創(chuàng)傷性腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與治療

概述腦血管疾病

腦血管疾病是指腦血管病變所引起的腦功能障礙，大致分為缺血性和出血性兩大類。常見的缺血性腦血管疾病為腦栓塞、腦血栓形成；出血性腦血管疾病為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦血管疾病的發(fā)病率、致死率、至殘率均高，與心血管疾病、惡性腫瘤構(gòu)成人類的三大致死病因，其中腦血管疾病在人口死因順序中居第1、2位，隨著社會(huì)的進(jìn)步和人民生活水平的提高以及人口的老齡化趨勢，腦血管疾病發(fā)病率明顯增加，發(fā)病的年齡有提前的趨勢。就我院近幾年收治的住院病人中腦血管疾病的患者約占20%--30%，較前幾年有明顯得增高趨勢。腦、脊髓被膜解剖結(jié)構(gòu):

腦和脊髓的外面包有三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。

硬膜厚而堅(jiān)韌。蛛網(wǎng)膜薄而透明、緊鄰硬膜。軟膜富有血管和神經(jīng)，緊貼腦和脊髓的表面并伸入其溝裂內(nèi)。蛛網(wǎng)膜與軟膜之間有許多小纖維束相連。腦和脊髓的三層被膜在枕骨大孔處互相移行。

蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的間隙，叫蛛網(wǎng)膜下腔，腔隙內(nèi)含有腦脊液。

分類自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血:指顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細(xì)小血管損傷出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。

TSAH與SAH比較有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

①創(chuàng)傷性SAH多發(fā)生在大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔、縱裂和側(cè)裂池，與受傷機(jī)制有關(guān)，即發(fā)生在著力點(diǎn)對沖的部位或著力點(diǎn)的部位②伴有腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫或其他腦損傷表現(xiàn)

③大多數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔的出血量較少，主要由于分布在腦表面有關(guān)④CT表現(xiàn)為腦表面形狀不規(guī)則的條索狀高密度影。

分為三型：①腦表面蛛網(wǎng)膜下腔型②顱底蛛網(wǎng)膜池型③腦表面和顱底蛛網(wǎng)膜池混合型TSAH引起的神經(jīng)元損害和腦水腫的病理生理機(jī)制：①血液的毒性直接作用于神經(jīng)組織、腦組織、蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜上的L型鈣通道開放，鈣進(jìn)入神經(jīng)元所造成的神經(jīng)細(xì)胞的損害。②腦血管痙攣，腦缺血腦血管痙攣(vasospasm)血液的氧合血紅蛋白、補(bǔ)體等炎癥反應(yīng)激活及血管活性物質(zhì)異常，血管壁肌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣超載等，引起血管舒張和收縮功能障礙傷后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生腦血管痙攣主要是由腦血管的直接損傷所致，以小時(shí)計(jì)傷后長時(shí)間出現(xiàn)的腦血管痙攣為血液成分刺激引起，以天數(shù)計(jì)腦血管痙攣導(dǎo)致腦血流量減少引起腦缺血、缺氧與缺血性腦損害腦血管改變發(fā)展為器質(zhì)性的狹窄、閉塞狀態(tài)腦損害的程度與腦血管痙攣的程度與范圍以及腦缺血的時(shí)間長短相關(guān)③腦缺血引起延遲性神經(jīng)元壞死蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底型

血液常聚積于顱底腦脊液池內(nèi)，直接刺激顱底動(dòng)脈血管，誘發(fā)痙攣。創(chuàng)傷性SAH的臨床表現(xiàn)決定于出血部位及出血量臨床表現(xiàn)1．輕者在傷后1～2天出現(xiàn)頭痛、嘔吐、高熱、腦膜刺激征，持續(xù)1～2周。2．重者可有意識障礙如躁動(dòng)不安、恍惚、定向不清，甚至癲癇、昏迷；原有局灶體征加重或出現(xiàn)腦缺血癥狀和體征。3．腰椎穿刺腦脊液呈均勻血性，顱內(nèi)壓力增高。4．CT檢查可作為常規(guī)診斷方法，當(dāng)CSF內(nèi)血液有形成分達(dá)20%時(shí)CT可檢出，CT可以確認(rèn)SAH范圍和類型以及有無顱內(nèi)血腫等。

診斷1．有頭部外傷史。2．對臨床癥狀分析，往往在腦血管痙攣時(shí)腦損傷癥狀加重。3．盡早做CT顱腦掃描，病情加重隨時(shí)CT檢查，病情平穩(wěn)時(shí)可在次日復(fù)查。4．腰椎穿刺檢查。

5．經(jīng)顱多普勒(TCD)，如大腦中動(dòng)脈流速超過120cm/s，即可確認(rèn)為血管痙攣。6．一般不進(jìn)行腦血管造影的檢查。治療

1．對輕型者對癥治療，運(yùn)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑以緩解癥狀。2．早期應(yīng)用鈣通道阻滯劑、尼莫地平等治療對緩解腦血管痙攣有良好效果。

3．預(yù)防感染、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫用甘露醇、甘油果糖液等。4．防治腦血管痙攣（尼莫地平），維持血液的低粘稠度（止血藥、低右）。5.應(yīng)做腰椎穿刺，放出血性腦脊液。6.合并顱內(nèi)血腫，基本按重型顱腦損傷腦挫裂