未成年醫療保險關于印發珠海市未成年人醫療保險暫行辦法的通知一、未成年人員的參保對象（一）本市高中（含珠海市技工學校、珠海市城市職業技術學院中職部、珠海市衛生學校、珠海市體育運動學校、職業高中，下同）、初中、小學、特殊教育學校及各類幼兒園（以下統稱學校及幼兒園）在冊的學生及兒童。非本市戶籍的兒童滿足以下條件之一的，可通過我市學校（幼兒園）參加未成年人醫保：

一是父母任一方與我市用人單位建立了勞動關系或在本市從事生產經營活動，且孩子在我市學校（幼兒園）就讀的；

二是如父母暫未能提供勞動關系或在本市從事生產經營活動相關證明的，只要孩子在我市學校（幼兒園）就讀滿一年以上，也可參加我市未成年人醫療保險。對符合條件的，監護人可攜帶參保人戶口簿原件、監護人的銀行存折（用于扣費）、加蓋幼兒園或學校公章的未成年人參保申請表到社保經辦機構申請辦理未成年人醫保參保手續。活動的投資人或個體工商戶。

（二）本市戶籍不在校、未入園的未成年人。（三）未出生新生兒二、未成年人醫療保險基金由以下來源構成：（一）參保人(或其法定監護人)繳納的醫療保險費。

（二）市、區財政給予的醫療保險費補貼。

（三）醫療保險基金的投資收益。

（四）其它收入。三、繳費標準：未成年人醫療保險實行參保人（或其法定監護人）定額繳費，市、區財政定額補貼相結合的繳費方式。基金籌集標準為每人每年120元。(2014年7月1日（一）居民醫保和未成年人醫保的財政補貼標準統一調整為每人每年340元（含門診統籌財政補貼25元），由市、區財政按5:5比例承擔。）

（一）參保人（或其法定監護人）定額繳費標準：每人每年90元。（2012年7月1日（三）未成年人醫保的個人繳費標準從每人每年60元調整為每人每年75元。）三、未成年醫療保險繳費年度為：

每年的7月1日到次年的6月30日）參保繳費時距繳費年度末6個月以內（含6個月）的按年度基金籌集標準的50%繳費和補貼；6個月以上的全額繳費和補貼。四、醫療待遇方面：

（1）未成年人醫保或居民醫保參保人中斷繳費時間在3個月內再繳費的，視為連續參保，期間發生的醫療費用予以支付；中斷繳費時間超過3個月再繳費的視為新參保。（2）參保人住院(含血液透析和腹膜透析)所發生的符合本辦法規定的醫療費用（下稱核準醫療費用），由參保人與未成年人醫療保險基金按比例分擔，并按下列規定享受醫療保險待遇。

（一）參保人可享受的核準醫療費用最高限額按本人連續繳費時間確定：1.連續繳費時間在6個月以內（含6個月）的，限額5000元（含自付部分，下同）。2.連續繳費時間6個月以上、1年以下（含1年）的，限額10000元。3.連續繳費時間1年以上、2年以下（含2年）的，限額10萬元。4.連續繳費時間2年以上的，限額20萬元。四、醫療待遇方面：（二）未成年人醫保參保人社保年度內所發生的住院

(含血液透析和腹膜透析)的核準醫療費用，基金支付比例為：1、一級醫院就醫：支付90%。2、二級醫院就醫：2萬元及以下部分（含自付部分，下同）支付75%，其余按90%支付。3、三級醫院就醫：2萬元及以下部分支付70%，其余按90%支付。

其中單次單價在1000元及以上的一次性材料費由未成年人醫療保險基金支付50%。（3）參保人在市內非定點醫療機構就醫，所發生的醫療費用由個人自理（急診搶救所發生的醫療費用按市內定點醫療機構就醫處理）。（4）參保人患有【珠海市未成年人醫療保險門診特定病種目錄】的疾病，在一個社保年度內，所發生規定限額（含自付部分）內的門診核準醫療費用由未成年人醫療保險基金支付60%：（5）未經核準到市外醫療機構就醫，所發生的核準醫療費用由未成年人醫療保險基金支付40%（急診搶救所發生的醫療費用可按市內就醫規定處理）。其中單次單價在1000元及以上的一次性材料費由未成年人醫療保險基金支付25%。

（6）未成年人醫療保險基金不予支付的費用范圍：

（一）非《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》及《廣東省家屬統籌醫療兒科用藥補充范圍》內的藥品費用。

（二）非治療性費用：救護車費、住院陪護費、護工費、陪人床位費、會診交通費、伙食費等。

（三）生活用品費用：臉盆費、口盅費、餐具費、拖鞋費等。

（四）各種按摩保健用品費用。

（五）各種美容、整形（先天性唇裂、腭裂除外）、矯形、減肥、戒毒等檢查治療費用。

（六）腦癱、聾啞、智障等疾病的康復性治療費用。

（七）因無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛、酒后駕駛、打架斗毆，服用、吸食或注射毒品以及犯罪所發生的醫療費用。

（八）自殺、自傷或自殘所發生的醫療費用（精神病人除外）。

（九）屬其他責任人應承擔的責任部分，但以下情形除外：1.經司法強制執行程序，受害方未能得到賠償的。2.治安、刑事、交通事故等案件立案后6個月以上未能確定責任人的。

（十）超出本市基本醫療保險規定標準的床位費用。

（十一）港、澳、臺地區及國外發生的醫療費用。

（十二）其它不符合本市基本醫療保險規定的費用。

五、醫療管理

（1）未成年人醫療保險實行定點醫療管理。定點醫療機構為我市醫療保險定點醫院及定點社區衛生服務中心。

（2）

享受門診病種待遇的參保人需在市內定點醫療機構中選擇1-2家作為門診病種費用結算醫療機構。

（3）各定點醫療機構應具備能與社保經辦機構進行網上結算的能力。

六、大學生醫療保險

（1）2012年7月1日起大學生參加社會基本醫療保險（含門診統籌）的年度籌資標準按我市新的未成年人醫療保險和門診統籌標準執行，其個人繳費和政府補助標準具體如下：（一）個人繳費100元，其中75元進入城鄉居民基本醫療保險基金，25元進入門診統籌基金。（二）政府補助340元，其中315元進入城鄉居民基本醫療保險基金，25元進入門診統籌基金（2）參保時間與繳費方式（按《關于醫療保險管理及待遇支付若干問題的通知珠人社【2013】272號》執行從2014年1月1日開始執行大學生參保及待遇享受時間：

大學生每年的7月1日到12月31日期間參保繳費的，其待遇享受時間自當年的7月1日起至次年的6月30日止；在每年的1月1日于6月30日期間參保繳費的，其待遇享受時間按未成年人醫療保險相關規定執行。首次注冊的參保大學生，該社保年度在家庭所在在醫療保險定點醫療機構發生的住院醫療費有，可憑學校確認其家庭所在地的證明，就醫資料及相關費用單據到市社保險經辦機構辦理報銷手續。門診醫療費用不予報銷，住院待遇不重復享受。

（3）大學生醫療管理

大學生醫療管理按未成年人醫療保險及門診統籌相關規定執行。其中大學生市外發生的醫療費用按以下規定處理：（一）住院醫療：大學生在假期和休學、實習期間離開本市，因疾病需在家庭所在地或實習地住院治療的，應選擇當地的定點醫療機構就醫，同時告知市社會保險經辦機構，返校后憑學校確認其家庭所在地或實習地的證明、就醫資料及相關費用單據到市社會保險經辦機構辦理結付手續。（二）門診特定病種：大學生在假期和休學、實習期間離開本市，因患門診特定病種需在家

庭所在地或實習地治療的，應事先書面告知市社會保險經辦機構，其在市外發生的門診特定病種費用可按市內就醫規定支付。（三）急診醫療：大學生在市外發生的急診搶救或急診住院醫療費用按市內定點醫療機構就醫處理。

（3）大學生醫療管理

（四）普通門診：

按《關于醫療保險管理及待遇支付若干問題的通知珠人社【2013】272號》執行從2014年1月1日開始執行，大學生在市外普通門診：大學生在我市參保后，其假期、休學、實習期間在市外發生的普通門診醫