10萬

05年：9.5/10萬41麻疹流行病學(xué)傳染源：人類為麻疹病毒唯一宿主，急性病患者為最重要傳染源，發(fā)病前2天（潛伏期末）至出疹后5天內(nèi)具有傳染性，前驅(qū)期傳染性最強，無癥狀攜帶者及隱性感染者傳染性較低；傳播途徑：呼吸道（主要），手污染，間接傳播人群易感性：普遍易感，主要易感人群6個月~5歲流行特征：冬春季節(jié)，各地均有流行，42432008年麻疹發(fā)病時間分布圖44麻疹疫情回升原因分析麻疹免疫空白：成人麻疹、<8個月齡麻疹流動人口增加麻疹強化免疫落實情況麻疹病毒基因變異45麻疹病毒上呼吸道（眼結(jié)合膜、鼻咽部）上皮細(xì)胞內(nèi)病毒增殖第1次病毒血癥（感染后第2~3天）病毒進入全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中增殖第2次病毒血癥（感染后5~7天）病毒播散至全身各組織器官，出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)全身病毒量迅速下降而消失，臨床進入恢復(fù)期（感染后第15天）麻疹的發(fā)病過程示意圖46臨床表現(xiàn)

~~典型麻疹

潛伏期：大多為6~18天（平均10天左右）前驅(qū)期（也稱出疹前期）：①發(fā)熱；②上呼吸道卡他癥狀：③麻疹黏膜斑（Koplik斑）：

出疹期：發(fā)熱后3~4天出現(xiàn)皮疹，先于耳后、發(fā)際、漸及額、面、頸部，自上而下蔓延至軀干、四肢，最后達手掌與足底。全身中毒癥狀加重

恢復(fù)期：疹退后皮膚留有棕色色素沉著伴糠麩樣脫屑。47臨床表現(xiàn)

~~非典型麻疹輕型麻疹：多見于有部分免疫者，主要特點為一過性低熱，輕度眼、鼻卡他癥狀，全身情況良好，可無麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后無色素沉著及脫屑，無并發(fā)癥，常需流行病學(xué)資料和麻疹病毒血清學(xué)檢查確診。重型麻疹：主要見于營養(yǎng)不良、免疫力低下繼發(fā)嚴(yán)重感染者。中毒癥狀重。黑麻疹。常并發(fā)重癥肺炎、呼吸功能不全、心力衰竭等并發(fā)癥。4849異型麻疹：主要見于接種過麻疹滅活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型癥狀是持續(xù)高熱、乏力、肌痛、頭痛或伴有四肢浮腫，皮疹不典型，呈多樣性，出疹順序可從四肢遠(yuǎn)端開始延及軀干、面部，易并發(fā)肺炎。確診依賴麻疹病毒血清學(xué)檢查。臨床表現(xiàn)

~~非典型麻疹50并發(fā)癥

肺炎：多種病原體混合感染如細(xì)菌、病毒、支原體等。皮疹開始消退而體溫持續(xù)不退，咳嗽加劇伴氣促，或體溫退后又復(fù)上升，均提示并發(fā)肺炎。喉炎：主要表現(xiàn)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽，進食嗆咳吸氣性呼吸困難與三凹征，嚴(yán)重者因喉梗阻而窒息死亡。心肌炎：2歲以下多見

腦炎：

亞急性硬化性全腦炎：是少見的麻疹遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要為腦組織慢性退行性病變。大多在麻疹后2~17年后發(fā)病。

結(jié)核病惡化營養(yǎng)不良51實驗室檢查

血常規(guī)多核巨細(xì)胞檢查血清學(xué)檢查病原學(xué)檢查：病毒分離；麻疹病毒抗原檢測；核酸檢測52診斷疑似病例

全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹發(fā)熱(38℃或更高)

咳嗽或上呼吸道卡他癥狀，或結(jié)合膜炎

臨床診斷病例

疑似病例，加以下條件之一者：麻疹黏膜斑典型皮疹流行病學(xué)史：與確診麻疹的病人有接觸史，潛伏期6～18天。確診病例

疑似病例加實驗室診斷之一者一個月內(nèi)未接種過麻疹減毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗體；恢復(fù)期病人血清中麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗陰性而恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)；從鼻咽部分泌物或血液中分離到麻疹病毒，或檢測到麻疹病毒核酸。

53治療隔離：發(fā)現(xiàn)疑似或診斷病例，應(yīng)立即進行呼吸道隔離，隔離期直至出疹后5天。并發(fā)肺炎者延長隔離期至出疹后10天。

一般治療：臥床休息直至體溫正常或至少出疹后5天；保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟取穸扰c空氣流通，避免強光刺激，保持皮膚、眼、鼻、口腔清潔；多飲水，給予易消化和營養(yǎng)豐富的食物。補充維生素A20~40萬單位，每日1次口服，連服2劑可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于疾病的恢復(fù)。對癥處理：

退熱；鎮(zhèn)靜；止咳抗生素：

54并發(fā)癥治療

肺炎：治療同一般肺炎，及時進行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇1~2種適當(dāng)?shù)目股仂o脈給藥。喉炎

增加室內(nèi)濕度，超聲霧化吸入，2~3次/d，1~2度喉梗阻者，宜選擇抗生素、糖皮質(zhì)激素靜脈給藥。缺氧者及時供氧，3度喉梗阻者及時進行氣管插管或氣管切開。心肌炎：使用大劑量維生素C150~200mg/kg，5%葡萄糖水稀釋為10%濃度，靜脈滴注，或靜脈滴注果糖二磷酸鈉100~250mg/kg,口服輔酶Q10。出現(xiàn)心力衰竭者應(yīng)盡早使用毛花苷丙10ug/kg.次，4~6小時可重復(fù)1次，第1天可重復(fù)2~3次，同時使用利尿劑，重癥者可用腎上腺皮質(zhì)激素，有循環(huán)衰竭者按休克處理。麻疹腦炎：處理基本同乙型腦炎，主要采用退熱、止痙，降低顱高壓等。55對易感者的應(yīng)急措施對病人周圍未發(fā)病的易感人群可實施麻疹減毒活疫苗的應(yīng)急接種，應(yīng)急接種覆蓋面宜廣，實施時間要盡早，應(yīng)在接觸病人的3日內(nèi)接種。與病人密切接觸者中年幼、體弱或具有麻疹減毒活疫苗接種禁忌癥者的易感人群，可注射含有高價麻疹抗體的人丙種(血漿或胎盤)球蛋白制劑作被動免疫。常用10％人血丙種球蛋白，劑量為0.2mL/kg體重，或人胎盤血丙種球蛋白