問(wèn)題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)法對(duì)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生臨床思維能力的影響問(wèn)題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)法對(duì)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生臨床思維能力的影響

[摘要]目的探討問(wèn)題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)法對(duì)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生臨床思維能力的影響。辦法選取2022年9月～2022年7月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院實(shí)習(xí)的首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生92名為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照班和實(shí)驗(yàn)班，每個(gè)班級(jí)各46名。對(duì)照班采用傳統(tǒng)教學(xué)辦法，實(shí)驗(yàn)班采用問(wèn)題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)法。比擬兩個(gè)班級(jí)學(xué)生的考試成績(jī)、學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、教學(xué)模式認(rèn)可度及稱心度。結(jié)果實(shí)驗(yàn)班學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科考試?yán)碚摮煽?jī)、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、病案分析、總成績(jī)均顯著高于對(duì)照班〔均P[中圖分類號(hào)]R642[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210〔2022〕05〔a〕-0133-04

[Abstract]ObjectiveTodiscusstheeffectofproblem-basedlearningcombinedwithcase-basedlearningonclinicalthinkingabilityofneurologystudents.MethodsNinety-twoclinicalmedicalstudentsinCapitalMedicalUniversityandpracticedinXuanwuHospital，CapitalMedicalUniversityfromSeptember2022toJuly2022wereselectedasthestudyobjects，andtheyweredividedintocontrolclassandexperimentalclassbyrandomnumbertable.Thecontrolclasswasreceivedtraditionallearningandtheexperimentalclasswasgivenproblem-basedlearningcombinedwithcase-basedlearning.Testscores，learningability，clinicalthinkingability，recognitionandsatisfactionoftwoclasseswerecompared.ResultsTheoreticaltestscoresofneurology，physicalexaminationofthenervoussystem，casestudyandtotalscoresoftheexperimentalclasswereallsignificantlyhigherthanthoseofthecontrolclass〔allP隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)程的加快，醫(yī)患關(guān)系的緊張，需要掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、實(shí)際操作能力和具備良好溝通能力的新型醫(yī)學(xué)人才充實(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生效勞中，這為醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)工作提出了較高的要求，其中臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)院學(xué)生教學(xué)工作的重點(diǎn)[1]。問(wèn)題式教學(xué)法〔problem-basedlearning，PBL〕是以問(wèn)題為根底、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的討論式教學(xué)辦法，經(jīng)國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校的教育實(shí)踐具有良好的效果[2]。病案式教學(xué)法〔case-basedlearning，CBL〕以臨床具體病例為根底，通過(guò)病例討論激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，以提高其分析、解決問(wèn)題的能力[3]。神經(jīng)病學(xué)以神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)為根底，學(xué)生掌握起來(lái)較為困難，必須具備一定的臨床邏輯思維能力，才能將這些片段性的根底知識(shí)連貫起來(lái)，加以整合后運(yùn)用到臨床的診治中。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐中采用問(wèn)題式教學(xué)法與病案式教學(xué)法相結(jié)合的模式，收到了較好的效果。

1對(duì)象與辦法

1.1對(duì)象

選取2022年9月～2022年7月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院學(xué)習(xí)的92名首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照班和實(shí)驗(yàn)班，各46名。對(duì)照班：男30名，女16名；年齡22～26歲，平均〔24.61±2.18〕歲；入學(xué)時(shí)考試成績(jī)〔586.47±65.32〕分。實(shí)驗(yàn)班：男26名，女20名；年齡23～26歲，平均〔25.28±2.47〕歲；入學(xué)時(shí)考試成績(jī)〔581.65±72.05〕分。兩班學(xué)生性別、年齡、入學(xué)時(shí)考試成績(jī)比擬，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P>0.05〕，具有可比性。

1.2辦法

對(duì)照班采用傳統(tǒng)的授課模式，即先向?qū)W生講授神經(jīng)內(nèi)科理論知識(shí)，進(jìn)行教學(xué)安頓組織學(xué)生進(jìn)行相關(guān)課題實(shí)習(xí)。實(shí)驗(yàn)班采取問(wèn)題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)法的模式。①老師和/或?qū)W生對(duì)臨床神經(jīng)內(nèi)科遇到的典型病例寫成報(bào)告，讓每位學(xué)生獨(dú)立分析該病例在診治過(guò)程存在的問(wèn)題。②學(xué)生帶領(lǐng)問(wèn)題思考，廣泛閱讀該病例相關(guān)的教材、專著及文獻(xiàn)，了解該典型病例發(fā)生病因、發(fā)病機(jī)制，及國(guó)內(nèi)外最新診療進(jìn)展，既加深了理論知識(shí)，提高臨床邏輯思維能力，又可以鍛煉專業(yè)文獻(xiàn)查閱及概括能力[4]。③師生共同報(bào)告各自分析的結(jié)果，每位學(xué)生結(jié)合自己的臨床知識(shí)體系掌握情況，將該病例對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)生理、病理的影響進(jìn)行分析，提出具體的診治計(jì)劃。每位學(xué)生報(bào)告10min，報(bào)告完畢后老師組織所有學(xué)生積極參與病例討論，分析分歧出現(xiàn)的原因，激勵(lì)學(xué)生大膽發(fā)表各自的意見，對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行啟發(fā)總結(jié)，最終使每個(gè)學(xué)生全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)該病例并熟練掌握診療辦法，到達(dá)鍛煉學(xué)生臨床能力和思維能力的目的。

1.3評(píng)估辦法

1.3.1考試成績(jī)期末組織兩個(gè)班級(jí)學(xué)生進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科學(xué)考試，考試內(nèi)容包括神經(jīng)內(nèi)科學(xué)理論成績(jī)、神經(jīng)系統(tǒng)根本體格檢查、病案分析三局部，其中神經(jīng)內(nèi)科學(xué)理論成績(jī)總分值50分，神經(jīng)系統(tǒng)根本體格檢查總分值20分，神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病病案分析總分值30分，總成績(jī)總分值100分。

1.3.2學(xué)習(xí)能力參照羅冬平[5]文獻(xiàn)資料設(shè)計(jì)?神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生學(xué)習(xí)能力問(wèn)卷調(diào)查表》，包括學(xué)習(xí)主動(dòng)性、溝通能力、合作能力、倫理素養(yǎng)、察看分析能力、自我管理能力，采用0～5分6級(jí)評(píng)分法，分值越高，相關(guān)能力越強(qiáng)。問(wèn)卷經(jīng)學(xué)院3位教授3次修訂，并通過(guò)預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信度：Cronbach'sα=0.825～0.934。調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)引導(dǎo)語(yǔ)，交由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的學(xué)生會(huì)成員進(jìn)行調(diào)查，數(shù)據(jù)整理分析由教研室老師完成。

1.3.3臨床能力及思維能力參照姚永剛等[6]文獻(xiàn)資料評(píng)估兩個(gè)班級(jí)學(xué)生的臨床能力及思維能力，包括病史采集、查體熟練程度、疾病信息整合、診斷與鑒別診斷能力、診療方案的制訂、臨床思維能力、查閱文獻(xiàn)能力等方面，各單項(xiàng)總分值均以100分計(jì)分，比擬兩個(gè)班級(jí)學(xué)生的考核成績(jī)。

1.3.4教學(xué)模式認(rèn)可度參照張玉梅等[7]文獻(xiàn)資料設(shè)計(jì)?神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生教學(xué)模式認(rèn)可度調(diào)查表》，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、啟迪臨床思維、增強(qiáng)溝通能力、培養(yǎng)職業(yè)道德、提高學(xué)習(xí)效果等，采用“是〞“否〞選項(xiàng)。調(diào)查表3位教授3次修訂，并通過(guò)預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗(yàn)具有較好的信度：Cronbach'sα=0.816～0.925。調(diào)查表設(shè)計(jì)統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，交由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的學(xué)生會(huì)成員調(diào)查，統(tǒng)計(jì)分析由教研室老師完成。

1.3.5稱心度采用自制?教學(xué)辦法稱心度調(diào)查問(wèn)卷表》，包括非常稱心、稱心、一般、不稱心四項(xiàng)，稱心度為非常稱心、稱心所占總學(xué)生人數(shù)的百分比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)辦法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±規(guī)范差〔x±s〕表示，兩組間比擬采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比擬采用χ2檢驗(yàn)，以P2結(jié)果

2.1神經(jīng)內(nèi)科考試成績(jī)

實(shí)驗(yàn)班學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科考試?yán)碚摮煽?jī)、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、病案分析、總成績(jī)均顯著高于對(duì)照班，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P2.2學(xué)習(xí)能力

實(shí)驗(yàn)班學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、溝通能力、合作能力、察看分析能力、自我管理能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照班，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕。見表2。

2.3臨床思維能力

實(shí)驗(yàn)班學(xué)生在病史采集、查體熟練程度、疾病信息整合、診斷與鑒別診斷能力、診療方案的制訂、臨床思維能力、查閱文獻(xiàn)能力方面評(píng)分均明顯高于對(duì)照班，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P實(shí)驗(yàn)班學(xué)生對(duì)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、啟迪臨床思維、增強(qiáng)溝通能力、提高學(xué)習(xí)效果的認(rèn)可度明顯高于對(duì)照班〔P0.05〕。見表4。

2.5學(xué)生稱心度

實(shí)驗(yàn)班學(xué)生非常稱心18名，稱心24名，總稱心度〔95.65%〕明顯高于對(duì)照班〔69.57%〕，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P3討論

近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)向好，老百姓的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生了較大的改變，高熱量飲食和不足運(yùn)動(dòng)使腦血管疾病的發(fā)生率呈逐年回升趨勢(shì)。神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)生理學(xué)、病理學(xué)波及的范圍廣而零散，腦血管病變可引起相應(yīng)支配區(qū)域的功能障礙[7-8]，因此，神經(jīng)內(nèi)科學(xué)醫(yī)生必須具備扎實(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)，還應(yīng)具備較強(qiáng)的臨床思維能力和應(yīng)用能力，才能從千變?nèi)f化的臨床病癥中做出恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療。這就為神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，神經(jīng)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革勢(shì)在必行[9]。

傳統(tǒng)的先理論后實(shí)踐的教學(xué)辦法延續(xù)了很多年，學(xué)生被動(dòng)接受醫(yī)學(xué)知識(shí)，無(wú)法形成完整的知識(shí)體系，這種模式培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生理論和實(shí)踐容易脫節(jié)，一旦步入臨床，對(duì)特殊病例的診斷、處理那么顯得力不從心[10-11]。PBL教學(xué)模式結(jié)合病案式〔CBL〕教學(xué)法是在教學(xué)過(guò)程當(dāng)選擇典型具體的病例，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并以為問(wèn)題中心引導(dǎo)學(xué)生展開分析討論，注重發(fā)揮學(xué)生的主體作用和臨床思維能力的培養(yǎng)，讓學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)運(yùn)用至實(shí)際病案的診治中，既穩(wěn)固了學(xué)生的理論知識(shí)，又探尋出解決問(wèn)題的對(duì)策和辦法，提高了病案分析及解決能力[12]。這也可以從兩組學(xué)生學(xué)習(xí)能力的比擬中得到證實(shí)，正是由于學(xué)習(xí)能力的提高，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科考試成績(jī)高于對(duì)照班，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]。

薛壽儒等[15]指出，PBL教學(xué)法可培養(yǎng)學(xué)員以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高靈活應(yīng)用知識(shí)的能力。臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)師最重要的根本功。問(wèn)題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)，由學(xué)生自行采集典型病例的臨床資料，逐步掌握典型病例問(wèn)診要點(diǎn)，建立問(wèn)診的臨床思維[16-17]；通過(guò)問(wèn)診，了解患者病癥和需解決的主要問(wèn)題，此即發(fā)現(xiàn)問(wèn)題階段；進(jìn)行病因分析，結(jié)合體格檢查發(fā)現(xiàn)伴隨病癥及陰性表現(xiàn)，通過(guò)思考問(wèn)題提出診斷意見；通過(guò)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查和閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行鑒別診斷。最后整合上述信息提出診治計(jì)劃，完成對(duì)典型臨床問(wèn)題的思考。通過(guò)組織討論，使學(xué)生充沛認(rèn)識(shí)到神經(jīng)內(nèi)科疾病發(fā)生的多重機(jī)制，掌握最新治療動(dòng)態(tài)，使自身水平進(jìn)一步提高。本研究中，實(shí)驗(yàn)班臨床能力及思維能力的全面考核評(píng)分均高于對(duì)照班，與杜永亮等[18]和徐斌等[19]文獻(xiàn)報(bào)道相似。

興趣是最好的老師，只有不斷激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情、提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣才能讓學(xué)生更好地掌握神經(jīng)內(nèi)科學(xué)相關(guān)知識(shí)。問(wèn)題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)法，通過(guò)提出典型病例的疑難問(wèn)題，引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)、積極地尋找相