關節炎的X線評價第1頁/共59頁X線平片是評價關節炎首選的影像學方法。X線平片擬解決的關鍵問題之一就是鑒別炎癥性關節炎（inflammatoryarthritis）和退行性關節炎（degenerative

arthritis），因為二者的治療方案完全不同。感染所致的炎癥性關節炎通常需要進行診斷性抽吸術（隨后注入抗生素）以及可能的外科引流術和灌洗術才能夠確診。對于系統性關節炎（systemicarthritides），如能早期診斷則可采用多種藥物治療方法控制關節炎癥的進展，甚至可以預防或減少繼發性關節破壞的發生。退行性關節炎的治療方法包括藥物療法、關節內注射療法以及后期的關節置換術。

第2頁/共59頁這篇綜述的目的是提供一種X線評價關節炎的簡化方法（圖1）。這種方法以四肢關節間隙狹窄作為切入點并以示意圖的方式加以說明。然而，必須承認一種簡化的方法不可能涵蓋所有類型的關節炎，總會存在一些例外和變異。此方法圍繞常見關節炎最為常見的特征加以闡述，可將其視為一種X線評價關節炎的框架。上述方法并不包括每一主題的實質細節而是關注其X線表現，采用這種方法將會獲得最終的通常也是正確的診斷，其最關鍵的一步是明確X線平片上顯示的關節間隙狹窄是否與炎癥或退變有關。第3頁/共59頁第4頁/共59頁任何原因引起的炎癥性關節炎通常都會有其基本的X線表現。骨侵蝕是關節炎癥的標志，最初表現為白色、菲薄的軟骨下骨板局部不連續(圖2)。通常情況下，軟骨下骨板甚至可以在嚴重骨量減少的病例中見到，然而軟骨下骨板的不連續則表明骨侵蝕。雖然關節周圍和局灶性軟骨下骨量減少可在真正的骨侵蝕之前出現，但只有出現骨侵蝕時才說明有明確的關節炎癥。隨著骨侵蝕范圍的擴大，骨質破壞（osseousdestruction）可延伸至髓腔內的骨小梁。第5頁/共59頁圖2（a，b）腕關節后前位X線平片顯示骨皮質不連續，提示隨著骨量減少的進展出現骨侵蝕（箭）。注意：a至b反映了疾病的發展過程。第6頁/共59頁炎癥性關節炎的一個重要特征與邊緣骨侵蝕的概念有關。邊緣骨侵蝕是指骨侵蝕局限在炎癥性滑膜關節邊緣。這種特殊的位置表明關節受累的部位是在關節內但無透明軟骨覆蓋；因此，早期的關節炎癥可出現邊緣骨侵蝕并早于關節面下方軟骨下骨板的侵蝕（圖3）。當查找骨侵蝕時，多方位的關節成像是顯示不同關節面改變所必需的。

炎癥性關節炎的另一個重要特征為均稱性關節間隙狹窄。這是由于關節軟骨破壞是在關節腔內均勻分布所致。此外，炎癥性關節炎還可表現為軟組織腫脹。第7頁/共59頁圖3（a）滑膜關節彩圖顯示關節液（f）和關節軟骨（c）。（b）彩圖和X線平片（c）顯示炎癥性關節炎、滑膜炎和血管翳（p）引起關節軟骨破壞。關節內滑膜炎所致軟骨下骨板邊緣骨侵蝕（箭）。第8頁/共59頁退行性關節炎亦有其基本的X線特點，但缺乏上述炎癥性關節病的表現，退變表現包括骨贅形成和骨硬化（圖4）。雖然潛在的軟骨損傷可能存在，但不會像炎癥性關節病那樣出現均稱性關節間隙狹窄，典型的骨贅常會出現。當關節間隙狹窄時，骨贅增大、硬化增加以及軟骨下囊腫或腔隙亦可出現。如果退行性關節病累及滑膜關節，將其稱為骨關節病（osteoarthrosis）或骨關節炎（osteoarthritis）是恰當的。第9頁/共59頁圖4骨關節炎（osteoarthritis）。后前位X線平片顯示指間關節間隙狹窄、軟骨下骨硬化以及骨贅形成（箭）。第10頁/共59頁炎癥性關節炎（InflammatoryArthritis）化膿性關節炎（SepticArthritis）一旦確認關節間隙狹窄和炎癥性關節炎的特點，下一步需要確定的是有多少關節受累。20%的病例是多關節受累。如果關節炎癥局限在單一關節，必須首先認真的排除感染的可能（圖1）。化膿性關節炎的病因通常與葡萄球菌或鏈球菌等病原微生物所致的血源性播散有關。第11頁/共59頁化膿性關節炎的X線特點包括任何炎癥性關節炎的特點，即關節周圍骨量減少、均稱性關節間隙狹窄、軟組織腫脹和骨侵蝕（圖5）。不是所有的表現都會同時出現，且急性骨侵蝕可能不會出現。此外，病變早期由于關節滲液可致關節間隙增寬。無痛性、非典型感染也可出現關節間隙增寬，如結核菌和真菌感染；但同時，其他的炎性改變亦可出現（圖6）。結核性關節炎可出現典型的Phemister三聯征：即關節旁骨量減少、關節周圍骨侵蝕和漸進性關節間隙狹窄。

第12頁/共59頁圖5化膿性關節炎。（a）后前位和（b）斜位X線平片顯示關節間隙狹窄（箭）、骨量減少、軟組織腫脹和骨侵蝕（箭頭）。第13頁/共59頁圖6

化膿性關節炎（結核病）。踝關節X線平片顯示距骨及脛骨遠端骨侵蝕并伴有骨量減少（箭）。由于彌漫性滑膜炎使得關節間隙增寬。第14頁/共59頁類風濕性關節炎（RheumatoidArthritis）

如果出現關節間隙狹窄和炎癥性關節炎累及多個關節的其他X線表現，則必須要考慮到系統性關節炎可能。示意圖中的下一步是對手和足的評價。病變在這些部位的近側分布并缺乏骨質增生改變，則支持類風濕性關節炎的診斷。類風濕性關節炎在30-60歲女性中最為常見。血清學指標諸如類風濕因子和環瓜氨酸肽抗體是類風濕關節炎重要的標志第15頁/共59頁類風濕性關節炎的X線特點基本上與關節炎癥的特點相同，包括關節周圍骨量減少、均稱性關節間隙消失、骨侵蝕和軟組織腫脹（圖7）。由于炎癥的慢性過程，其他的表現諸如關節半脫位和軟骨下囊腫可較為明顯。雖然X線表現無特異性，但手足關節受累呈近側分布以及缺乏骨質增生則提示類風濕性關節炎。

第16頁/共59頁圖7

類風濕性關節炎。（a）手后前位和（b）斜位X線平片顯示關節間隙狹窄，骨侵蝕，掌指關節、尺橈骨遠側關節、橈腕關節和腕中關節骨量減少（箭）。注意近側指間關節半脫位。第17頁/共59頁圖8

類風濕性關節炎。腕關節后前位X線平片顯示尺橈骨遠側關節、橈腕關節和腕中關節骨量減少和關節間隙狹窄，并伴有舟骨（箭）和尺骨莖突（箭頭）骨侵蝕。第18頁/共59頁在手部，類風濕性關節炎的靶區包括掌指關節、近側指間關節、腕骨間關節、橈腕關節以及尺橈骨遠側關節，并常累及尺骨莖突（圖7、8）。類風濕性關節炎常為雙側對稱性的關節受累，但單側腕關節受累亦可出現。尺偏常發生于掌指關節。近側指間關節過伸伴遠側指間關節屈曲形成“天鵝頸（swanneck）”畸形，而近側指間關節屈曲伴遠側指間關節過伸則形成boutonnière畸形。多體位X線攝影對于確定骨皮質不連續非常重要。如果正位片顯示軟骨下一環形透亮區且未阻斷關節面，其可能為軟骨下囊腫或骨侵蝕所致。第19頁/共59頁在足部，類風濕性關節炎的靶區包括跖趾關節、近側趾間關節（包括第一趾間關節）和跗骨間關節，通常為雙側近對稱性受累（圖9）。細致評價第五跖骨頭外側面非常重要，因為這一部位通常是足部首先發生骨侵蝕的部位，有時此部位受累可早于手或腕部（圖10）。類風濕性關節炎是一種廣泛累及滑膜的疾病，其他的受累部位包括腱鞘和粘液囊如retrocalcaneal囊。跟骨后上緣與鄰近跟腱(Achillestendon)之間正常的透光三角消失表明粘液囊積液，其下方的跟骨侵蝕提示炎癥（圖11）。

第20頁/共59頁圖9

類風濕性關節炎。（a）右足后前位和（b）左足斜位X線平片顯示雙足跖趾關節及多個趾間關節間隙狹窄和骨侵蝕（箭）。注意第五跖趾關節及第一趾間關節受累最為嚴重。第21頁/共59頁圖10

類風濕性關節炎。（a，b）為兩位患者的后前位X線平片。（a）顯示第五跖趾關節輕微的骨侵蝕伴有骨量減少（箭）；（b）顯示第五跖骨頭和近側趾骨廣泛受累（箭）。第22頁/共59頁圖11類風濕性關節炎。跟骨側位X線平片顯示與retrocalcaneal囊炎癥相關的骨侵蝕。第23頁/共59頁類風濕性關節炎也可累及其他外周關節并有同樣的表現。累及的關節包括膝關節（圖12）、髖關節（圖13）、骶髂關節以及肩關節，其中肩關節受累常伴有由于肩袖嚴重撕裂所致的高位肱骨頭表現。脊柱亦可受累。在C1-C2關節，齒狀突可受侵蝕，寰齒前間隙異常增寬（成人＞3mm），特別是在頸椎屈曲位時（圖14）。

第24頁/共59頁圖12類風濕性關節炎。膝關節前后位X線平片顯示廣泛、均稱的關節間隙消失，并伴有骨量減少（箭頭）。第25頁/共59頁圖13類風濕性關節炎。骨盆前后位X線平片顯示雙側髖關節受累，伴有廣泛均稱的關節間隙狹窄、骨侵蝕、骨量減少和髖臼內突（箭）。注意與骶髂關節受累相關的骨硬化（箭頭）。第26頁/共59頁圖14類風濕性關節炎。（a）頸椎側位X線平片顯示齒狀突骨侵蝕（直箭）伴有小關節間隙狹窄（彎箭）。（b）屈曲位片顯示寰齒前間隙增寬（箭頭）。第27頁/共59頁血清陰性脊柱關節病（SeronegativeSpondyloarthropathies）

回到先前提到的示意圖，如果觀察到關節間隙狹窄、炎癥的征象、多關節受累、手和足遠側關節受累并伴有骨質增生改變，應考慮血清陰性脊柱關節病的可能。血清陰性脊柱關節病包括牛皮癬性關節炎、反應性關節炎、強直性脊柱炎。鑒別這些疾病很大程度上依賴于X線異常表現以及臨床資料。此外，其他的發現有助于區分血清陰性脊柱關節病和類風濕性關節炎，如關節軟骨和韌帶、肌腱的骨性附著端廣泛受累。骨性附著端受累可導致其密度增高以及不規則的骨質增生。第28頁/共59頁牛皮癬性關節炎（Psoriaticarthritis）

——牛皮癬性關節炎被認為是環境和遺傳因素共同作用的結果，60%的患者HLA-B27陽性。大約10%-15%牛皮癬患者可出現牛皮癬性關節炎。通常情況下牛皮癬的皮膚改變先于關節炎出現。牛皮癬性關節炎的特點與其他血清陰性脊椎病相同，均表現為炎癥性關節炎伴有骨質增生、骨膜炎、肌腱附著端炎癥（enthesitis）以及四肢遠側關節分布的特點（圖15）。第29頁/共59頁圖15牛皮癬性關節炎。手指后前位X線平片顯示邊緣骨侵蝕和鄰近骨質增生改變（箭）。第30頁/共59頁手、腕和足的遠側分布頗具特征性。病變可為雙側或單側、對稱或非對稱性的。單一指骨的多關節受累伴有軟組織腫脹，臨床上將這種表現稱之為“香腸指”（圖16）。骨質增生使得受累關節的骨質邊緣不規則、模糊，典型的稱之為“絨毛”征或“胡須”征（圖17）。

第31頁/共59頁圖16

牛皮癬性關節炎。手指后前位X線平片顯示遠側指間關節間隙狹窄。注意指骨廣泛的骨質增生和骨膜炎（箭），因伴有部分的新生骨成分，其皮質較圖15為厚。手指周圍軟組織腫脹。第32頁/共59頁圖17牛皮癬性關節炎。（a）腕關節斜位X線平片顯示腕關節尺、橈側面不規則的骨質增生和骨膜炎（箭），尺骨莖突骨侵蝕。（b）對側腕關節平片示舟骨骨侵蝕和不規則的骨膜炎，更遠側的骨膜炎累及掌骨基底部（箭）。第33頁/共59頁骨膜炎有多種形式：可以表現為鄰近皮質、菲薄的新骨骨膜層，厚而不規則的新骨骨膜層或不規則增厚的骨皮質（圖17）。骨膜炎的終點和骨侵蝕的起點難以確定，二者的出現致使骨性關節面明顯不規則（圖18）。值得注意的是骨膜炎可發生在無骨侵蝕的區域，如腕關節的橈側面至第一掌骨區域。由于骨質破壞程度的不同，受累關節可出現“鉛筆和茶杯”征，關節的末端形成“茶杯”，另一端如鉛筆投射到茶杯中（圖19）。這種表現無特異性，但最常出現在牛皮癬性關節炎或其他任何血清陰性脊柱關節病。足的牛皮癬性關節炎特征性表現之一為“象牙趾骨”，典型的累及遠側趾骨（特別是第一趾骨），伴有骨硬化、肌腱附著端炎癥、骨膜炎和軟組織腫脹（圖20）。另可出現關節半脫位。第34頁/共59頁圖18牛皮癬性關節炎。膝關節側位X線平片顯示脛骨后上方不規則增厚的骨質增生和骨膜炎征象（箭）。第35頁/共59頁圖19

牛皮癬性關節炎。足前后位X線平片顯示第五跖趾關節及多個趾間關節炎癥性改變及骨質破壞（直箭）。注意“鉛筆和茶杯”狀畸形（箭頭）及趾間關節融合（彎箭）。第36頁/共59頁圖20

牛皮癬性關節炎。前后位X線平片顯示第一趾骨末節骨質密度增高和骨質增生（象牙趾骨）（箭），周圍軟組織腫脹。第37頁/共59頁牛皮癬性關節炎也可累及中軸骨，20%-40%外周關節病的患者可出現中軸骨受累。骶髂關節可有炎癥表現，即模糊的軟骨下骨板或骨侵蝕、關節間隙輕度增寬、邊緣不規則，最終出現關節間隙狹窄和關節內骨性關節強直（圖21a）。牛皮癬性關節炎的骶髂關節受累常為雙側對稱性或非對稱性分布。胸腰椎可出現大的“逗點”狀的椎旁骨化（圖21b）。然而，脊柱炎在無骶髂關節炎出現時并不常見。關節面相對順滑，缺乏“方形”椎體表現。牛皮癬性關節炎常累及的其他關節包括膝關節（圖18）、肘關節、踝關節和肩關節。第38頁/共59頁圖21

牛皮癬性關節炎。骶骨前后位X線平片顯示骨侵蝕、骶髂關節狹窄并部分融合（箭）。（b）腰椎前后位X線平片顯示“逗點”狀椎旁骨化（箭）。第39頁/共59頁強直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis）

——雖然96%的患者伴有與遺傳相關的HLA-B27陽性，但強直性脊柱炎仍是一種特發性炎癥性關節炎。男性發病率是女性的3倍，典型的發病年齡為20-40歲。本病常累及中軸骨，但外周關節也可受累。脊柱受累的典型表現為骨炎、韌帶骨贅形成、小關節炎，最后小關節與椎體融合。骶髂關節病變為雙側對稱性的。其他的外周關節，諸如髖關節和肩關節也可受累。強直性脊柱炎的脊柱和骶髂關節異常的X線表現也可在炎性腸疾病（inflammatoryboweldiseases）如潰瘍性結腸炎和Crohn氏病中出現（腸病性關節炎）。第40頁/共59頁典型的骶髂關節受累為雙側對稱性的，且通常先于脊柱受累而出現。起初，白色、菲薄的骶髂關節軟骨下骨板變得模糊而不連續。這些改變可發展成為嚴重的骨侵蝕（圖25）。早期的軟骨下骨侵蝕常在骶髂關節的下部關節面出現，因為前后位骨盆平片顯示真正的骶髂關節就是這個部位。伴隨骨侵蝕，鄰近骨質常發生硬化、關節間隙狹窄，最終出現骨性融合（圖26）。X線診斷骶髂關節炎（sacroiliitis）有一定的限度，故當X線平片顯示正常或不能明確診斷時，可行MRI檢查以顯示關節腔積液和骨髓水腫，這將有助于診斷骶髂關節炎。當X線平片顯示異常，CT可用于鑒別骨侵蝕和骨質增生。雙側骶髂關節骨侵蝕的鑒別診斷包括炎性腸疾病（圖27）、甲狀旁腺功能亢進癥（圖28）；然而，甲狀旁腺功能亢進癥患者骶髂關節增寬更為明顯，其典型病例常伴有其他的臨床和影像學特點。第41頁/共59頁圖25

強直性脊柱炎。骨盆前后位X線平片顯示雙側骶髂關節對稱性骨侵蝕、骨硬化和關節間隙增寬（箭）。第42頁/共59頁圖26強直性脊柱炎。骶骨前后位X線平片顯示骶髂關節融合（箭）。第43頁/共59頁圖27

炎性腸疾病。骶骨前后位X線平片顯示雙側骶髂關節對稱性骨侵蝕、骨硬化、關節間隙增寬（箭）。第44頁/共59頁圖28

甲狀旁腺功能亢進癥。骶骨前后位X線平片顯示雙側骶髂關節對稱性骨硬化、關節面欠規則（箭）。注意骶髂關節明顯增寬和腎透析導管。第45頁/共59頁強直性脊柱炎的脊柱受累常集中在胸腰段和腰骶結合部，側位X線平片最適于顯示細微的和早期的病變。早期的X線表現為間盤-椎骨交界區（discovertebraljunction）椎體前緣骨侵蝕。局灶性骨炎逐漸硬化，稱為“光角”征（shinycornersign）（圖29）。更為廣泛的間盤-椎骨侵蝕也可發生。加之骨質增生而出現“方形椎體”。薄而長的韌帶骨贅常很明顯，代表纖維環外層的骨化（圖30）。椎體緣骨質增生的鑒別診斷包括彌漫性特發性骨質增生癥（diffuseidiopathicskeletalHyperostosis,DISH),然而DISH的椎體邊緣常呈波浪狀。第46頁/共59頁圖29強直性脊柱炎。腰椎側位X線平片顯示終板前端骨硬化（光角征）（箭）。椎體前緣呈方形。第47頁/共59頁圖30強直性脊柱炎。腰椎側位X線平片顯示椎體前方橋狀韌帶骨贅（箭）以及小關節融合（箭頭）。第48頁/共59頁當韌帶骨贅增厚并變得連續，常用“竹節椎”一詞描述腰椎前后位X線平片上的這一改變（圖31）。小關節炎癥常導致受累關節模糊不清和關節間隙狹窄，而后出現關節的骨侵蝕（圖30）。腰椎前后位X線平片上，后方的棘間韌帶