病史、癥體：外傷后17天（2008.4.6）視力：0.8（＋1.00ds＝1.0）os；1.0od左眼瞼輕腫脹，顳側球結膜下片狀淤血。現在主要問題是向前方注視有復視。眼球突出度：17mm－－14mm（眶距99mm）2008.4.6海港醫院眼眶冠狀位CT2008.4.14我院眼眶CT（水平、冠狀和矢狀重建）2008.4.17我院眼眶MRI（水平、冠狀和矢狀重建）第1頁/共24頁第一頁，共25頁。第2頁/共24頁第二頁，共25頁。冠狀位，從后往前，第一個出現骨折的層面。這是第11序列，層厚為3mm第3頁/共24頁第三頁，共25頁。第12序列，骨折更加明顯可見。因為頭位不正，右側出現眼球，左側還是視神經平面。下直肌與眶內淤血混雜，分不清界限第4頁/共24頁第四頁，共25頁。第13序列，可見上頜竇只在頂壁高密度影，說明下壁骨折未完全撕破上頜竇頂壁粘膜（否則會在下方積液），積血呈圓屋頂狀兜起。第5頁/共24頁第五頁，共25頁。疝入上頜竇的高密度影（積血或眶內脂肪等）已經較前一層面少，說明骨折最中心、下沉最明顯的部位已經過去。第6頁/共24頁第六頁，共25頁。腫脹的下直肌。骨折平面基本已接近最前端。共有4-5個骨折層面，骨孔深度1.2-1.5cm第7頁/共24頁第七頁，共25頁。眶緣后第三張片子，也就是說，從眶緣往后掃，約9mm左右出現眶壁的骨折。位置接近眶下壁中央段。第8頁/共24頁第八頁，共25頁。這是矢狀重建位所能顯示的最大的骨折孔深度。通過下方的1cm標尺大體測算（骨折邊緣的毛糙面無法準確測量，在CT機器上的數據測算也同樣如此），與我們數層面所得骨折大體深度吻合：1.6cm/1.0cm＝2.3cm/1.4375cm。第9頁/共24頁第九頁，共25頁。第10頁/共24頁第十頁，共25頁。該患者手術指征：正前方注視有復視（同視機檢查待報）眼球凹陷3mm牽拉試驗（＋）傷后近20天，水腫期已過。第11頁/共24頁第十一頁，共25頁。該患者的眼球內陷和復視眶容積每增加1ml，將引起0.8mm的眼球內陷該患者骨折孔比較大，大的骨折不容易肌肉嵌塞，但容易造成眼球內陷及運動受限。雖然沒有下直肌的嵌頓，因眶內脂肪與下直肌肌鞘、節制韌帶及Lockwood韌帶之間有著千絲萬縷的聯系，如此多量的眶內脂肪疝入上頜竇，必然出現影響下直肌運動的限制因素（牽拉試驗業已證實）第12頁/共24頁第十二頁，共25頁。關于眶下神經和眶下管上頜神經經圓孔于翼腭窩深部入眶下裂，沿途分小枝，主干延續為眶下神經，支配下瞼、頰部、內側上唇的感覺。患者眶下神經分布區有麻木，證明眶下神經有損傷（神經的恢復需要一段時間，術后不能立刻好轉，甚至如有神經的斷裂，麻木感覺將不恢復）。眶下神經位于眶下管內，眶下管內同時還有眶下動靜脈，稱為眶下神經血管束（事實上，因為眶下管位于下壁中部，下壁的骨折，有手術指征的，幾乎百分之百伴隨眶下神經的嚴重損傷）。第13頁/共24頁第十三頁，共25頁。第14頁/共24頁第十四頁，共25頁。手術設計：1.下穹隆部結膜切口：外觀沒有瘢痕，但術野暴露差。2.睫毛下2mm皮膚切口：A：在皮膚和肌肉之間切開達眶下緣――皮膚層太薄，易穿孔引起瘢痕，或愈合后皮膚色澤發黑。B：同切口相同水平處切開肌肉，達眶隔及眶緣――眶隔易穿破，致脂肪脫出。C：兩種切法聯合，切開皮膚后在其下幾毫米處切開肌肉達眶緣，切口呈梯狀――梯形分離，使輪匝肌深層仍保留在瞼板上，有助于維持眼瞼的位置及其與眼球的附著（我們將采用的）。第15頁/共24頁第十五頁，共25頁。作下瞼睫毛下縫線，以向上牽拉下瞼，暴露視野作下直肌的牽拉縫線。用于術中判斷下直肌分離的是否充分，還有無粘連。（注意術中分離完了牽拉下直肌時候，有可能將與眼外肌粘連在一起的骨膜也給帶動牽拉起來了。這樣，看似沒有粘連，縫合骨膜后，難免下直肌又不能上轉。要看到下直肌和骨膜之間的相對運動才算分離理想）。鈍性分離配合電刀分離。電刀分離利于止血，術野清楚，但致組織萎縮明顯。第16頁/共24頁第十六頁，共25頁。在眶緣切開眶骨膜，骨膜下分離至骨孔。將眶內疝入上頜竇的眶內組織盡量回納。一是防止眶內組織缺失太多，眼球內陷，一是眶內脂肪等可以隔開下直肌和Medpor，防止二者粘連。將修剪后合適大小Medpor墊入骨孔（骨膜下），盡量將骨孔四壁全部擔起。但若骨孔太深，則只把前面三壁擔起即可，一樣能穩定的固定。最重要的原則是下直肌不能被擠壓在Medpor后面，形成新的限制因素（光滑面一定要朝向眶內）。第17頁/共24頁第十七頁，共25頁。Medpor：40X52X2.3cm。塑形溫度：82°－100°。表面可以涂布粘彈劑，防止其與下直肌粘連。雖然有眶脂肪隔開，但因為下壁骨折破孔，失去骨膜的阻隔，還是要預防。Medpor使用耳腦膠粘合固定（10秒鐘后沖洗）。最好患眼較健眼能高出1-2mm，給水腫消退留點余地。但這樣也容易因眶壓高有視力危險5-0可吸收線骨膜對位縫合。特別注意避免眶下壁的骨膜和下瞼下的組織縫合，因牽拉的作用，可以導致下瞼內翻，很不容易矯正第18頁/共24頁第十八頁，共25頁。以下是一些手術中的照片。這個病人是在天津拍的，局麻下做的。但這個手術非常疼，局麻一個是病人受不了，一個是配合不好，手術操作也困難。所以還是主張全麻下手術第19頁/共24頁第十九頁，共25頁。第20頁/共24頁第二十頁，共25頁。第21頁/共24頁第二十一頁，共25頁。第22頁/共24頁第二十二頁，共25頁。第23頁/共24頁第二十三頁，共25頁。感謝您的觀看！第24頁/共24頁第二十四頁，共25頁。內容總結病史、癥體：。眼球突出度：17mm－－14mm（眶距99mm）。共有4-5個骨折層面，骨孔深度1.2-1.5cm。1.6cm/1.0cm＝2.3cm/