肺癌根治術radicalresectionof

pulmonarycarcinoma肺癌發生于支氣管粘膜上皮亦稱支氣管肺癌。肺癌一般指的是肺實質部的癌癥，通常不包含其他肋膜起源的中胚層腫瘤（mesothelioma），或者其他惡性腫瘤如類癌（carcinoid）、惡性淋巴瘤（malignantlymphoma），或是轉移自其他來源的腫瘤。因此以下我們所說的肺癌，是指來自于支氣管（bronchial）或細支氣管（bronchiolar）表皮細胞（epithelialcell）的惡性腫瘤，占了肺實質惡性腫瘤的90-95%。發病率肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名：1995年全世界有60萬人死于肺癌，而且每年人數都在上升2003年世界衛生組織（WHO）公布的死亡率是110萬/年，發病率是120萬/年。而女性患肺癌的發生率尤其有上升的趨勢。本病多在40歲以上發病，發病年齡高峰在60～79歲之間。男女患病率為2.3:1。種族、家屬史與吸煙對肺癌的發病均有影響。基本類型小細胞肺癌：小細胞肺癌（SCLC）或燕麥細胞癌，近20%的肺癌患者屬于這種類型；倍增時間短，進展快，常伴內分泌異常或類癌綜合征；早期即發生血行轉移且對放化療敏感，小細胞肺癌的治療以全身化療為主，聯合放療和手術。小細胞肺癌患者主要用化學療法治療，外科治療對這種類型肺癌患者并不起主要作用。綜合治療系治療小細胞肺癌成功的關鍵。非小細胞肺癌（NSCLC）：約80%的肺癌患者屬于這種類型。這種區分是相當重要的，因為對這兩種類型的肺癌的治療方案是截然不同的。外科治療主要適用于非小細胞肺癌患者。

臨床類型鱗形細胞癌(又稱鱗癌)：各種類型肺癌中最為常見，約占50%，患病年齡大多在50歲以上，男性占多數，大多起源于較大的支氣管常為中央型肺癌，雖然鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發展速度比較緩慢，病程較長，對放射和化學療法較敏感，首先經淋巴轉移，血行轉移發生較晚。未分化癌：發病率僅次于鱗癌，多見于男性，發病年齡較輕，一般起源于較大支氣管，中央型肺癌，根據組織細胞形態又可分為：燕麥細胞、小圓細胞和大細胞等幾種類型，其中以燕麥細胞最為常見，未分化癌惡性度高，生長快而且較早地出現淋巴和血行廣泛轉移，對放射和化學療法較敏感，在各型肺癌中預后最差。腺癌:起源于支氣管粘膜上皮,少數起源于大支氣管的粘液腺,發病率比鱗癌和未分化癌低,發病年齡較小,女性相對多見,多數腺癌起源于較小的支氣管為周圍型肺癌,早期一般沒有明顯的臨床癥狀,往往在胸部x線檢查時被發現,表現為圓形或橢圓形腫塊,一般生長較慢,但有時早期即發生血行轉移淋巴轉移則發生較晚。肺泡細胞癌：起源于支氣管粘膜上皮，又稱為細支氣管肺泡細胞癌或細支氣管腺癌，部位在肺野周圍，在各型肺癌中發病率最低，女性比較多見，一般分化程度較高，生長較慢，癌細胞沿細支氣管肺泡管和肺泡壁生長，而不侵犯肺泡間隔，淋巴和血行轉移發生較晚，但可經支氣管播散到其他肺葉或侵犯胸膜，肺泡細胞癌在形態上有結節型和彌漫型兩類，前者可以是單個結節或多個結節;后者形態類似肺炎，病變范圍局限的結節型手術切除療效較好。病因吸煙：長期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細胞增生，磷狀上皮生誘發鱗狀上皮癌或未分化小細胞癌，無吸煙嗜好者雖然也可患肺癌但腺癌較為常見，紙煙燃燒時釋放致癌物質。大氣污染及環境污染：石綿、氡、砷、電離輻射、鹵素烯類、多環性芳香化合物、鎳等。汽車尾氣，二手吸煙，廚房污染，室內污染成為主要原因。職業因素：鈾鐳等放射性物質及其衍化物，致癌性碳氫化合物砷鉻鎳銅錫鐵，煤焦油瀝青石油石棉芥子氣等物質，均可誘發肺癌，主要是鱗癌和未分化小細胞癌肺部慢性疾病：肺結核、矽肺、塵肺等可與肺癌并存，其癌腫的發病率高于正常人；肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變在愈合過程中，可能引起鱗狀上皮化生或增生，在此基礎上部分病例可發展成為癌腫。人體內在因素：如家族遺傳，免疫機能降低，代謝活動，內分泌功能失調等晚期癥狀面、頸部水腫：在縱隔右側有上腔靜脈，它將來自上肢及頭頸部的靜脈血輸回心臟。若腫瘤侵及縱隔右側壓迫上腔靜脈，最初會使頸靜脈因回流不暢而怒張，最后還會導致面、頸部水腫，這需要得以及時診斷和處理；聲嘶：是最常見癥狀，與喉返神經有關。氣促：發生區域性擴散的肺癌患者幾乎都有不同程度的氣促，起初只在運動時產生，最終連休息時也可感覺到。由肺和心肌產生的正常組織液由胸正中的淋巴結回液，若這些淋巴結被腫瘤阻塞，這些組織液將積聚在心包內形成心包積液或積聚在胸腔內形成胸腔積液。以上兩種情況均可導致氣促。因許多吸煙患者合并不同程度的慢性肺病，這給氣促的鑒別帶來一定困難。一部分肺組織因長有腫瘤而喪失呼吸功能，從而使整個呼吸功能受損而產生呼吸不適。體征局限性哮鳴音：多為吸氣階段出現，咳嗽后并不消失。聲音嘶啞：淋巴結轉移壓迫或侵犯喉返神經時出現。上腔靜脈綜合癥：頭面、頸、上肢水腫，上胸部靜脈曲張并水腫，伴頭暈、胸悶、氣急等癥狀。Horner’s綜合征:肺尖癌壓迫或侵犯頸交感神經節時，出現患側眼球凹陷，上瞼下垂、瞳孔縮小、眼裂狹窄、患側上半胸部皮膚溫度升高、無汗等。肩臂疼痛：肺尖癌壓迫或侵犯臂叢神經時，該側肩部及上肢放射狀灼熱疼痛。膈神經麻痹：膈神經受侵時出現氣急、胸悶。吞咽困難：縱隔淋巴結腫大壓迫食管所致，壓迫氣管可致呼吸困難。心包受侵：心包受侵時出現心包積液，氣急，心律失常，心功能不全等。胸膜轉移：可見胸痛，癌性胸水等。肺癌轉移：肺癌的血行轉移常見部位依次是骨、肝、腦、腎、腎上腺、皮下組織等，另外肺癌內轉移也較常見。臨床隨轉移部位不同而不同。肺外體征：常見有四肢關節疼痛或肥大、杵狀指，多發性神經炎，重癥肌無力，庫欣病、男性乳房增生肥大、高鈣血癥、精神異常等。診斷檢查X線檢查：早期無腫塊，支氣管阻塞引起局部肺氣腫、肺不張或肺炎。支氣管鏡檢查：直視支氣管內膜及管腔的病理變化情況，采取組織供病理切片檢查，分泌物作細胞學檢查。放射性核素檢查：67Ga-枸櫞酸鹽等放射性藥物對肺癌及其轉移病灶有親和力，靜脈注射后能在癌腫中濃聚。細胞學檢查：中央型陽性率70-90％，周圍型陽性率則約５０％左右。胸部CT和ECT檢查:ECT骨顯像比普通X線片提早3～6個月發現病灶。CT引導下穿刺活檢：注意并發癥，要有外科保障。縱隔鏡檢查：明確分期。剖胸探查術：采用各種手段都無法明確病理診斷的。肺癌淋巴結2010分期標準1區,鎖骨上淋巴結：包括下頸部、鎖骨上、胸鎖頸靜脈切跡區域。上界：環狀軟骨下緣，下界：鎖骨與胸骨柄上緣。氣管中線是1R與1L的分界線。

2R區.右上氣管旁淋巴結：2R淋巴結延伸至氣管左側旁。上界：胸骨柄上緣，下界：無名靜脈與氣管交匯處。

2L區.左上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：主動脈弓上緣。如圖2所示氣管前第二區淋巴結，血管前3A淋巴結。4L區.左側下部氣管旁。4L淋巴結位于下部氣管左側緣，水平上界為主動脈弓上緣，在左上葉支氣管上緣延伸至左側主支氣管。包括位于動脈韌帶內側氣管旁淋巴結。5區（主肺動脈窗）淋巴結位于動脈韌帶側面。

氣管下部隆突上層面，氣管左側4L淋巴結，位于肺動脈主干與降主動脈之間，由于是位于動脈韌帶內側，不算主肺動脈窗內淋巴結，肺動脈干外側的屬于第五區淋巴結。

5-6區：主動脈淋巴結：5區：主動脈下淋巴結。這些淋巴結不是位于主動脈與肺動脈主干之間，而是位于主肺動脈窗肺動脈韌帶外側。6區：主動脈旁淋巴結。位于升主動脈與主動脈弓前方與外側。5區，主動脈弓下淋巴結，位于縱隔胸膜內，主動脈弓下或主肺動脈窗淋巴結位于動脈韌帶或主動脈、左肺動脈外側，并且接近左肺動脈第一分支。

6區.主動脈旁淋巴結，位于升主動脈前方或側面，主動脈弓上下緣之間。

7-9區：下縱隔淋巴結：7區：隆突下淋巴結。8區：隆突以下食管旁淋巴結。9區：肺韌帶淋巴結位于肺韌帶區。7區.隆突下淋巴結，位于氣管隆突下，與肺內下葉支氣管、動脈無關。在右側向下延伸至中間段支氣管，左側延伸至下葉上界。圖示第七區淋巴結位于食管右側。

8區.食管旁淋巴結位于隆突下延伸至橫膈。

9區.肺韌帶淋巴結,肺韌帶淋巴結位于肺韌帶內，包括下肺靜脈后壁及下方淋巴結。肺韌帶是縱隔胸膜在肺門部反折向下延伸所致。

10-14區：屬于N1淋巴結肺門、肺葉及其主要分支淋巴結，10區：肺門淋巴結，包括臨近主支氣管與肺門血管淋巴結。右側自奇靜脈下緣至葉間區域，左側自肺動脈上緣至葉間區域。

10區.肺門淋巴結，肺門淋巴結臨近肺葉淋巴結及縱隔胸膜反折，在右側臨近中間段支氣管。10-14區淋巴結不位于縱隔內，因此均為N1期淋巴結。

縱隔鏡可以檢查到的淋巴結

食管超聲可以發現的淋巴結

N分期Nx淋巴結轉移情況無法判斷。N0無區域淋巴結轉移。N1同側支氣管、肺門淋巴結轉移。N2同側縱隔、隆突下淋巴結轉移。N3對側縱隔和、對側肺門、前斜角肌或鎖骨上區淋巴結轉移。M分期

惡性胸腔積液和對側肺內結節5年生存率相同，僅為2%，定義為M1a，其他遠處轉移定義為M1b。

肺癌淋巴結2009分期標準

N0

N1N2N3M1aM1bT1aⅠA

ⅡA

ⅢA

ⅢBⅣ

Ⅳ

T1bⅠA

ⅡA

ⅢA

ⅢBⅣ

Ⅳ

T2aⅠB

ⅡA

ⅢA

ⅢBⅣ

Ⅳ

T2bⅡA

ⅡB

ⅢA

ⅢBⅣ

Ⅳ

T3ⅡB

ⅢA

ⅢA

ⅢBⅣ

Ⅳ

T4ⅢA

ⅢA

ⅢBⅢBⅣ

Ⅳ

體力狀況評分Karnofsky評分正常，無癥狀和體征100能進行正常活動，有輕微癥狀和體征90勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征80生活可自理，但不能維持正常生活工作70生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助60常需人照料50生活不能自理，需要特別照顧和幫助40生活嚴重不能自理30病重，需要住院和積極的支持治療20重危，臨近死亡10死亡0腫瘤治療原則癌癥的發生率越來越高，越來越年輕化診斷手段發展，早期發現越來越多人民群眾的要求也越來越高能能根治，盡可能根治不能根治，盡可能提高患者生存質量目前，對于癌癥的治療從觀念、方法和療效上，都取得了巨大進展小細胞肺癌的化療適應征經病理或細胞學確診的小細胞肺癌患者；KS記分在50～60分以上者；預期生存時間在一個月以上者；年齡≤70歲者。非小細胞肺癌的化療適應征經病理學或細胞學證實為鱗癌腺癌或大細胞癌但不能手術的Ⅲ期患者，術后復發轉移者；經手術探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留灶；②胸內有淋巴結轉移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌；有胸腔、心包積液者需采用局部化療。小細胞肺癌的化療禁忌癥年老體衰或惡病質者（KS≤5-60%）；心肝腎功能嚴重障礙者；骨髓功能不佳者（WBC≤3×10^9/L，PLAT≤80×10^9/L）；有并發癥、感染、發熱、出血傾向等放射治療放療敏感順序：小細胞癌，鱗狀細胞癌，腺癌最差。但小細胞癌容易發生轉移，故多采用大面積不規則野照射，照射區應包括原發灶、縱隔雙側鎖骨上區、甚至肝、腦等部位，同時要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉移相對較慢，故多用根治手術。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉移，只能采用手術，較少采用單純放射治療。陀螺刀肺癌手術適應癥（1）手術治療：除Ⅲb及Ⅳ期外，應以手術治療或爭取為主，綜合治療：依據不同期別、病理組織類型，酌情加放療、化療、免疫、基因和中醫治療等。小細胞肺癌治療的指征，有待臨床實踐修正完善。關于肺癌手術術后的生存期，國內有報道三年生存率為40-60％；五年生存率為22.9-44.3％，手術死亡率在3％以下。肺癌手術適應癥（2）無遠處轉移（M0）者，包括實質臟器，如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結等。癌組織未向胸內鄰近臟器或組織侵犯擴散者，如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等。無喉返神經、膈神經麻痹。無嚴重心肺功能低下或近期心絞痛發作者。MVV,FEV1＞60%，EF＞50%無重癥肝、腎疾患及嚴重糖尿病者。肺癌手術適應癥（3）慎作手術或需作進一步檢查治療：年邁體衰，心、肺功能欠佳者。小細胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而后再確定能否手術治療。X線所見除原發灶外，縱隔亦有幾處可疑轉移者。肺癌手術適應癥（4）胸腔鏡手術的適應征：1、早期食管癌、肺癌2、肺良性腫瘤、轉移瘤的肺楔形切除、肺彌漫性病變的肺活檢3、肺大皰切除治療自發性氣胸4、食管良性疾病如食管平滑肌瘤、食管憩室、氣管食管瘺、賁門失遲緩癥、食管裂孔疝修補、胃底折疊術5、縱膈腫瘤切除如胸腺瘤、畸胎類腫瘤、神經源性腫瘤6、各類縱膈囊腫、食管囊腫、氣管囊腫、心包囊腫等7、胸膜疾病：胸膜結核球、胸膜纖維瘤胸膜活檢等8、胸腔心包積液：惡性胸腔積液、良惡性心包積液、外傷性血胸、急性膿腫、乳糜胸9、手汗癥的胸交感神經鏈切斷10、重癥肌無力的胸腺擴大切除剖胸探查術指征凡無手術禁忌征，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者。減量手術：若術中發現病變已超出可切除的范圍，但原發癌仍可切除者宜切除原發灶，原則上不作全肺切除，以便術后輔助其他治療。手術方式局部切除術：楔形癌塊切除和肺段切除，即對于體積很小的原發癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者。肺葉切除術：孤立性周圍型肺癌局限于一個肺葉內，無明顯淋巴結腫大，可行肺葉切除術。若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上、中葉或下、中葉兩葉肺切除。袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術：多應用于右肺上、中葉肺癌，如癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除；如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。全肺切除（一般盡量不作右全肺切除）：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病灶時，可慎重考慮行全肺切除。隆突重建術：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術或袖式全肺切除；②若還保留一葉肺時，則力爭保留，術式可根據當時情況而定。姑息性切除（P）：凡手術切除時，胸腔內仍有殘存癌（病理組織學證實），手術時認為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞。凡胸腔內有可疑殘存癌組織處，術中可用金屬標記，以便術后輔以放射治療。根治性切除（R）：根治術：將原發癌及其轉移淋巴結完全切除干凈。不僅要求肉眼下達到根治，更重要的是淋巴結完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細胞殘留。肺癌根治術分為如下四個等級：根1（R1）：原發癌和1站淋巴結切除者。根2（R2）：原發癌和1、2站淋巴結切除者。根3（R3）：原發癌和1、2、3站淋巴結切除者。根4（R4）：原發癌和1、2、3、4站淋巴結切除者。應該指出的是，上述四個等級的根治是指手術清除淋巴結的范圍，并不代表根治術后的效果。基礎護理入院接待：熱情、自然、尊重、體貼，生命體征監測，了解家庭成員追問病史：家族史、高血壓、糖尿病、慢阻肺等控制疼痛：褥瘡預防：緩解癥狀：發熱，要保暖，預防感冒，以免發生肺炎；刺激性咳嗽，可給予鎮咳劑；夜間病人持續性咳嗽時，可飲熱水，以減輕咽喉部的刺激；如有咳血應給止血藥；大量咳血時，立即通知醫生，同時使病人頭偏向一側，及時清除口腔內積血防止窒息。病情觀察：肺癌晚期病人常有腫瘤不同部位的轉移，伴發病的觀察等。二便護理：老年人，大便干結或無便呼吸鍛煉:需要術前一周鍛煉呼吸鍛煉深呼吸和有效咳嗽：病人每2～4h進行深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻然后爆發性咳嗽。胸部叩擊：五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而規律地叩擊胸部痰液聚集肺葉。從肺底到肺尖、從肺外側到內側，每一葉叩擊1～3分鐘。叩擊同時鼓勵病人作深呼吸和咳嗽、咳痰。叩擊時間15～20分鐘為宜，每日2～3次，餐前進行。縮唇呼吸：縮唇呼氣增加氣道外口段阻力，可防止氣道過早閉合。教會病人用鼻吸氣、用口呼氣，呼氣時嘴唇縮成吹笛狀，氣體經縮窄的嘴唇緩慢呼出，吸呼比為1：2或1：3。呼吸鍛煉腹式呼吸鍛煉：病人取立位或坐位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸氣時盡力挺腹，胸部不動；呼氣時腹部內陷，盡量將氣呼出。每分鐘呼吸7～8次，每次10～30分鐘，每日鍛煉2次，掌握腹式呼吸后，應將縮唇呼吸融于其中，能有效增加呼吸運動的力量和效率，調動通氣的潛力。呼吸操練習：每節1-20次第一節：雙手上舉吸氣，放下呼氣；第二節：雙手放于身體側面，交替沿體側上移下滑，上移吸氣，下滑呼氣，；第三節：雙肘屈曲握拳，交替向斜前方擊拳，出拳吸氣，還原呼氣；第四節：雙腿交替抬起，屈膝90°，抬起吸氣，放下呼氣；第五節：吹懸掛的小紙球訓練。吹氣球練習：

術前開始，要求每天吹破1-4個氣球，有時間就鍛煉，最少2天術后:肺葉切除、修補、全肺切除者，要用適當力度，達到彭肺目的，又不至于導致氣胸或胸膜漏。護理（止痛護理）

1、體表止痛法：按摩、涂清涼止痛藥等。2、注意力轉移止痛法：讓病人看一些笑話、幽默小說，說一段相聲取樂。3、放松止痛法：讓病人閉上雙眼，作嘆氣、打呵氣等動作，緩慢作腹式呼吸。術后護理呼吸機：參數設定，呼吸模式、氣管插管位置長度，使用和停止的指征，無菌，霧化，故障報警監護儀：切實可靠，定時觀察，手測，故障、報警深靜脈置管：固定、沖管、出血、輸液質量、速度動脈測壓管：固定、沖管、出血胸腔引流管：擠壓、計量、扭曲、脫落、倒伏、密封、水柱、無菌、更換尿管：尿量＞0.5ml／kg／h胃管、十二指腸營養管：脫落，誤吸、窒息，不舒服。呼吸護理：翻身、拍背、咳嗽、深呼吸、吸痰、霧化、吹氣球。術后護理肺癌手術后，改變生活方式，要禁止患者吸煙；繼續服用藥物。有肺功能減退，要指導病人逐步增加運動量，早期活動，咳嗽、深呼吸、吹氣球訓練。床上-床邊-床下活動；有胸瓶，可提著胸瓶活動。隨診、定期復查：1、3、6、12月，3、5、10年復查，要注意病人有無發熱、劇咳、痰血、氣急、胸痛、頭痛、視力改變、肝痛、骨痛、鎖骨上淋巴結腫大、肝腫大等，發觀上述癥狀，應及時去醫院就診。經常注意病人恢復情況，尤其是體重改變、飲食食欲、大小便情況、生命體征、咳嗽等呼吸音改變。若有復發，肺鱗癌手術后易侵犯局部造成胸腔內復發。肺腺癌或未分化癌容易遠處轉移，如轉移到淋巴結、骨、肝、腦及對側肺。應立即到醫院請醫師會診，