關于肺癌治療規范第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五流行病學原發性肺癌(以下簡稱肺癌)是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010年，我國新發肺癌病60.59萬(男性41．63萬，女性18．96萬)，居惡性腫瘤首位(男性首位，女性第2位)，占惡性腫瘤新發病例的19．59％(男性23．03％，女性14．75％)。肺癌發病率為35．23／10萬(男性49．27／10萬，女性21．66／10萬)。我國肺癌死亡人數為48．66萬(男性33．68萬，女性16．62萬)，占惡性腫瘤死因的24．87％。肺癌死亡率為27．93／10萬(男性39．79／10萬，女性16．62／10萬)。第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五高危因素：吸煙史

第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五高危因素：工業污染第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五高危因素：大氣污染第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五高危因素：職業史第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五高危因素：患癌家族史

第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五高危因素：慢性肺病史

慢性阻塞性肺病肺結核

第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肺癌風險篩查：分3組

(1)高危組：年齡55～74歲，吸煙史≥30包年，戒煙史<15年(1類)；或年齡≥50歲，吸煙史≥20包年，另外具有被動吸煙除外的1項危險因素(2B類)。

(2)中危組：年齡≥50歲，吸煙史或被動吸煙接觸史≥20包年，無其他危險因素。(3)低危組：年齡<50歲，吸煙史<20包年。第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現：早期表現：早期可無明顯癥狀。當病情發展到一定程度時，常出現以下癥狀：(1)刺激性干咳。(2)痰中帶血或血痰。(3)胸痛。(4)發熱。(5)氣促。當呼吸道癥狀超過2周，經對癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現中晚期表現：

(1)聲音嘶啞。

(2)上腔靜脈梗阻綜合征表現：顏面部及雙上肢腫脹。

(3)胸膜腔積液，繼發胸悶氣短。

(4)胸痛、刺激咳嗽。

(5)上葉尖部肺癌表現：肢體水腫、靜脈曲張、疼痛；霍納綜合癥。

(6)血行轉移到其他器官可出現轉移器官的相應癥狀：頭暈、惡心、嘔吐、抽搐、失語、骨痛、病理性骨折、腹脹等。

第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現：體格檢查一般早期無陽性體征。中晚期：聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉移的可能。鎖骨上淋巴結腫大、胸壁腫塊、皮下結節等

第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五輔助檢查影像檢查：胸片、CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)、超聲、核素顯像、正電子發射計算機斷層掃描(positronemissiontomography／computedtomography，PET—CT)內鏡檢查：氣管鏡、縱隔鏡、胸腔鏡；病理學檢查：脫落細胞學檢查、胸膜穿刺活檢、肺穿刺活檢、胸腔穿刺活檢、淺表淋巴活檢實驗室檢查：腫瘤標志物、一般性實驗室檢查（血常規、肝功、腎功、電解質等）第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五X-ray：肺癌最基本檢查方法

第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五CT：能夠顯示許多在X線胸片上難以發現的影像信息，可以有效地檢出早期周圍型肺癌，進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可鑒別其良、惡性，是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段。引導穿刺活檢、LDCT（高危篩查）、薄層掃描、重建等。

第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五MRI:對軟組織分辨率高，對骨髓腔轉移敏感度和特異度均很高，可進一步了解腫瘤侵對鄰近血管、神經、器官侵犯判斷；對神經系統轉移有一定意義；對禁忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結腫大的首選檢查方法；

第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五超聲檢查：主要用于發現腹部實性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結有無轉移，也用于雙側鎖骨上窩淋巴結的檢查；對于鄰近胸壁的肺內病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性以及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位。

第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五核素成像：用于判斷肺癌骨轉移的常規檢查。

第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五PET-CT：有條件者推薦使用。是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預后評估的最佳方法。

第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五血清學腫瘤標志物檢查：①小細胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)：NSE和ProGRP（胃泌素前體釋放肽）是診斷SCLC的理想指標。②非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷。SCC和CYFRA2l-l一般認為其對肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA2l-1、ProGRP、CEA和SCC等指標聯合檢測，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準確率。適合肺癌療效監測和評價：常選擇2-3項敏感指標。

第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五免疫組化、特殊染色和分子病理檢測腺癌與鱗狀細胞癌鑒別：宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5／6；神經內分泌腫瘤：宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經內分泌形態學特征基礎上，至少有一種神經內分泌標記物明確陽性，陽性細胞數應>10％腫瘤細胞量才可診斷神經內分泌腫瘤。對于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌，應在診斷的同時常規進行表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)基因突變和間變性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase，ALK)融合基因等檢測。

第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肺癌分期(一)NSCLCNSCLC的TNM分期采用國際肺癌研究協會(InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer，IASLC)2009年第七版分期標準(IASLC2009)。

(二)SCLC

對于接受非手術治療的患者采用美國退伍軍人肺癌協會的局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術的局限期SCLC患者采用IASLC2009年第七版分期標準。第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五治療原則：應當采取多學科綜合治療與個體化治療相結合的原則，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展和改善患者的生活質量。外科手術治療放射性治療藥物治療其他：

第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五外科手術治療解剖性肺切除術是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。完整肺葉切除術部分肺葉切除術不確定肺葉切除術應力爭完全性切除，以期達到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉移和復發，并且進行精準的病理TNM分期，力爭分子病理分型，指導術后綜合治療。手術適應證：(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1～2N2M0；T3N1～2M0；T4N0～1M0可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(T1～2NOM0)。(2)部分Ⅳ期NSCLC，有單發對側肺轉移，單發腦或腎上腺轉移者。(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內結節，經各種檢查無法定性診斷，可手術探查。手術禁忌證：(1)全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術者。(2)絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。

第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五放射治療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。原則：

1.根治性放療：KPS大于70分，包括因醫源性或(和)個人因素不能手術的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。

2.姑息性放療適用于對晚期肺癌原發灶和轉移灶的減癥治療。對于NSCLC單發腦轉移灶手術切除患者可以進行術后全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。

3.輔助放療適應于術前放療、術后放療切緣陽性(R1和R2)的患者；外科探查不夠的患者或手術切緣近者；對于術后pN2陽性的患者，鼓勵參加術后放療的臨床研究。第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五

4.同步放化療適用范圍：不能手術的ⅢA及ⅢB期患者，建議同步放化療方案為EP方案(足葉乙甙+順鉑)、NP方案(長春瑞濱+順鉑)和含紫杉類方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。NSCLC放療的適應證：放療可用于因患者自身原因不能手術治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術患者的術前及術后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的重要姑息治療手段。SCLC放疔的適應證：放化療綜合治療是局限期SCLC的標準治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個周期誘導化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，局限期SCLC的放射治療應當盡早開始，可以考慮與第1或第2個周期化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導致肺損傷的風險過高的話，也可以考慮在第3個周期化療時同步放療。

第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五預防性腦照射：局限期SCLC患者，在胸內病灶經治療達到完全緩解后推薦行預防性腦照射，達到部分緩解的患者也推薦行預防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預防性腦照射亦可降低SCLC腦轉移發生的風險。預防性腦照射推薦時間為所有化放療結束后3周左右進行，之前應行增強腦核磁檢查以排除腦轉移，建議全腦放療劑量為25Gy，2周內分10次完成。SCLC全腦預防照射的決定應當是醫患雙方充分討論，根據每例患者的情況權衡利弊后確定。

第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五放療后療效評價：放射治療的療效評價按照WHO實體瘤療效評價標準(responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST)進行。防護：采用常規的放療技術，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護，以避免對身體重要器官的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照國際腫瘤放射治療協作組急性放射損傷分級標準。

第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五藥物治療包括：化療、靶向治療?；煼诸悾汗孟⒒?、輔助化療和新輔助化療?；煹倪m應證為：美國東部腫瘤協作組(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)體力狀況(performancestatus，PS)評分≤2分，重要臟器功能可耐受化療，對于

SCLC的化療，PS評分可放寬到3分。鼓勵患者參加臨床試驗。

第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五晚期NSCLC患者的藥物治療：(1)一線藥物治療。含鉑兩藥方案是標準的一線化療方案，在化療基礎上可聯合血管內皮抑素；EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽性患者，可以有針對性地選擇靶向藥物治療。對一線治療達到疾病控制(完全緩解、部分緩解和穩定)的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫學證據支持的藥物有培美曲塞(非鱗癌)和吉西他濱；有循證醫學證據支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞(非鱗癌)，對于EGFR基因敏感突變患者可以選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermalgrowthfactorreceptortyrosinekinaseinhibitor，EGFR—TKI)進行維持治療。(2)二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應用EGFR-TKI，二線治療時應優先應用EGFR-TKI；對于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應優先考慮化療。(3)三線藥物治療?？蛇x擇EGFR-TKI或參加臨床試驗。

第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五不能手術切除的局部晚期NSCLC患者的藥物治療：推薦放療、化療聯合，根據具體情況可選擇同步或序貫化放療。術后輔助治療：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術后輔助化療4個周期。具有高危險因素的IB期患者可以考慮選擇性地進行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經內分泌癌(除外分化好的神經內分泌癌)、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑>4cm、臟層胸膜受累和淋巴結清掃不充分等。輔助化療一般在術后3～4周開始，患者術后體力狀況需基本恢復正常。新輔助化療：對可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個周期的含鉑兩藥方案行術前短程新輔助化療。手術一般在化療結束后2～4周進行。第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五SCLC患者的藥物治療：局限期SCLC患者推薦化療、手術和放療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案或EC方案(足葉乙甙+卡鉑)。廣泛期SCLC患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案、EC方案或IP方案(順鉑+伊立替康)或IC方案(卡鉑+伊立替康)。3個月內疾病復發進展患者推薦進入臨床試驗。3～6個月內復發者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個月后疾病進展者可選擇初始治療方案。第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五化療的原則：(1)Karnofsky功能狀態評分<60分或ECOGPS評分>2分的患者不宜進行化療。(2)白細胞<3．0×109／L，中性粒細胞<1．5×109／L，血小板<6×1010／L，紅細胞<2×1012／L，血紅蛋白<8．0g／dl的患者原則上不宜化療(3)患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值上