第五章放射治療第一節(jié)高級(jí)別膠質(zhì)瘤Kristiansen等[14]Walker等[15]III期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：術(shù)后放療組比支持治療組有生存時(shí)間的延長(zhǎng)級(jí)證據(jù)）。采用3D-CRTIMRTTMZ已經(jīng)成為惡性膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療。常規(guī)分割X線外照射間密切相關(guān)（II級(jí)證據(jù)。54~60Gy，1.8~2Gy/次,30~33Walker等對(duì)按腦瘤協(xié)作組TumorCooperative級(jí)證據(jù)Bleehen等通過(guò)60Gy對(duì)生存期有明顯的優(yōu)勢(shì)月:9月，P=0.007）[17]（I級(jí)證據(jù)。近年來(lái)也有臨床中心對(duì)于Ⅲ級(jí)星形細(xì)胞瘤患者或者病灶范圍較廣泛的55.8~59.4Gy，1.8Gy/31~3357Gy，1.9Gy/30次。數(shù)據(jù)顯示大分割放療對(duì)高齡GBM34Gy/1040.05Gy/1550Gy/20CBTRU2005~2009年年）65~84GBM70+KPS評(píng)分。①年齡＞70KPS＜60，可選擇大分割放療，或單用TMZ年齡＞70KPS＞60，可選擇大分割放療，或標(biāo)準(zhǔn)TMZTMZ歲、KPS≥60，可選擇標(biāo)準(zhǔn)TMZKPS＜60，TMZ單藥化療，姑息支持治療Shahed.N等對(duì)GBM者年齡和手術(shù)切除率與PFSKPS評(píng)分以及MGMT的甲基化狀態(tài)與OSPFS和OS。美國(guó)腫瘤放射治療組和東部腫瘤協(xié)作組的臨床研究也證實(shí)了高劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量治療比較，無(wú)顯著生存差別級(jí)證據(jù)。常規(guī)放療總劑量大于60Gy，未顯現(xiàn)益處。盡管3D-CRT或IMRT具有提高靶區(qū)適形度，更好地保護(hù)正常組織，可給予更高的放療劑量，而且不增加周圍組織危險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，但這些提高劑量方法的療效尚未得到證實(shí)，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重總之目前仍強(qiáng)烈推薦采用常規(guī)分割的X線外照射，總劑量通常為54~60Gy。2.靶區(qū)的確定GBM研究中心仍推薦局部放療為GBM的治療靶區(qū)范圍。RTOGCTV12cm46Gy；縮野的CTV2GTV2cm60Gy[26]。歐洲癌癥研究和治療組織CTV設(shè)定并不強(qiáng)調(diào)一定要包所有瘤周水腫區(qū)。最新的III期臨床試驗(yàn)RTOG0525/EORTC26052-22053的結(jié)果經(jīng)COX與所采用的兩種放療靶區(qū)設(shè)定方法無(wú)關(guān)[27]。GBM過(guò)大并不能減少射野邊緣或級(jí)證據(jù)el.在進(jìn)行劑量遞增的試驗(yàn)時(shí)對(duì)靶區(qū)的限定如下：GTV1=術(shù)后T2Flair異常信號(hào)區(qū)（包括水腫區(qū)，兩者分別向外擴(kuò)展1~2CM分別得到CTV1和CTV，無(wú)論CTV1CTV2應(yīng)在放射治療醫(yī)師根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行修正后分別產(chǎn)生CTV1sCTV2s，在0.3~0.5cmPTV1sPTV2s。推薦PTV1s的劑量45~50Gy重要結(jié)構(gòu)外，還應(yīng)參考術(shù)前MRI，幫助區(qū)分術(shù)后改變和腫瘤殘留。放療和TMZ同步應(yīng)用GBM：強(qiáng)烈推薦TMZ75mg/m2化療同步放療，繼6個(gè)周期的TMZ和放療后應(yīng)用TMZMGMT基因啟動(dòng)子甲基化的MGMT基因啟動(dòng)子甲基化的GBM患者其TMZ治療P53表達(dá)影響，因此在GBM綜合治療中要充分考慮分子遺傳學(xué)的變化（參見(jiàn)GBM化療。AA，AO，AOA：I/II期試驗(yàn)初步顯示了TMZWHOIII級(jí)腫瘤的作用（II級(jí)證據(jù)1p19q等研究表明，IDH1AO、AOA的預(yù)后。但即使在這類患者中，仍未確定聯(lián)合化放療比單純放療有生存優(yōu)勢(shì)，目前研究TMZ、放療、1P/19q2項(xiàng)大型臨床隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行中。AGBSTUP（GBAO、AOA應(yīng)根據(jù)患者具體情況，包括一般狀態(tài)、分子生物學(xué)標(biāo)記、治療需求等采用個(gè)TMZ同步和（或）輔助化療等。治療效果的影像學(xué)評(píng)估/TMZ為假性進(jìn)展。假性進(jìn)展屬于與治療相關(guān)的反應(yīng)，與腫瘤進(jìn)展無(wú)關(guān)，發(fā)生率與放療劑量有關(guān)。假性進(jìn)展的發(fā)生多見(jiàn)于治療結(jié)束后2個(gè)月內(nèi)，且多無(wú)臨床癥狀和體征，多數(shù)假性進(jìn)展病變即使不予治療也可縮小或保持穩(wěn)定。MGMT低表達(dá)者假性進(jìn)展發(fā)生率明顯高于高表達(dá)者。TMZ聯(lián)合放療后假性進(jìn)展發(fā)生率約有21%~31%。PWMRSPETTMZ輔助化療，并密切隨訪腦GBM復(fù)發(fā)后的再放療目前復(fù)發(fā)GBM的再放療尚缺乏有力證據(jù)。基于回顧性的一系列病例報(bào)告，再次放療應(yīng)使用高、精、準(zhǔn)的放療技術(shù)，進(jìn)行分次立體定向放療。作為姑息治療的手段，應(yīng)選擇KPS評(píng)分較高、而復(fù)發(fā)的病灶較小的患者。第二節(jié)低級(jí)別膠質(zhì)瘤低級(jí)別膠質(zhì)瘤根據(jù)其病理類型分為WHOIIIWHOI級(jí)的病理類型主要為毛WHOII突1017%~49%LGGWHOⅡ級(jí)的膠質(zhì)瘤的放療。影響預(yù)后的因素以EORTCEORTC試驗(yàn)數(shù)據(jù)驗(yàn)證≥40≥6OS時(shí)間分別為7.7年和3.2年（I級(jí)證據(jù)，見(jiàn)表3。這一結(jié)果也被另一項(xiàng)大型多中心研究（Intergroup86-72-5所證實(shí)[19] 級(jí)證據(jù)此外，119q雜合性缺（LO是少突來(lái)源LGG

級(jí)證據(jù)2015NCCN指南將預(yù)后因素進(jìn)行了簡(jiǎn)化，僅保留了年齡40歲的界限和手術(shù)全切與否兩個(gè)條件，①低風(fēng)險(xiǎn)組：年齡≤40歲，腫瘤全切。兩者全具備。②高風(fēng)險(xiǎn)組：年齡＞40歲，或者腫瘤次全切除。兩者具備其一。手術(shù)是LGG的首選治療方法放療時(shí)機(jī)PFSOS并無(wú)明顯改善級(jí)證據(jù)。在（EORTC8周給予放療）和延遲放療組（即術(shù)后選擇觀察，待腫瘤進(jìn)展時(shí)給予放療PF2年（5.年對(duì)3.4P<0.00016（75對(duì)59=0.0329O（7.47.2＝0.87（40歲較輕且沒(méi)有神經(jīng)功能缺失的預(yù)后較好患者，延遲放療還是有爭(zhēng)議的。對(duì)術(shù)后延遲放療的患者密切隨訪非常重要。對(duì)年齡較大歲）且術(shù)后有殘留（未全切除的）預(yù)后較差的患者，術(shù)后盡早放療還是意見(jiàn)一致的，因限定的高風(fēng)險(xiǎn)組LGG，早期放療在PFS和OSLGG機(jī)和作用。放療劑量強(qiáng)烈推薦低級(jí)別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為45~54GEORTC的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)EORTC2284NCCTGRTOGECOG為高劑量組（64.8Gy）和低劑量組（50.4Gy）5OS也無(wú)顯著差異，但高劑2年嚴(yán)重放射性壞死發(fā)生率卻高于低劑量組級(jí)證據(jù)。放療分次劑量一般推薦為1.8~2.0G2Gy會(huì)增加低級(jí)別膠質(zhì)瘤患[44]（II級(jí)證據(jù)。靶區(qū)確定當(dāng)LGG需要放療時(shí)，首先是對(duì)靶區(qū)范圍的設(shè)定。大多數(shù)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的增MRI圖像不增強(qiáng)，因此確定其大體腫瘤靶區(qū)主要是根據(jù)MRI T2/FLAIR上的異常信號(hào)區(qū)域[45]。術(shù)后LGG患者應(yīng)行MRI復(fù)查以確定腫瘤是否殘留，并以此作為確定GTV的依據(jù)，而術(shù)前MRI則作為參考。絕大多數(shù)研究都是以GTV外擴(kuò)1~2cm邊緣作為低別膠質(zhì)瘤的臨床靶區(qū)（CTV）[41,43]，近有研究顯示應(yīng)用蛋氨酸（MET）-PET/CT有助于確定低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后殘留腫瘤的范圍和監(jiān)測(cè)治療后的反[47]（III級(jí)證據(jù)。5．放療技術(shù)與常規(guī)二維放療相比，3DCRTIMRT技術(shù)在靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形性及對(duì)正常組織保護(hù)方面均具有明顯的優(yōu)勢(shì)，盡管目前尚未有證據(jù)顯示3DCRTIMRT可提高低級(jí)別膠質(zhì)瘤的療效，但臨床隨訪結(jié)果表明適形放療可降低晚期并發(fā)癥的發(fā)生率[]（II級(jí)證據(jù)）立體定向放射外科）在LGG已退6．遠(yuǎn)期放射性神經(jīng)毒性LGG等[50]12年的平LGG患者的注意力逐漸下降，而那些沒(méi)有接受過(guò)放療的患者，其認(rèn)知功能則保持穩(wěn)定（II級(jí)證據(jù)還應(yīng)充分考慮這種由放療引起的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。LGGRTOG9802的研究給予了肯定，除PCV方案做放療后輔助化療外TMZ2有研究顯示是有獲益2，特別是對(duì)MGMT（見(jiàn)化療篇。7．復(fù)發(fā)后再治療首選再手術(shù)，術(shù)后或不能手術(shù)時(shí)可以進(jìn)行化療，尤其是對(duì)于過(guò)去曾經(jīng)做過(guò)放射治療，2年之前曾放療過(guò)的患者進(jìn)展后再放療也是一個(gè)良好的選擇，主要針對(duì)：①新病灶在原靶區(qū)范圍之外。或②復(fù)發(fā)病灶較小。或③復(fù)發(fā)病灶的幾何位置更有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于之前第三節(jié)大腦膠質(zhì)瘤病大腦膠質(zhì)瘤病[30]。2007WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫GC相當(dāng)于級(jí)。確定GC3個(gè)或3個(gè)以上腦葉，受累及的主要是腦白質(zhì)，常侵潤(rùn)雙側(cè)大腦半球可累及腦干、小腦、甚Tailliber@對(duì)296例GC患者進(jìn)行了綜合分析，本組病例中幾乎所有患者均有顱高壓癥狀，在治療方案的執(zhí)行中對(duì)顱高壓的正確處理非常重要。（CT個(gè)腦葉以上，呈現(xiàn)星形細(xì)胞瘤表型，少數(shù)為少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤和混合性少枝星GCWHO分級(jí)的III級(jí)。根據(jù)GCGC型即經(jīng)典型，腫瘤細(xì)3個(gè)以上腦葉受侵的彌漫性病變中有局灶性上有強(qiáng)化，此類型多為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，腫瘤惡性度高，一般認(rèn)為由GC的兩個(gè)不同類型的病理和影像特征選擇不同的治療策略，為患者制定個(gè)體化的治療方案。放療的作用GC的標(biāo)準(zhǔn)治療并未確定，手術(shù)對(duì)GC的治療僅限于取病理和減瘤減壓。目前GC的治療主要依賴于個(gè)體化的放療和（或）化療。放療的作用GC59%11~24個(gè)月[31,32]。M.D.Anderson醫(yī)院[31]回顧性分析了3087%[33]對(duì)2210（或但是，仍需要進(jìn)行多中心前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步明確放療的作用。靶區(qū)和劑量靶區(qū)和劑量目前有關(guān)GCGC腫瘤細(xì)胞惡性年Shravan等對(duì)26例GC患者臨床靶區(qū)范圍研究的結(jié)論相似，提示全腦或擴(kuò)大照射野的放療M.D.Anderson醫(yī)院[31]報(bào)道30例GC2~3cm，局部野與全腦照射在中位無(wú)（P=0.6P=0.5的T2的T2加權(quán)像異常信2~3作為局部照射野的靶區(qū)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床治療后復(fù)發(fā)模式的研究結(jié)果，本指南推薦的治療模式仍是以局部野照射為放射治療靶區(qū)。靶區(qū)勾畫(huà)應(yīng)以MRI為基本圖像。I型GC靶區(qū)范圍設(shè)定如下：GTV1=MRIT2/Flair上異常區(qū)域，CTV1=GTV1+0.7cm(0.5~1.5cm)PTV1=CTV1+0.3cm(0.3~0.5cmII型GC靶區(qū)范圍設(shè)定如下：（上或之前有手術(shù)部分切除的區(qū)域應(yīng)給以補(bǔ)加照射劑量。GTV2.=病灶聚集或強(qiáng)化病灶（增強(qiáng)MRI上的強(qiáng)化灶）CTV2.=GTV2.+0.5cm（0.2~0.5cm）PTV2=CTV2+0.3cm調(diào)強(qiáng)適形放療）維適形放療。1 54~60Gy，[31]。M.D.Anderson醫(yī)院[31]54.9Gy，高劑量組（>54和低劑量組（≤54的中Kim等[32]也報(bào)道放療的劑量（>55或≤55Shravan.MDPTV＞54G與PTV≤54GPF051（P=0.0。由于GC1 劑量必須要考慮臨床獲益與放射毒性的平衡較為合適。我們綜合國(guó)內(nèi)外的放射治療經(jīng)驗(yàn)，PT=54G，PTV2=60G，分次劑量1.8~2.0Gy次。。Shravan.MD等的研究中分析了影響GC生存率的主要因素如下：①、與腫瘤病理分級(jí)。②、累及腦葉的數(shù)量3~5葉/＞6葉。③、KPS≥70/＜70。④、是否加用化療。影響GC患者一年P(guān)FS的因素：①、累及腦葉的數(shù)量。②、GC分型：TypeⅠ或TypeⅡ。③、WHO的膠質(zhì)瘤分級(jí)。④、放療劑量＞54Gy/≤54Gy化療也是GC有效的治療手段，放療后的輔助化療方案，目前也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)方案，有學(xué)者嘗試用TMZ作為GC的一線治療。客觀反應(yīng)率為45%，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為13個(gè)月，中位總生存時(shí)間為29個(gè)月。化療方案多樣，很難從中得出明確結(jié)論。需要多中心的前瞻性臨床研究，比較放療和化療作為一線治療的療效，和其他高級(jí)別膠質(zhì)瘤一樣，綜合治療是GC治療的發(fā)展方向。第四節(jié)室管膜瘤WHO分類中，室管膜腫瘤被分為黏液乳頭狀室管膜瘤級(jí)膜瘤（WHO級(jí)、室管膜瘤級(jí)、間變性（惡性）室管膜瘤級(jí)4個(gè)類型。手術(shù)是室管膜腫瘤的首選治療方法，手術(shù)的切除程度與預(yù)后呈正相關(guān)，完全切WHOII~級(jí)的室管膜瘤術(shù)后需要輔助治療的參與。放療是室管膜瘤術(shù)后輔助治療的重要手段，通常采用局部放射治療或全腦全脊髓照射。而對(duì)復(fù)發(fā)或年幼不宜行放療的患者，可選擇化療作為輔助治療，但是否延長(zhǎng)生存有待進(jìn)一步研究。放療的作用WHOII~III級(jí)室管膜瘤術(shù)后主要的輔助治療，雖然缺乏臨床隨機(jī)研究的年生存率為33%~88%。對(duì)于間變性室管膜瘤，絕大部分的文獻(xiàn)結(jié)論一致，認(rèn)為術(shù)后輔助放療應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，對(duì)于室管膜瘤，特別是接受了腫瘤完整切除的病例，放療的作用仍Rodríguez等[51]SEER2,408例室管膜瘤病例做了分析，發(fā)現(xiàn)未行放療是腫瘤部分切除患者的不良預(yù)后因素HR1.74，P=0.02，而放射治療之后的十年50%級(jí)證據(jù)）。靶區(qū)和劑量放療范圍一直有爭(zhēng)議。不少研究報(bào)道室管膜瘤(WHOⅠ~Ⅱ級(jí))病變累及腦脊髓的發(fā)Swanson等[53]44例95%5%等[54]93例接受術(shù)后放療的室管膜瘤病例，發(fā)現(xiàn)絕大部分死亡原因仍是原位復(fù)發(fā)，擴(kuò)大野照射并沒(méi)有提高無(wú)進(jìn)展生存，作者推薦局部放療。(WHⅢ級(jí))，早期有研究者推薦全腦全脊髓照射CS，或者全腦照射Vanuytsel[55CS9.4（5/5CS者為6.7%2/3，此結(jié)果提示，全腦全脊髓預(yù)防性照射可能并不能防止腫瘤的全腦和脊髓或者并不能改善生存，因此，目前和CFS必須行CSI（IV級(jí)證據(jù)。1~2Merchant等I（3D-CR1cm，PTV為CTV0.554或59.4Gy85.6患兒采用7和OS分別為87.3%69.1%和與常規(guī)放[56]2015年指南推薦了室管膜瘤的放射治療模式，包括局部野照射、全腦全脊髓照射和原發(fā)脊髓室管膜瘤的照射方式。結(jié)合國(guó)內(nèi)國(guó)際的經(jīng)驗(yàn)具體如下：局部野照射：遠(yuǎn)離室管膜腔的原發(fā)于顱內(nèi)的室管膜根據(jù)術(shù)前和術(shù)后的影像（的增強(qiáng)T1/Flair/T