婦科常見癌前病變的診斷與治療高碧燕什么是癌前病變?

1：惡性腫瘤的發生是一個逐漸演變的過程，一些良性病變容易出現細胞異常增生，具有惡性變化傾向，這些異常增生具有癌變傾向的病變稱為癌前病變。

2：癌前病變是惡性腫瘤發生前的一個特殊階段，理論上講，所有惡性腫瘤都有癌前病變，實際上，許多惡性腫瘤的癌前病變階段難以被目前檢查手段所發現。并非所有癌前病變都會變成惡性腫瘤。癌前病變本身可以長期相對穩定、停止發展，甚或可以恢復正常，僅有一小部分由于癌基因突變，逐步積累，最終發展成惡性腫瘤。

3：認識癌前病變，積極發現和治療癌前病變，就可以阻止癌變，預防癌癥的發生。什么是原位癌?1：原位癌是指上皮惡性腫瘤局限在皮膚或粘膜內，還未通過皮膚或粘膜下面的基底膜侵犯到周圍組織。

2：癌前病變可發展成原位癌，如不加治療，又可發展成浸潤性癌。原位癌是癌的最早期，故又稱為0期癌，此時如手術切除即可完全治愈。

3：原位癌常見于子宮頸、皮膚、支氣管、胃、前列腺和乳腺等部位。第一節：子宮頸上皮內瘤變的診斷與治療

宮頸上皮內瘤變實際上是宮頸癌的癌前病變，病理學上稱為非典型增生。按其程度不同可分為非典型增生Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級，（即輕、中、重度）。重度非典型增生已接近原位癌（0期癌）。

通常把非典型增生和原位癌統稱為上皮內瘤變。子宮頸癌前病變診斷術語的演變不典型增生輕度CINILSIL不典型增生中度CINIIHSIL不典型增生重度CINIIIHSIL原位癌CINIIIHSIL子宮頸上皮內瘤變發展為宮頸癌的危險CINI15%CINII30%CINIII45%CIN發展為原位癌為平常20倍，發展為浸潤癌是平常的7倍，CIN外表可以正常，但細胞學或組織學異常增殖改變。組織病理診斷組織病理診斷：

CIN、原位癌陰道鏡診斷CIN價值與細胞學聯用、早期診斷中達98-99%；提高活檢的陽性率和診斷準確率；迅速鑒別良、惡性病變、減少不必要活檢；陰道鏡+鏡下活檢+頸管搔刮可減少錐切率。治療

1：

CINⅠ的處理

1.1

觀察隨診

對于滿意陰道鏡診斷的病變清晰、局限在宮頸管外的CINⅠ可定期隨診，隨訪不利者可再治療。隨訪方法有：1.2

消除性治療

治療方法多選擇電灼激光汽化或冷凍等消除手段。2：

CINⅡ或CINⅢ的處理

該類型病變大部分會持續、進展，而不是消退。因此，與CINⅠ不同，一般不建議觀察，而需及時治療。

LEEP和CKC是主要治療手段。兩者比較LEEP創傷小、出血少、手術快，可門診治療，療效與CKC相同。以下情況則首選CKC：（1）宮頸細胞學檢查多次陽性，陰道鏡檢查陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性，頸管刮除術陰性；（2）宮頸細胞學診斷較陰道鏡下活檢較重，或提示可疑浸潤癌；（3）ECC陽性；（4）宮頸細胞學提示腺上皮異常，無論ECC結果如何；（5）陰道鏡檢查或鏡下活檢提示可疑早期浸潤癌或可疑宮頸原位腺癌。對復發性CINⅡ或CINⅢ最好亦采用CKC，子宮切除一般不作為CINⅡ或CINⅢ的初始治療手段。4：妊娠期CIN患者的處理

CIN的妊娠期婦女，產后自然降級可能性相對較高（68%），而發展為浸潤癌的機率極低。建議妊娠期CINⅡ或CINⅢ盡量不治療，每2個月進行1次陰道鏡檢查，產后6～8周再次進行評估處理。

5：治療后的隨診

CIN治療后復發或持續性病變的機率為1%～21%，所以隨訪很重要。隨訪一般采用TCT/TCT+陰道鏡，每3～6個月1～2次陰性，以后每年1次。第二節:子宮內膜癌前病變的診斷與治療子宮內膜癌前病變是界于正常增殖期子宮內膜與分化良好的子宮內膜癌之間的一病變，子宮內膜增生具有一定的癌變傾向，多數學者傾向于將細胞的異型性改變作為評估惡變傾向的重要標志。子宮內膜樣癌是子宮內膜癌中最常見的類型，由子宮內膜癌前病變逐漸發展而來。子宮內膜增生與長期受雌激素刺激、缺乏孕激素有關，是發生在子宮內膜的一組增生性病變，以腺體病變為主、伴有少量間質病變，少數內膜增生可以發展成子宮內膜癌。子宮內膜單純增生和復合增生屬良性病變；不典型增生是癌前病變，分為輕、中、重度，有細胞異型性但無間質浸潤，可發展為癌。3.不典型增生(atypicalhyperplasia)：是癌前病變，有細胞異型性，細胞大小不一，核深染，無間質浸潤。根據腺上皮增生程度分為輕、中、重三種。

(1)輕度不典型增生：腺上皮細胞輕度異行型。

(2)中度不典型增生：腺上皮細胞異行型較明顯。

(3)重度不典型增生：腺上皮細胞異行型明顯。腺體搭橋、共壁，無間質浸潤。

非典型增生是癌前病變，隨訪11年23%可發展為癌。輕、中、重度不典性增生的癌變率分別為15%、24%、45%。診斷

1.分段刮宮：組織病理學檢查可確診。

2.B超檢查：特別是陰道B超見子宮內膜明顯增厚≥5mm；以及宮腔鏡直視下取活體檢查病理學檢查均有助于診斷治療1.子宮內膜單純增生或復合增生多采取孕激素治療，定期刮宮，檢查內膜，經孕激素治療85%可逆轉；也可行宮腔鏡下子宮內膜切除術。圍絕經期患者、或保守治療無效者可行全子宮切除。2.不典型增生屬癌前病變，應高度警惕。生育年齡者可用大劑量孕激素治療，用藥3月后應診刮追蹤，如無效，可考慮行子宮全切；圍絕經或絕經者：因惡變率高，原則應手術治療，行子宮及雙附件切除；對高齡、嚴重內科合并癥不能手術者用孕激素治療，但應定期復查刮宮取內膜。分類及診斷標準

依據細胞的增生程度、異型性及核分裂相，可將交界性子宮平滑肌瘤(bordlineleiomyoma，BLM)分為以下幾種：類型細胞增生程度細胞異型性核分裂相富于細胞性平滑肌瘤

豐富無或輕度0-4/10HPF奇異型平滑肌瘤（不典型性、多形性或合體細胞性平滑肌瘤）

豐富或不豐富明顯，見多核單核瘤巨細胞，核奇異深染，有假包涵體0-1/10HPF核分裂活躍的平滑肌瘤

豐富無5-15/10HPF上皮樣子宮平滑肌瘤

圓形或多角形細胞構成，排列成條索狀巢狀輕度0-2/10HPF黏液性子宮平滑肌瘤

豐富或不豐富廣泛黏液樣改變較少惡性潛能未定的子宮平滑肌瘤

豐富或不豐富無輕中度重度＞15/10HPF5-9/10HPF2-4/10HPF二、化學治療：對于術后是否需追加放化療以及孕激素治療存在爭議，大多數學者認為該病可按良性子宮肌瘤手術原則處理，不需補充放化療，但需嚴密隨訪。

也有學者認為對該類型腫瘤術后補充化療是很有必要的，化療藥物可用DDP（順氯氨鉑）＋CTX（環磷酰胺）或KSM（更生霉素）＋CTX（環磷酰胺）。

三、激素治療：

三苯氧胺，孕三烯酮，米非司酮、GnRH-a第四節:卵巢交界性腫瘤的診斷與治療

定義：卵巢交界性腫瘤（borderlineovariantumors，BOT）也稱為具有低度惡性潛能的卵巢上皮性腫瘤（ovarianepithelialtumoroflowmalignant,LMP）是一組介于良、惡性腫瘤之間的卵巢病變，由Taylor在1929年最先報告，1973年WHO正式命名。約占卵巢上性腫瘤的15％，在生物學行為、組織病理學特征及臨床治療方面都與卵巢癌有著明顯的不同。臨床特點與轉歸

發生率：

占上皮腫瘤9.2-16.3%

發病年齡：

輕平均45歲左右

5年生存率：

95－100％，80％生存＞10年

初診期別：

80－92％為I期

復發率：

5－15％診斷

卵巢交界性腫瘤診斷病理形態學標準如下：

（1）腫瘤上皮細胞的增生程度；

（2）腫瘤細胞的非典型性；

（3）腫瘤組織中無破壞性間質浸潤。

雖然各種卵巢上皮都可以發生交界性病變，但最為多見的是漿液型和粘液型上皮瘤。

組織類型

1：漿液性

2：粘液性

3：子宮內膜樣

4：透明細胞

5：移行細胞

6：混合型上皮轉移途徑

1：直接腹腔種植

2：淋巴結轉移

3：血行轉移罕見

注：淋巴結陽性與預后無關，不作為常規治療步驟治療原則

1：手術治療

手術是卵巢交界性腫瘤最重要最基本、最有效的治療手段。

手術不建議對對側卵巢楔切；

不孕癥的發生率10-20%。

基本術式

1：附件切除

Ia

2：全子宮雙附件、大網膜、蘭尾、淋巴切除

Ib、Ic

3：腫瘤細胞減滅術

II、III、IV輔助化療／放療

1：I期術后化療不能提高療效

2：II、III、IV期與卵巢癌治療相同

第五節:外陰上皮內瘤變的診斷與治療

外陰上皮內瘤變（VIN）是外陰癌的前期病變，包括外陰上皮非典型增生和原位癌。VIN的發生率較低，約為0.2/10萬，多見于絕經后婦女，近年來VIN的發病率有增長趨勢，VIN接受治療者發展為外陰浸潤癌的比例為3.8%，未接受治療者可高達87.5%。外陰上皮內瘤變診斷根據增生程度不同VIN可分為輕、中、重三級（VINⅠ、VINⅡ、VINⅢ）。VINⅠ：上皮過度增生，異形細胞局限在上皮的下1/3，表面細胞成熟且正常，基底膜整齊。VINⅡ：上皮層下2/3部分的細胞呈明顯的異型，排列紊亂，但表層仍正常，基底膜完整。VINⅢ：異型細胞占據上皮層2/3以上，幾乎達表面，但基底膜完整。

VIN的診斷，確診必須根據組織病理切片檢查而定。為了提高活體組織檢查的陽性率，可采用陰道鏡檢查，在陰道鏡的引導下活檢，以免漏診。采取活檢時一定要注意取材深度，以免遺漏浸潤癌，注意外陰的多中心性病灶。

外陰上皮內瘤變治療VIN的治療以手術治療為主，其次可以考慮激光、冷凍等治療。目前常用的方法為單純外陰切除、外陰擴大局部切除或激光治療或后兩者結合起來。切除邊緣超過腫物外0.5～1.0cm，切除范圍廣泛時行植皮或皮瓣移植做外陰修復或重建術，盡量保留陰蒂。第六節:子宮內膜異位癥惡變的診斷與治療

子宮內膜異位癥(內異癥)發病率約為10%左右，且有明顯的上升趨勢。雖然內異癥是良性疾病，但其表現與惡性腫瘤的生物學行為類似，如浸潤，破壞周圍組織，遠處轉移及易復發，而且確有一定比例的內異癥發生組織學改變，成為癌瘤。臨床特點

1：惡變的發生以卵巢內異癥為主;

2：合并內異癥的卵巢癌以子宮內膜樣癌和透明細胞癌為多;

3：患病年齡較為年輕;

4：很少有漿液性和粘液性癌;

5：卵巢外癌以腺癌為主,包括直腸陰道隔、陰道、膀胱等,但均較少見;

6：內異癥惡變和外源性雌激素的應用無明顯關系。病理診斷標準

目前國際公認的病理診斷標準Sampson的三原則:內異癥和癌的組織學關系相類似;在同一卵巢中,內異癥和癌并存;除外轉移性惡性腫瘤及Scott增補的有良性內異癥向惡性過渡的組織形態。治療

合并異位癥的卵巢癌與卵巢上皮性癌均采用手術+化療的方案進行治療。對不能耐受化療或已結束化療需行鞏固治療的患者，補充孕激素、雌激素可能是一個良好的治療手段。手術治療：對于卵巢子宮內膜異位癥患者的治療需注意以下幾點:

(1)當卵巢子宮內膜異位囊腫直徑>6cm時應選擇手術治療，手術剝除的卵巢子宮內膜異位囊腫一定要進行冰凍檢查，尤其是CA125較高、囊腫較大、壁內見乳頭狀分枝時，以免漏診。(2)慎用穿刺抽液法。(3)采用雌激素長期治療時，應加用適量的孕激素，以防癌變。(4)對于aEM患者根據具體情況給予預防性化療或密切隨訪