中國公共衛生事業發展報告

2019年是新醫改走過十年歷程和健康中國戰略進入實質性決策部署之年，2019年醫改的重點工作是在圍繞解決“看病難、看病貴”問題的基礎上，明確地將“以治病為中心”轉向“以人民健康為重心，落實預防為主，加強疾病預防與健康促進”。在改革任務上，除了深化醫療、醫保、醫藥聯動改革外，還將公共衛生體系納入優先和重點改革的清單。本報告重點解讀2019年醫改重點政策和規劃的轉向，突破“醫療體系”，以“衛生體系”的視角分析公共衛生體系和醫療體系協同發展的趨勢，并總結和分析典型地區在公共衛生體系改革和建立整合型衛生服務體系上的探索。一新醫改十年與2019年醫改重點政策的轉向2009年新醫改確立了分兩階段、分步驟的目標，旨在建立全覆蓋的基本醫療保障制度，建立全覆蓋的城鄉醫療衛生服務體系，普及基本的公共衛生服務，建立現代醫院制度，明確公立醫院改革的公益性方向，構筑比較規范的藥品供應保障體系和比較科學的醫療衛生機構管理體制與運行機制，致力于解決“看病難、看病貴”問題。醫改的重點政策從建立醫療保障制度、提升醫療保障覆蓋率到推進醫療保險整合和提高統籌層級，從加強基本衛生服務體系建設到攻堅公立醫院改革再到推進分級診療，以及持續推進基本藥物制度和藥品供應保障體系的改革，過去十年醫改做了大量的工作，取得了一定的成效，一些目標得以實現。比如基本醫療保障制度已經實現全覆蓋。比如在公共衛生方面也取得明顯的效果，其中，傳統的婦幼兒童保健服務（3歲以下兒童系統管理、7歲以下兒童系統管理、兒童定期體檢、兒童生長指標監測等具體服務項目）在2008年覆蓋了74.59%的0～3歲兒童，到2018年提高到91.2%（見圖1）；糖尿病患者的管理服務（包括糖尿病患者篩查、定期隨訪和健康教育等服務項目）在2009年前處于空白狀態，經過近10年的發展，管理服務覆蓋的糖尿病患者絕對數量從2011年的1858.9萬人增長到2018年的3239.1萬人（見圖2）。管理總人數平均年增長率為7.3%，高于同期糖尿病患者絕對數量的年增長率4.1%。但是，“看病難、看病貴”問題依然存在，尤其表現為：優質醫療資源短缺導致的醫院特別是三級醫院醫療服務可及性相對較差，基層醫療服務能力不足以滿足就近看病的基本需求；現代醫院管理制度和分級診療體系都還在探索和構筑之中。醫改任務依然繁重、艱難。2018年8月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作的通知》，列示了醫改重點核心內容為：有序推進分級診療制度建設、建立健全現代醫院管理制度、加快完善全民醫保制度、推進藥品供應保障制度建設、建立優質高效的醫療衛生服務體系，以及統籌推進其他領域改革。回顧近幾年醫改年度重點工作文件，分級診療制度建設、公立醫院和藥品供應制度改革是2016年以來延續的重點，這幾個領域被視為醫改解決“看病難、看病貴”問題的重要抓手。到2019年，國務院辦公廳又發布了《關于印發深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》，對于2016年以來延續的醫改重點做了更細致的規劃，包括建立公立醫院考核信息系統和提高縣級公立醫院綜合能力、通過明確不同級醫療機構的功能定位促進分級診療和引導醫聯體有序發展，以及扎實推進藥品集中采購和使用試點。而2019年工作任務中突出的變化為：將支持和鼓勵醫療機構開展公共衛生服務、推進疾病預防控制體系改革列為最優先的工作任務；在推進縣域綜合醫改中，在傳統的醫療、醫保和醫藥聯動之外，強調“公共衛生”也要被列入區域醫療衛生體系建設的格局中。這種轉變也并不突兀，在2018年重點工作任務中，優質高效醫療服務體系建設部分已經跨越2016年以來只涉及“基本公共衛生均等化”政策的風格，開始提及研究“整合型服務體系”的框架和政策措施，以及制定加強疾病預防控制體系建設的指導性文件，致力于促進預防、治療和康復服務的結合與協同發展。圖1兒童管理服務覆蓋率圖2糖尿病患者規范管理人數二2019年醫改重點轉向公共衛生體系建設2019年醫改重點轉到“公共衛生體系”建設和與整個衛生服務體系的協同發展、推進整合型衛生服務體系建設上，是實施健康中國戰略的重要舉措，符合衛生發展的基本規律，有助于將衛生體系發展轉為以人民健康和人民的美好生活追求為導向，這也是鞏固醫療衛生服務體系改革成就和突破改革瓶頸的必然選擇。1.為實施健康中國戰略提供服務體系保障“健康中國2030”戰略規劃提出了明確的衛生工作指標有助于改善人民的健康狀況，確立了跨部門合作、全民共建共享的大衛生、大健康戰略，明確了建立整合型優質高效醫療衛生服務體系的要求。大健康戰略的實施必須重視健康領域各部門的協調發展，并強化我國“以基層為重點”和“預防為主”的衛生與健康工作方針的落實，以基層和預防為核心和紐帶整合各類醫療和公共衛生服務部門。2.人口老齡化、疾病譜和疾病危險因素的變化，需要更多優質高效和整合的健康服務而不是單純的疾病治療服務我國已經完成從高出生率、高死亡率、傳染性疾病和營養不良為主的疾病模式向低出生率、低死亡率、慢性病為主的疾病模式轉變。人口的快速老齡化、迅速的城鎮化、生活方式和社會環境等外部環境的變化，使得腦卒中、慢性阻塞性肺病等慢性病排在死因前列。新發傳染病防控的形勢不容樂觀。吸煙、酗酒、不合理膳食、缺少鍛煉等生活方式問題是中國最重要的慢性病影響因素。應對這些疾病及其危險因素的控制需要整合優質的預防、治療、管理和康復等衛生服務，其中預防和健康管理、社會動員和群眾參與健康生產尤為重要。3.深化醫藥衛生體系改革，需要加強改革的系統性和整體性，解決醫療衛生服務系統中的碎片化問題才能突破改革的瓶頸新醫改走過了10年，加強了衛生服務體系制度建設，在解決“看病難、看病貴”問題方面取得了明顯成效。制度建設上，公共財政衛生投入不斷加大，基本醫療保障制度實現全民覆蓋，基本醫療衛生服務更加可及，基本公共衛生服務均等化不斷推進，深化公立醫院改革取得突破。同時，分級診療、家庭醫生簽約、全科醫生培養制度等正在推進中。然而，我國醫改目標的推進仍然受體系碎片化和不同系統發展不平衡的瓶頸問題所限制。第一，我國醫療服務體系和公共衛生服務體系分設造成了臨床治療服務和預防性服務的人為分割；雖然基層衛生服務機構是需要同時提供基本醫療和公共衛生服務的主體，但其內部臨床醫生和公共衛生人員往往分設在不同部門、受不同上級機構監管，并缺乏有效機制激勵他們合作提供整合和連續的服務。第二，衛生資源和服務利用繼續向醫院與治療服務集中，例如，2016年我國醫院病床數翻了一番，住院服務增長遠遠快于門診服務增長，醫院服務量增長遠遠快于基層衛生機構服務量增長。第三，基層衛生服務功能相對仍然薄弱，專業公共衛生機構缺乏拓展業務的動力，目前沒有承擔起慢性病服務提供者的重任。第四，衛生費用增長迅速，2007～2016年，我國衛生總費用由1.2萬億元上升到4.6萬億元，并且新增的衛生費用主要用于昂貴的醫院治療，給放緩增長的宏觀經濟帶來很多的壓力。這些瓶頸問題植根于我國衛生服務體系中一些體制機制缺乏協調性。第一，在我國目前的治理體制下，由于地方決策權、財政空間的限制，及對短期政績的追求，一些地方更熱衷于建設高精尖、大規模的三甲醫院，加劇了供給側的結構性失衡，出現了以醫院為重點的衛生服務體系發展結構的路徑依賴。第二，行政管理體制上，醫療服務、公共衛生服務、基層衛生服務歸屬衛生行政部門中不同的司局管理；衛生系統之外，衛生籌資、人力資源政策包括人才培養和使用的協調，還涉及醫療保障、教育、人力資源等多個職能部門；衛生系統與其他領域之間、衛生系統內部不同部門之間缺乏協調，競爭政治和經濟資源的問題仍然突出。第三，籌資上“基本醫保負責治療、財政經費負責預防”仍較難突破，導致無法整合不同來源渠道的資金并統籌使用，降低了資金使用效率；也無法從經濟激勵上引導醫療服務機構有效利用資源、優先關注預防性服務和健康的改善。4.醫改以來，公共衛生體系發展得到了國家財政持續和穩定的支持，但相對于醫療服務體系的發展有弱化趨勢；公共衛生體系亟待改革以應對經濟社會發展和新的健康需求“公共衛生”雖然廣義上覆蓋所有以預防疾病和促進人民身體健康為目的的更廣領域，但在政策實踐和相關研究中，我國“公共衛生服務”的內容則常常被從提供主體的視角進行界定，即“由公共衛生服務機構提供的服務類型”，并區別于醫療服務機構提供的“醫療服務”。“公共衛生服務機構”則被界定為包括專業公共衛生機構和基層衛生服務機構。自新中國成立以來，始終堅持“預防為主、防治結合”的衛生工作方針，不斷加大疾病預防控制的工作力度，基本控制了烈性傳染病、寄生蟲病和地方病等重大疾病流行，建立了兒童計劃免疫服務體系，依法監督管理公共衛生，大力開展愛國衛生運動，對人民健康水平的提高、國家經濟社會的發展做出了重要的貢獻。2009年醫改啟動后，財政對專業公共衛生機構的投入穩定增長，國家財政補助收入在專業公共衛生機構的收入中占比持續提高：衛生監督所（中心）財政收入占總收入的比重從2003年的61.83%增加到2016年的94.28%，增長了32.45個百分點（年均增速18.88%）；疾病預防控制中心的財政補助收入增速為15.84%。同時，中央財政對基本公共衛生和重大公共衛生項目投入從2009年的2488.5萬元增加到2018年的8017.6萬元，年均增速30.2%，這兩項投入集中支持基層和專業公共衛生機構。但醫改后，即便有上述公共衛生體系的穩定投入和發展，相對于醫療服務提供系統的投入和費用快速增長仍表現得相對緩慢。首先，在服務體系建設上，公共衛生相對于整個醫療衛生體系的發展有滯后。專業公共衛生機構數量雖然比較穩定，但占衛生機構總數的比重下降；2003～2009年，公共衛生機構衛生總費用的增速達到每年24.99%，但2009～2016年增速降低到9.87%（見表1）。公共衛生機構衛生總費用在國家衛生總費用中的占比在2007年以后逐年下降（見圖3）。2009年醫改以后，醫療服務體系建設和醫療保障制度建設的長足進步釋放了對醫療服務的需求，更多的醫療服務利用進一步促進了醫療服務提供機構的發展和醫療機構衛生總費用的增長；另外，公共衛生體系的建設在2009年以后主要表現為常規財政投入的穩定增長和重大公共衛生項目經費的投入，雖然自身投入仍然保持增長趨勢，但遠落后于醫療體系的投入和費用的增長。表1醫院和公共衛生機構衛生總費用的年均增長率變化單位：%年份衛生總費用醫院衛生總費用公共衛生機構衛生總費用1990～201616.7717.2216.422000～201615.4415.1016.732003～200919.1817.2024.992009～201614.6914.589.87數據來源：歷年《中國衛生健康統計年鑒》。|Excel下載表1醫院和公共衛生機構衛生總費用的年均增長率變化圖32000～2016年各機構衛生總費用占比變化另外，公共衛生體系人員的結構和激勵面臨較大挑戰：2017年，我國每千人口專業公共衛生人員為0.63人，距規劃的每千常住人口公共衛生人員數達到0.83人的目標有一定距離；2007～2017年，疾控中心衛生技術人員年均下降速度為0.7%（見圖4），并且45歲以下執業醫師占比由64.5%下降到42.7%，同期醫院衛生技術人員年均增速超過6%。其原因是對公共衛生體系的功能要求和其運行機制間存在矛盾，機構和人員的工作激勵出現了問題：隨著疾病譜的變化和服務需求的提高，對于公共衛生體系新的要求增長迅速，相應地公共衛生機構職能的調整和規范、基本公共衛生項目和重大公共衛生項目的實施都讓公共衛生機構增加了工作內容和負擔；但是，公共衛生機構的運行機制沒有及時調整，單一依靠財政撥款的籌資渠道限制了機構拓展業務的動力，在公益一類機構性質定位下，績效工資制度的限額無法起到激勵人員承擔增加的工作量的作用。圖42003～2017年各類機構衛生技術人員占比變化從2009年開始，我國公共衛生體系改革重點放在“基本公共衛生均等化”上，一方面明確了國家基本公共衛生服務項目，逐步根據健康需求增加服務內容，由基層衛生機構承擔提供服務，確保基本公共衛生項目對全體居民的可得性；另一方面通過財政投入和中央轉移支付，確保基層提供的服務有足夠資源、對居民免費可及，并保證地區之間基本籌資水平和服務包的一致性。但在“基本公共衛生服務”政策的實施上，專業公共衛生機構及其人員缺乏足夠的激勵監督和提高服務質量的動力，這是由于“基本公共衛生均等化”中“基本公共衛生服務包”經費由政府直接支付給基層衛生服務機構，雖然專業公共衛生機構負責制定規范和指導監督，但是專業公共衛生機構對基層衛生機構在基本公共衛生服務的經費支付上無約束力，這導致專業公共衛生機構特別是疾控中心對基層醫療衛生機構的技術指導很大程度上是以行政手段來推行的，存在指導無動力、不盡責、不專業或流于形式的現象。三2018～2019年公共衛生體系改革的典型地方案例近兩年，國家針對公共衛生服務體系的架構、功能和如何與整個醫療衛生體系更好的整合仍未出臺頂層設計，但已有不少地區開始探索和嘗試公共衛生體系領域特別是疾病預防機構的改革，本報告將總結三類主要的改革探索：疾病預防控制機構功能業務的調整和拓展、疾病預防控制機構運行和激勵機制的改革、疾病預防控制機構融入區域醫共體建設的嘗試。1.江蘇蘇州健康城市“531”行動計劃中加強疾病預防控制機構職能定位的調整和服務能力的提升疾病預防控制機構傳統的傳染病管理模式和工作方式已經不適應新形勢下健康需求的變化：首先，一些傳統疾病和公共衛生問題尚未得到有效控制，同時許多新的疾病和公共衛生問題又不斷出現，退行性疾病、功能障礙性疾病預防控制任務繁重，惡性腫瘤、高血壓、心腦血管病、糖尿病等慢性非傳染性疾病已成為威脅群眾生命安全的殺手；其次，深化醫藥衛生體制改革中各項政策，例如基本公共衛生均等化政策，以及涉及醫院和基層醫療機構的建設和醫共體的發展、居民對醫療服務需求的釋放等政策，都極大地增加了對現行疾控機構和整個公共衛生體系定位與功能的思考。疾病預防控制機構要積極應對新的疾病發展形勢，并發揮自身特長，在目前醫療衛生服務體系發展中找到新的定位和立足點：疾病預防控制機構應發揮其在人群健康信息收集管理上的優勢，強調區域健康風險因素分析，為區域衛生政策優先次序制定和服務提供體系功能動態調整提供證據，開展社會政策健康影響評價，收集、管理和分析區域醫療健康相關數據，定期向社會公布健康發展報告；專業公共衛生機構可適當調整某些個體層面服務的直接提供功能，更多地與各級各類醫療和社會服務組織協作提供服務；重點強化專業公共衛生機構在人群層面健康策略支持、設計和組織針對性健康干預項目實施的功能。蘇州市在其健康城市“531”行動計劃中特別注重加強疾病預防控制機構職能定位的調整和服務能力的提升。首先，找準慢性疾病預防控制的重點內容，實施慢性病綜合防治：開展慢性病及其危險因素監測，加強全人群死因登記報告和腫瘤登記報告；完善慢性病防治服務網絡，加強對高血壓、糖尿病等慢性病患者的管理服務，完善對癌癥等患者的隨訪和康復指導；建立心腦血管疾病、腫瘤篩查機制，開展心腦血管疾病、腫瘤高危人群篩查和綜合干預工作，減緩心腦血管疾病致殘率、死亡率上升的趨勢，提升腫瘤早期發現、早期診斷和早期治療的能力，提高患者五年生存率。其次，蘇州開始利用人群數據分析，重點干預當地影響市民健康常見的、人群患病率高的、綜合干預效果好的特定五類健康問題：成人兒童呼吸系統慢病、全人群睡眠障礙、中老年骨質疏松及骨關節炎、兒童常見健康問題、成人“三高”臨界。在服務提供方式上，以全方位全周期保障人民健康為出發點，形成健康人群隊列，通過建立基于區域醫療衛生中心的五大類健康問題區域慢病防治指導中心，聯動市民健康管理綜合服務平臺早期識別及健康管理機制，借助發揚專病健康教育、專項健身運動與專方中醫藥服務三大適宜技術，形成更加精準的市民健康管理及防病治病服務的有效供給。2.北京市疾病預防控制機構運行機制改革，提高人員工作積極性國家財政對公共衛生機構的保障水平逐步提高，但仍顯不足；加之行政事業性收費改革導致公共衛生體系籌資渠道單一、發展動力不足；目前的補償機制與疾病預防控制機構的技術性服務機構性質和亟待拓展業務的需求不一致，導致疾病預防控制機構普遍存在人員工作積極性不高、人才流失嚴重、在職人員老齡化的問題。在疫苗采購逐級加價和衛生行政事業收費取消后，北京市、區兩級疾控中心人員待遇均有所下降，以市疾控中心為例，職工年人均收入較2015年下降3.1萬元，25名業務骨干流失。為此，北京市探索將市疾控中心于2016年申請并入市人社局、市衛生計生委，確定其為績效管理試點單位，工資總額可根據考核結果上浮0～50%，用于補充大幅下降的人員經費；懷柔區疾控中心在事業單位標準的基礎上年增加50萬元用于績效工資分配；豐臺區、順義區將參照社區和市疾控中心績效核增的政策，積極與財政部門溝通協調，來調動疾控機構人員的工作積極性。3.浙江省專業公共衛生機構融入縣域醫共體建設的改革模式縣/區域內建立基層衛生服務機構和醫院之間的服務提供共同體已成為我國優化區域資源結構、增強區域內醫療衛生服務連續性的主流途徑。但是，疾病預防服務和健康管理服務是連續的醫療衛生服務的核心部分，在慢病和人口老齡化時代，長期將其與醫療服務分離將不利于患者和人群健康改善。“健康浙江”建設考核中納入18個疾控指標，強化屬地管理的主體責任，明確健康不是衛生一家的責任，重大工程需要疾控部門做衛生健康評價后才能批準建設。在醫共體建設中，實施“兩員一中心一團隊”建設。公共衛生專員從縣級疾病預防控制機構領導班子成員中遴選產生，列席醫共體內黨委會和院長辦公會，參與醫共體內公共衛生重大決策，對公共衛生類事宜決策具有建議、督查權。公共衛生聯絡員由縣級疾病預防控制機構選派具有公共衛生專業背景的業務骨干擔任，負責醫共體成員單位公共衛生服務的技術指導、業務培訓、工作檢查等，視工作需要，其他專業公共衛生機構也可選派聯絡員，合力開展醫共體內相關公共衛生工作。醫共體公共衛生管理中心負責醫共體內公共衛生相關機構建設、公共衛生事務管理及指導等，落實醫共體內公共衛生任務。以疾病預防控制機構、婦幼保健機構、衛生監督機構等公共衛生機構為主體，組建醫共體公共衛生指導服務團隊，由公共衛生專員擔任隊長，以“團組駐點”“團組蹲點”等方式融入醫共體，協同強化公共衛生體系建設、能力提升、風險管理、監測評價、績效考核、落實措施和保障服務等工作。四結語2009年醫改全面啟動后，醫療、醫保、醫藥聯動改革一直致力于解決“看病難、看病貴”的問題；重點政策從建立醫療保障制度、提升醫療保障覆蓋率到推進醫療保險整合和提高統籌層級，從加強基本衛生服務體系建設、到攻堅公立醫院改革，再到推進分級診療，以及持續推進基本藥物制度和藥品供應保障體系的改革。分析代表性“看病難、看病貴”指標顯示：基本醫療保障制度實現了全民覆蓋，基本醫療衛生服務覆蓋率提高，“看病難”問題得到基本解決；但要解決大醫院醫療服務上相對的“看病難”問題仍然存在較大挑戰，分級診療的實現任重道遠；“看病貴”問題得到一定程度的緩解，個人醫療費用自付比例從2009年的37.5%下降到2018年的28.6%；災難性衛生支出的比例從2010年的22.9%下降到2016年的16.8%，但較高收入群體與較低收入群體在災難性衛生支出發生率上仍存在較大差異。截至20