第十一章環境及理化因素損傷急診與災難醫學環境及理化因素損傷人類在自然環境、生活環境和生產環境中，可能接觸到許多對人體有害的因素，包括物理、化學和生物的致損傷因素。環境及理化因素損傷是急診臨床的常見病、多發病。環境及理化因素損傷所涉及的病譜較廣，所致疾病的病情危急，且可能為多因素、群體傷害。因此要求施救者必須熟練掌握相關的急救知識，對病情作出快速反應、準確判斷和有效救治。本章簡要介紹臨床上常見環境及理化因素損傷。主要教學內容

臨床特點1

生命評估2

急救處理3

第三節凍傷第十一章環境及理化因素損傷凍傷（frostbite）即冷損傷（coldinjury），是低溫作用于機體的局部或全身引起損傷。低溫強度和作用時間、空氣濕度和風速與凍傷的輕重程度密切相關。慢性疾病、營養不良、饑餓、疲勞、年老、神志不清、癡呆、醉酒、休克和創傷等是凍傷的易患因素。手凍傷臨床特點臨床表現實驗室檢查（一）臨床表現凍傷按損傷范圍可分為全身性凍傷（凍僵）和局部性凍傷（局部凍傷、凍瘡、戰壕足與浸泡足），按損傷性質可分為凍結性凍傷（局部凍傷、凍僵）和非凍結性凍傷（凍瘡、戰壕足與浸泡足）。1.非凍結性凍傷

因長時間暴露于0~10℃的低溫、潮濕環境造成的局部損傷，而不發生凍結性病理改變。包括凍瘡、戰壕足與浸泡足。一般表現為局部紅腫，可出現水皰，去除水皰上的表皮可見創面發紅，有滲液。并發感染時可形成糜爛或潰瘍。受凍局部可漸次出現皮膚發紅、蒼白、發涼，皮膚或肢端刺痛，皮膚僵硬、麻木、感覺喪失。凍瘡常發生在手、足部或者耳郭，易復發。非凍結性凍傷2.凍結性凍傷

因人體局部或全部短時間暴露于極低氣溫，或者較長時間暴露于冰點以下低溫造成的損傷，組織發生凍結性病理改變。（1）局部凍傷：常發生在鼻、耳、顏面、手和足等暴露部位。患處溫度低、皮膚蒼白、麻木、刺痛。局部凍傷的臨床表現可分為反應前期（前驅期），反應期（炎癥期）和反應后期（恢復期）。反應前期系指凍傷后至復溫融化前的一個階段，其主要臨床表現有受凍部位冰涼，蒼白、堅硬、感覺麻木或喪失。由于局部處于凍結狀態，其損傷范圍和程度往往難以判定。反應期包括復溫融化和復溫融化后的階段。凍傷損傷范圍和程度，隨復溫后逐漸明顯。其臨床表現如下：臨床分度病理損害臨床表現預后I度凍傷

紅斑性凍傷，損害在表層稍有麻木癢痛1周后脫屑合。

Ⅱ度凍傷水泡性凍傷，損害在真皮層

知覺遲鈍水腫2~3周后，如無感染，可痂下愈合，少有癲痕Ⅲ度凍傷

壞死性凍傷，損害在全層及皮下

由蒼白轉為黑褐色出現血性水皰，知覺消失。

4~6周后，壞死組織脫落形成肉芽創面，愈合緩慢，留有搬痕IV度凍傷

深層壞死，損害及肌肉、骨髓

可發展為干性壞死，感染后則變成濕性壞死，中毒癥狀嚴重治愈后多留有功能障礙或殘廢

臨床分度、病理損害和臨床表現反應后期系指一、二度凍傷愈合后，和三度凍傷壞死組織脫落后，肉芽創面形成的階段。此期可出現：①漿傷皮膚局部發冷，感覺減退或敏感；②對冷敏感，寒冷季節皮膚出現蒼白或青紫；③痛覺敏感，肢體不能持重等。這些表現系由于交感神經或周圍神經損傷后功能紊亂所引起。（2）凍僵：凍僵（frozenstiff）表現為低體溫（hypothermia），易發生在冷水或冰水淹溺。主要表現如下：神經系統：體溫在34℃時可出現健忘癥，低于32℃時觸覺，痛覺喪失，而后意識喪失，瞳孔擴大或縮小。循環系統：體溫下降后，血液內的水分由血管內移至組織間隙，血液濃縮，粘度增加，20℃時半數以上的外圍小血管血流停止，肺循環及外周圍阻力加大；19℃時冠狀動脈血流量為正常的25%，心輸出量減少，心率減慢，出現傳導阻滯，可發生心室纖維性顫動。呼吸系統：呼吸中樞受抑制，呼吸變淺，變慢，29℃時呼吸比正常次數減少50%，呼吸抑制后進一步加重缺氧，酸中毒及循環衰竭。腎臟：由于腎血管痙攣，腎血流量減少，緊小球濾過率下降。體溫27℃時，腎血流量減少一半以上，腎小球濾過率減少1/3。如果持續時間過久，導致代謝性酸中毒，氮質血癥及急性腎功能衰竭。（二）實驗室檢查凍僵時可有代謝性酸中毒、低氧和高碳酸血癥、氮質血癥、血淀粉酶增高、血小板減少、血液濃縮、凝血障礙等指標，心電圖可表現為心動過緩和傳導阻滯，PR、QRS和QT間期延長，T波倒置改變，室性心律失常，可出現J波。嚴重患者出現心室顫動、心室靜止。生命指征評估1.評估凍傷原因，凍傷類型，凍傷持續時間，開始施救時間2.評估低體溫程度，復溫效果。3.評估意識、脈搏、呼吸、血壓，及時判斷心臟驟停，并觀察復蘇效果。

診斷與鑒別診斷通過了解受凍史、受濕冷史、保暖情況以及是否有誘因，即可確定凍傷的診斷，并判斷凍傷類型與嚴重程度。應注意患者出現低體溫前是否伴有藥物過量、濫用酒精或外傷。伴高血鉀者需排除擠壓傷和溶血。中心體溫的測量：臨床上以接近中心體溫的部位測量。肺動脈測溫最準確，直腸、膀胱、鼓膜、食管測溫較常用，口腔測溫可作為初篩監測。急救處理（一）凍僵1.關鍵是迅速恢復病人中心體溫，防止并發癥。2.迅速而穩妥地將病人移入溫暖環境，脫掉衣服、鞋襪，采取全身保暖措施，蓋以棉被或毛毯，并用熱水袋，水壺加熱（注意用墊子，衣服或毯子隔開，不要直接放在皮膚上以防燙傷）放腋下及腹股溝，有條件用電毯包裹軀開，紅外線和短波透熱等，也可用溫水，將病人浸入40~42℃溫浴盆中，水溫自34~35℃開始，5~10分鐘后提高水溫到42℃，待肛溫升到34℃，有了規則的呼吸入心跳時，停止加溫。如病人意識存在，可給予溫熱飲料或小量酒，靜脈滴入加溫10％葡萄糖水（可將輸液管加長到5~6米，浸泡在38~40℃水浴中），有助于改善循環。急救處理3.除體表復溫外，也可采用中心復溫法，尤其是那些嚴重凍僵的傷員。可采用體外循環血液加溫和腹膜透析。腹膜透析在一般醫院都能進行，可用加溫到49~54℃的透析液懸掛在3~4尺高度，通過在43℃水浴中保溫的導管，灌入腹腔內，進行腹膜透析，每次約20~30分鐘，可連續透析5~6次。每小時可使肛溫升高2.9~3.6℃，有助于改善心、腎功能。急救處理4.綜合措施包括對臟器功能監護和支持等綜合措施，以及對低血容量、低血糖、應激性潰瘍、胰腺壞死、心肌梗死、腦血管意外、深部靜脈血栓形成、肺不張、肺水腫、肺炎等并發癥的處理。急救處理（二）局部凍傷

1.治療原則

①迅速脫離寒冷環境，防止繼續受凍；

②抓緊時間盡早快速復溫；

③局部涂敷凍傷膏；

④改善局部微循環；

⑤抗休克，抗感染和保暖；

⑥應用內服活血化瘀等類藥物；

⑦二、三度凍傷未能分清者按三度凍傷治療；

⑧凍傷的手術處理，應盡量減少傷殘，最大限度的保留尚有存活能力的肢體功能。2.快速復溫：盡快使傷員脫離寒冷環境后，如有條件，應立即進行溫水快速復溫，復溫后在充分保暖的條件下后送。如無快速復溫條件，應盡早后送，后送途中應注意保暖，防止外傷。到達醫療單位后應立即進行溫水快速復溫。特別對于救治仍處于凍結狀態的二、三、度燒傷，快速復溫是效果總顯著而關鍵的措施。具體方法：將凍肢浸泡于42℃（不宜過高）溫水中，至凍區皮膚轉紅，尤其是指（趾）甲床潮紅，組織變軟為止，時間不宜過長。對于顏面凍傷，可用42℃的溫水浸濕毛巾，進行局部熱敷。在無溫水的條件下，可將凍肢立即置于自身或救護者的溫暖體部，如腋下、腹部或胸部，以達復溫的目的。救治時嚴禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。3.改善局部微循環

三度凍傷初期可應用低分子（分子量40,000以下）右旋醣酐，靜脈點滴，逐日給藥500~1000亳升，維持7~10天，以降低血液粘稠度，改善微循環。必要時也可采用抗凝劑（如肝素）或血管擴張劑（罌粟鹼、芐胺唑啉等）。4.局部處理（1）局部用藥：復溫后局部立即涂敷凍傷外用藥膏，可適當涂厚些，指（趾）間均需涂敷，并以無菌敷料包扎，每日換藥1~2次，面積小的一、二度凍傷，可不包扎，但注意保暖。（2）水皰的處理應在無菌條件下抽出水皰液，如果水皰較大，也可低位切口引流。（3）感染創面和壞死痂皮的處理，感染創面應及時引流，防止痂下積膿，對壞死痂皮應及時蠶食脫痂。（4）及時清除壞死痂皮的處理，肉芽創面新鮮后盡早植皮，消滅創面。早期皮膚壞死形成干痂后，對于深部組織生活能力情況，往往不易判斷，有時看來肢端已經壞死，但脫痂后露出肉芽創面（表明深部組織未壞死），經植皮后痊愈。因此，對凍傷后截肢應取慎重態度，一般認其自行分離脫落，盡量保留有活力的組織，必要時可進行動脈造影，以了解肢端血液循環情況。5.預防感染嚴重凍傷應口服或注射抗菌素：常規進行破傷風預防注射。急救處理（三）非凍結性凍傷可在局部涂凍瘡膏。局部用藥應涂厚，每日數次溫敷創面。并根據創面情況每日換藥，用無菌紗布包扎。 凍傷的預防多數凍傷是以可預防的，主要預防措施如下：（一）做好防凍的宣傳教育，提高思想認識，加強鍛煉，增強體質，提高耐寒能力。（二）戰士或個人防凍應做到“七勤”“六不要”。

（一）做好防凍的宣傳教育，提高思想認識，加強鍛煉，增強體質，提高耐寒能力：①有計劃地循序漸進地組織耐寒鍛煉，例如組織部隊爬山、滑雪，跑步等，堅持冷水洗手，洗臉，洗腳和擦浴（應從熱天開始）。②掌握凍傷規律，抓住防凍重點，例如容易發生凍傷的天氣，主要是冷天和大風天，特別是氣溫驟變的天氣；易凍部位，主要是身體暴露部位和肢端，如手、足、耳、