2RCA應用于配血信息錯誤大事的分析報告發生地點：急診內科本案例進展RCA1、風險評估：本案損害程度雖屬「無」，但該類大事發生預期后果較嚴峻，故SAC評估落在3級，進展RCA分析。2IDTRCA分析。一、大事描述5135通知急診內科護士長配血申請單信息與條碼信息不符。二、調查結果〔一〕資料收集1、人員訪談：抽血護士、打印粘貼條碼護士、陪檢配送人員、輸血科當班人員、急診內科護士長；2、搶救室實地查看：布局設施、電腦系統，血標本轉運交接的區分與指引；3、記錄：交接班提示本、護理記錄、病歷記錄、護士排班表、護士培訓記錄、各班工作職責，輸血標本采集登記本；4、地點：急診內科、輸血科；5、方法流程：血標本采集流程，配血標本轉運交接流程，輸血配血核對流程，急診患者急診手術處置流程，護理人力調配方案。〔二〕調查結果12232133核記錄；4、急診手術患者病歷信息轉神經外科后下達醫囑，未再轉回急診內科，此患者術前醫囑由急診內科護士執行并做術前預備；5、配血條碼打印時，136、搶救室血標本轉運交接無區分及指引標識。〔三〕近端緣由問題：配血標本條碼信息錯誤1、護士因素：護士執行口頭醫囑；打印粘貼條碼未核對；2、陪檢人員因素：轉運交接配血標本未核對；3、輸血科工作人員：接收配血標本未核對；4、工作狀況因素：中班搶救室工作量大，護士少，沒人幫助；5、教育培訓因素：陪檢配送人員不知道配血標本轉運交接制度及核對流程。6、布局設置因素：搶救室沒有特地標本收納轉運工具，沒有區分指引標識；信息系統打印條碼不是唯一性，可重復打印；7、機構與政策因素：神經外科醫生在神經外科病區下達術前醫囑，急診內科護士在急診內科病區審核并執行術前醫囑〔四〕根本緣由1理權限不明確；23、科室沒有按時對護士的配血操作及核對流程進展培訓、考核和督查；4、科室沒有將標本轉運交接流程納入對陪檢配送人員培訓打算并實施；5、沒有特地的標本收納轉運工具，未設置配血標本區分和指引標識；6、科室護理人力調配方案對臨時搶救小組內人力資源調配沒有明確規定；7培訓、督查、考核缺失。〔五〕需要加強和改善的制度和流程1、重制定急診內科急診手術患者處置流程；2、修訂急診內科配血標本轉運交接流程3、修訂急診內科護理人力調配方案〔六〕整改措施行動打算內容部門/執行者完成日期完善口頭醫囑的對搶救室口頭醫囑急診內科2023.7.31執行執行做具體說明修訂科室護理人明確規定臨時搶救急診內科2023.7.31力調配方案，小組內人力資源調配方法；嚴格標準治理配對科室護士定期培急診內科2023.7.15-2023.血標本采集訓考核督查配血標12.31本采集及核對流程加強陪檢配送人將配血標本轉運交急診內科/護理部2023.7.15-2023.員的培訓教育接制度納入培訓計12.31劃，并定期培訓、考核完善指引與標識設置特地的配血標急診內科/輸血科2023.7.31本收納轉運工具盒，外貼指引標識及核對提示標準治理急診手將神經外科醫生工醫務科/信息科/相關外2023.7.31術患者醫囑處理號權限放開至急診科內科，直接審核處完善用血標本采理病人醫囑將患者配血申請條信息科/護理部2023.7.31集電子系統碼設置默認界面打印唯一性，補打時需要轉換界面〔七〕RCA董勤、趙峰、李蘇婭、喬明媚、程亞艷、張巧云、李倩倩附件：一、特別大事報告單報告時間：報告時間：2023.5.30發生時間：2023.5.30大事類別：血標本錯誤損害程度：無發生地點：急診內科相關人員；抽血護士、處理醫囑護士、陪檢配送人員、輸血科值班人員處理進度：進展根本緣由分析大事描述：5床，邀請神經外科醫生會診后打算手術。神經外科醫生在搶救室下達急診手術及術前醫囑后，急診內科護士為其抽取術前配血標本，在打印配血條碼時錯135打通知急診內科護士長配血申請單信息與條碼信息不符。二、時間序列表日期2023.5.302023.5.302023.5.302023.5.302023.5.302023.5.30時間10:30-11:2012:00-12：:3212:32-12:4012:40-12:4212:42-：12:4512:50-：12:55大事神經外科來急診內科A急診內科B護士B護士將配血申陪檢人員將配血輸血科主任致急診內科會護士抽取術打印配血條碼并請單及血標本交標本及申請單交電急診內科護診并下達術前配血標本粘貼于陪檢人員于輸血科人員士長標本信息前醫囑錯誤補充資料神經外科醫生將患者病理信息轉到神經內科，患者病歷信息在神經外術前醫囑，A中班只有兩名護A交于B護士后就去為另一患者辦陪檢人員護理專格證下達醫囑后護士執行口未轉回急診內科頭配血標本B仍未轉回急診內科護士搶救另—入室患者三、緣由樹分析why患者信息不在急診內科病區why神經外科醫生將患者信息轉往神經外科未轉回Why 醫院及科室對急診內科急診手術的患者無急診手術處置流程，醫囑處理權限不明確；護士非搶救時間執行口頭醫囑Why護士對執行口頭醫囑時機不清楚why科室對口頭醫囑執行時機的規定不具體配血標本轉手護士打印粘貼條碼時未雙人核對Why Why護士工作量大，人員相對缺乏 護士未按配血標本采集操作標準流程執行why why科室沒有將臨時人力資源調配做明確規定 科室對配血標本采集流程培訓、考核、督查缺乏配血標本轉運交接過