1妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的早期識別與處理2妊娠期肝臟疾病

妊娠肝內膽汁淤積癥藥物性肝損害妊娠劇吐子癇前期肝功能損害急性病毒性肝炎重癥病毒性肝炎肝硬化妊娠期急性脂肪肝妊娠期嚴重肝病3妊娠急性脂肪肝AFLP

（Acutefattyliverofpregnancy)是一種少見的(1/13328～15900)妊娠晚期嚴重影響產婦并具有致死性的疾病，其特征為黃疸、凝血障礙，肝衰竭等表現及肝組織學具有明顯的肝臟脂肪浸潤。近年發病率明顯提高多合并其他臟器嚴重功能障礙直至MODS.病因未明.5二、AFLP病因和發病機制

AFLP的確切病因和發病機制尚不明確胎兒可能也是一個雜合子甚至純合子，已有的研究結果表明，G1528C基因突變導致胎兒長鏈3-羥基輔酶A脫氫酶(LCHAD)缺乏，使其線粒體脂肪酸β氧化障礙與AFLP的發病關系密切。當胎兒缺乏LCHAD時，大量中、長鏈脂肪酸不能氧化，胎兒-胎盤單位氧化脂肪酸產生中間代謝產物長鏈酰基CoA酯。上述代謝產物聚集、堆積在母體循環內，對肝臟產生毒性作用，引起肝細胞損傷及脂肪變性。6二、AFLP病因和發病機制或母親也是有遺傳缺陷，線粒體脂肪酸代謝受阻，使肝細胞內脂肪酸堆積，肝細胞內脂肪由5％，上升到13％－19％。導致凝血功能障礙和低血糖。腎臟、胰腺、腦和骨髓也有脂肪滴浸潤。AFLP的發病除與母兒特定基因片段變異或缺失有關外，母體激素水平異常、氧化應激、病原微生物感染及營養不良等多種因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用也可能是本病的誘因。7三、AFLP的早期臨床特點AFLP可在晚孕期任何時間發病，常好發于妊娠30～38周，有妊娠中期(23周)發病的報道初期表現為非特異性癥狀：身體不適，疲勞、發熱、頭痛、多尿和煩渴（5%）、厭食惡心嘔吐（70%）、上腹不適或疼痛（50%～80%）等癥狀黃疸：初期癥狀出現1～2周后出現，有的發病初期就出現病情多在1周內迅速惡化，出現凝血功能障礙、肝腎功能急劇衰竭、肝性腦病等并發癥9四、AFLP的早期輔助檢查B超診斷：肝區近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數表現為灶性高回聲遠場回聲衰減，光點稀疏肝內管道結構顯示不清肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍10四、AFLP的早期輔助檢查CT診斷：可顯示肝臟縮小、肝臟脂肪浸潤、肝實質密度減弱，普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤111四、AFLP的早期輔助檢查病理學檢查：肝臟穿刺活檢術是AFLP診斷的金標準，當患者合并DIC和嚴重的凝血功能障礙時，則是肝臟穿刺活檢術的禁忌證肝臟大體結構無明顯變化。分娩后肝組織學迅速改善，不會發展為肝硬化。脂肪性變可累及多個臟器，出現腎小管、胰腺、心臟等脂肪浸潤，可能為合并胰腺炎及腎衰等的病理基礎13四、AFLP的早期輔助檢查電鏡檢查：脂肪微滴見于肝細胞胞漿，溶酶體、光面及粗面內質網及高爾基體。中性脂肪顆粒核質水腫，稀疏，核不規則脂脂體14五、AFLP的早期診斷2008年英國孕產婦監測系統（UKOSS），做了一個以人口為基數的前瞻性的研究，監測113萬病人，229家醫院，納入的病例80個，審核確定57個病人，符合Swansea診斷標準55個，Swansea診斷標準敏感度達100%，特異度達57%，陽性、陰性預測值分別為85%和100%。為目前國外常用的Swansea診斷標準，共14項診斷標準，有6項符合，排除其他疾病導致的，就可以診斷15四、AFLP的早期診斷(1)嘔吐;(2)腹痛;(3)煩渴或多尿癥;(4)肝性腦病;(5)膽紅素升高(＞14μmol/L);(6)低血糖(＜4mmol/L);(7)尿酸升高(＞340μmol/L);(8)白細胞升高(＞11×109/L);(9)腹水或超聲示有“明亮肝”;(10)轉氨酶升高(＞42U/L);(11)血氨升高(＞47μmol/L);(12)腎功能損害(尿肌酐＞150μmol/L);(13)凝血功能障礙(凝血酶原時間＞14s，或者活化部分凝血活酶時間＞34s);(14)肝臟活檢示微泡狀脂肪變性

Swansea診斷標準：有6項符合就可以診斷17六、AFLP早期的鑒別診斷妊娠期急性脂肪肝——為妊娠晚期特發性的疾病，突然出現無誘因的持續性惡心、嘔吐、進行性黃疸加重，尿酸升高為早期表現，以初產婦及妊高征居多。有與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重癥肝炎。CT見肝大片密度減低區對診斷極有幫助。肝活檢小葉中心肝細胞急性脂肪變性與急性重癥肝炎時肝細胞廣泛壞死截然不同。18六、AFLP早期的鑒別診斷急性重癥病毒性肝炎

——肝臟衰竭是急性重癥病毒性肝炎的主要表現，臨床上與AFLP極為相似，應特別注意鑒別。急性重癥病毒性肝炎的血清免疫學檢查往往陽性（包括肝炎病毒的抗原和抗體檢測）；轉氨酶極度升高，往往>1000U/L；尿三膽陽性。血尿酸升高不明顯，白細胞計數正常，腎功能異常出現較晚。外周血涂片無幼紅細胞及點彩細胞。肝組織學檢查見肝細胞廣泛、大片狀壞死，肝小葉結構破壞。19六、AFLP早期的鑒別診斷妊娠期肝內膽汁淤積癥——常有家族史或口服避孕藥后發生上述癥狀的病史。因肝小葉中央區毛細膽管內膽汁淤積而發病,胎盤組織亦有膽汁沉積.常起于28～32周出現皮膚瘙癢，ALT輕度升高、梗阻性黃疸，無多器官功能障礙綜合征等表現，早期診斷依賴于血清膽汁酸明顯升高。產后癥狀迅速消失，下次妊娠易復發。對母體的危害不大，主要危及胎兒，由于膽汁酸異常累積，而導致自發的早產及胎兒宮內窘迫、胎死宮內，因此早產和胎兒宮內窘迫的發生率明顯增高。而AFLP無瘙癢和膽汁酸的升高,肝細胞主要是脂肪小滴浸潤，胎盤無明顯改變。

21七、AFLP主要治療對癥支持治療:糾正凝血功能：補充凝血因子，補充纖維蛋白原、血小板等凝血因子,早期積極的進行血漿凈化的治療，預防產后大出血防止低血糖昏迷：因肝糖原合成減少和消耗增多發生嚴重低血糖，須持續靜脈滴注10%～50%葡萄糖水補充血容量糾正電解質和酸堿平衡紊亂，預防感染抗生素保肝治療22七、AFLP主要治療產科處理:AFLP的治療需產科ICU感染科麻醉科新生兒科等多學科專業人士的合作共同完成一旦診斷為AFLP，立即準備終止妊娠，根據患者孕周，決定是否需要糖皮質激素促胎肺成熟治療終止妊娠方式，目前尚無定論，產科醫師須全面評估病情后做出個體化選擇

陰道試產：如診斷時為早期AFLP，孕婦已正式臨產，宮口已經開全，一般情況尚可，未發現胎兒窘迫的證據，可短期但需在產程中嚴密觀察母兒情況，監測凝血功能分娩過程中盡量減少母親體力消耗，行會陰側切或陰道助產等方式縮短產程，放寬剖宮產指征剖宮產：目前的研究結果多傾向于確診后24～48h內剖宮產終止妊娠的觀點23七、AFLP主要治療剖宮產術中注意要點：剖宮產術需要警惕產后大出血，中子宮收縮尚可，術后仍常發生產后陰道出血不止術中可以宮腔填塞紗條和(或)進行B-Lynch縫合壓迫止血。凝血功能障礙嚴重，適當放寬子宮切除的指征術后將患者轉入重癥監護室進一步治療25八、AFL