（優選）拜復樂呼吸科病例收集新模版當前1頁，總共30頁。既往史曾經先后行過膀胱結石摘除術、結腸息肉摘除術、左腎摘除術、白內障手術、前列腺手術病史。既往用藥秋水仙堿，非甾體類止痛藥與感染有關的癥狀和體征無一般情況概述(第一階段)當前2頁，總共30頁。既往史曾經先后行過膀胱結石摘除術、結腸息肉摘除術、左腎摘除術、白內障手術、前列腺手術病史。既往用藥秋水仙堿，非甾體類止痛藥與感染有關的癥狀和體征無一般情況概述(第一階段)當前3頁，總共30頁。診斷：1，痛風

2，血小板增多癥血尿酸：547umol/L

血常規：WBC：6.7x109

,RBC112X1012

,Pt617X109

X線：雙側第1跖趾關節改變，考慮為痛風

診斷要點一般情況概述(第一階段)當前4頁，總共30頁。一般情況概述(第一階段)診療措施1,降尿酸2,止痛3,抗血小板聚集進一步檢查骨髓穿刺明確確血小板升高原因為原發性血小板增多癥當前5頁，總共30頁。患者經抗痛風治療左足疼痛明顯緩解。4月21日同一病房住進一65歲老年CAP患者。4月25日開始感低熱，T38.5°C，胸悶，伴咳嗽，白色粘痰。體查：

T38.5°C，BP135/70mmHg,P103bpm，R24bpm，雙肺聞及哮鳴音與細濕羅音。一般情況概述(第二階段)當前6頁，總共30頁。一般情況概述(第二階段)補充診斷：肺栓塞？醫院獲得性肺炎(HAP)檢查D二聚體痰涂片加痰培養：胸部CT及肺動脈CT

當前7頁，總共30頁。一般情況概述(第二階段)4月26日CT右肺中葉，左肺上葉，雙下肺斑片狀滲出，雙側胸腔積液當前8頁，總共30頁。一般情況概述(第二階段)最后診斷：醫院獲得性肺炎（HAP）雙側胸腔積液符合HAP診斷依據：入院48小時后發生的肺炎，入院時無感染，也無潛在感染當前9頁，總共30頁。HAP概述早發性的HAP:為患者入院后48小時-5天內發生的肺炎,通常預后較好，多由非耐藥菌所引起遲發性的HAP：為患者入院后5天或5天以上發生的肺炎，多由耐藥的病原體引起，具有較高的病死率因機體防御系統功能降低及對致病菌暴露機會增加所致

—較CAP更加難以治療—相對于CAP的致病菌更易對抗生素耐藥

當前10頁，總共30頁。問題???與同病房老年CAP交叉感染嗎？早發性HAP嗎？遲發性HAP嗎？可能否是當前11頁，總共30頁。病情分析患者高齡既往多次手術史，基礎情況差現患有痛風，合并血小板增多癥，免疫力低混合感染，耐藥菌多見是老年HAP另一個特點當前12頁，總共30頁。問題???抗生素如何選擇？與同病房老年CAP病原學同源嗎？肺炎鏈球菌、肺炎支原體、嗜肺軍團菌屬、流感嗜血桿菌、金葡菌醫院獲得性肺炎細菌譜嗎？肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動桿菌屬、金葡菌可能當前13頁，總共30頁。目標抗感染治療？根據病原學檢查結果選擇適當的抗菌藥物，但報告結果耗時較長，延誤急救時間—NO經驗抗感染治療？

參考當地流行病學特點選擇合理的抗菌藥物治療，待病原學結果確立后，根據體外藥敏試驗調整用藥

—Yes問題???當前14頁，總共30頁。診療分析了解急診科呼吸道感染病原構成特點，選擇合理的抗菌藥物早期經驗性抗感染治療，是挽救患者生命的關鍵因素當前15頁，總共30頁。

不良反應低，安全性和依從性好初始經驗治療的理想抗生素有哪些特點？

組織穿透力強，靶組織濃度高

抗菌譜廣，全部覆蓋主要病原體

出色的藥代動力學應具備以下特點當前16頁，總共30頁。HAP-流行病學常見的醫院獲得性感染占ICU感染的25%使用的抗菌藥物占>50%高死亡率死亡率高達33-50%多重感染G-桿菌為主對抗菌藥物耐藥，治療困難早發性HAP患者痰菌譜與老年CAP相同ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36當前17頁，總共30頁。HAP初始經驗性抗菌藥物選擇的流程圖懷疑HAP、VAP或HCAP晚發(>5天)HAP或

MDR病原體的危險因素否是窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物－針對MDR病原體ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416MDR:多重耐藥當前18頁，總共30頁。急診CAP患者流行病學現狀肺炎鏈球菌仍是CAP最重要病原體，且對大環內酯呈高水平耐藥，對頭孢菌素耐藥呈上升趨勢非典型病原體檢出率呈上升趨勢，且傳統治療藥物(大環內酯類)對其耐藥性上升混合感染占重要地位，常以細菌合并非典型病原體常見，不容忽視急診CAP主要致病菌1.何禮賢,陳雪華.中國實用內科雜志.2007;27(20):110-1132.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-943.

2009-2010亞太地區社區獲得性呼吸道感染致病菌耐藥監測（CARTIPs研究）抗菌作用當前19頁，總共30頁。莫西沙星0.4每日一次靜脈注射初始抗生素使用理由??當前20頁，總共30頁。對肺炎鏈球菌高度敏感(包括耐藥肺炎鏈球菌)對嚴重感染，癥效果明顯抗菌譜廣，可覆蓋社區或院內呼吸道感染常見致病菌(包括典型及非典型病原體)單用氟喹諾酮較單用大環內酯或頭孢菌素能顯著降低病死率IDSACAPguideline2003.指南推薦拜復樂?的理論依據當前21頁，總共30頁。拜復樂?全面覆蓋HAP常見致病菌HAP常見致病菌拜復樂?左氧氟沙星頭孢菌素*G-菌流感嗜血桿菌+++大腸埃希氏菌+++克雷伯菌+++腸桿菌+++G+菌肺炎鏈球菌+++MSSA+++/±厭氧菌放線菌+-+/-脆弱擬桿菌±O±/O梭菌屬(非艱難梭菌)+++/-消化鏈球菌++++:通常臨床有效或敏感菌超過60%；±：缺乏臨床試驗或30%-60%敏感菌；O：臨床無效或敏感菌少于30%；—：尚無資料。*頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶及頭孢吡肟。GilbertDN主編。北京：中國醫藥科技出版社出版，2006。當前22頁，總共30頁。拜復樂?治療呼吸道感染的優勢拜復樂?全面覆蓋呼吸道常見致病菌優化的分子結構和雙重靶位作用機制，增強抗菌活性，確保有效殺菌顯著增強了對非典型病原體和厭氧菌的抗菌活性呼吸道感染初始經驗治療的一線用藥當前23頁，總共30頁。拜復樂?優化的分子結構，顯著增加抗菌譜和抗菌活性阿扎雙環增強抗G+菌活性，尤其是肺炎鏈球菌防止主動外排（泵出機制）引起的耐藥增大脂溶性，加強了組織穿透力減少藥物相互作用環丙基保持抗G-菌活性甲氧基增強抗厭氧菌活性抗拓撲異構酶Ⅱ/Ⅳ，雙靶點作用，減緩耐藥性的發展對紫外線穩定/無光毒性當前24頁，總共30頁。非典型病原體對拜復樂?敏感率為100%BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189–194肺炎支原體耐藥率2008年8月1日至2009年9月30日就診于發熱門診及無需入院治療的成人患者及青年患者(≥14歲)，從356例患者中共分離67株肺炎支原體菌株，檢測其對紅霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐藥性大環內酯莫西沙星當前25頁，總共30頁。每日一次拜復樂?400mg后的穩態血藥濃度012345674812162024口服400mg靜脈400mg血清濃度(μg/ml)28給藥時間(h)拜復樂?藥代動力學優勢：每日給藥一次,半衰期長達12h0.5-1小時血藥濃度快速到達峰值濃度91%口服生物利用度半衰期長達12小時拜復樂?國外產品說明書。拜復樂?口服生物利用度高MIC900.25當前26頁，總共30頁。組織濃度高，強效殺菌在呼吸道具有很高的藥物濃度，超過相應血漿濃度BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668組織平均峰值濃度穿透率呼吸道上皮細胞襯液20.7mg/l6.78肺巨噬細胞123.25mg/kg55.77扁桃體8.96mg/kg2.89肺組織12.4mg/kg(iv.)4.716.2mg/kg(p.o.)

當前27頁，總共30頁。

雙通道，平衡代謝模式使得莫西沙星在腎或肝功能受損的患者體內蓄積的可能性降到最低通過腎臟和膽汁/糞便途徑代謝平衡代謝，安全放心BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668拜復樂?下列患者無需調整劑量老年患者及營養不良患者腎功能不全或輕-中肝功能不全患者當前28頁，總共30頁。

入院后用藥臨床療效入院后給予拜復樂?400mg，每日一次，靜脈滴注抗感染治療體溫(℃)拜復樂?治療期4月25日-5月4日)4.255.45.14月25日，咳嗽頻繁，白色