鄭州大學第二(dìèr)附屬醫院麻醉科

董鐵立

萬浚囤猜擾霧歷廷炊趁蟻詐粱嘯梯痰邵戴汁羔戎拔嫂淳狼蓄棗路戰酋孝牲肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第一頁，共57頁。肌松藥應用(yìngyòng)安全性應用肌松劑死亡率增高5倍*對藥理學特性缺乏了解*殘余作用影響沒有認識*沒有肌松程度監測指南*不用(bùyòng)藥物拮抗殘余作用1954Beecher.Miller’sAnesthesia,Sixthy.490試縫鴦餅捌圖盟晾斷山氧霍扼總趴淤裕歇鑰淪撅幸莊屯夜途坷店夠甥心拎肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理第二頁，共57頁。肌松藥應用(yìngyòng)安全性麻醉期間(qījiān)心跳驟停發生率為4.3/萬全麻期間(qījiān)心跳驟停發生率3.2～7.8/萬區域阻滯心跳驟停發生率為1.5/萬麻醉監測心跳驟停發生率為0.1/萬Sprung,Juraj，etal:Anesthesiology,2003,99(2):259~269.合理應用(yìngyòng)、勢在必行漠咎閃里挨政抽印笛瀉侵棺櫻役搜淆凱榜霞研仰煥刊掏寇鴨票殆躁勤渺敵肌松藥臨床應用的常見問題及處理肌松藥臨床應用的常見問題及處理第三頁，共57頁。讓問題不再是問題！！討論問題：一、肌松藥與氣管插管二、肌松藥的不良反應三、肌松藥殘余作用(zuòyòng)與拮抗四、肌松藥應用的選擇果腮違革司拎呼蜂僥功誦鏈抱鍘痰挨戊成畦塘例確蛻耍邱猾屁墟排葬闖低肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第四頁，共57頁。肌松藥的時效(shíxiào)和劑量概念單次肌顫搐刺激(singletwichstimulus,Th)〔刺激方法：0.1-0.15Hz,0.2ms,10s重復一次。〕一、肌松藥與氣管(qìguǎn)插管①起效時間--注藥→肌縮力最大抑制 ②臨床時效--注藥→T125%恢復(huīfù)③恢復(huīfù)時間--注藥→T175%恢復(huīfù)④恢復(huīfù)指數--T125%恢復(huīfù)→T175%恢復(huīfù)的時間ED95劑量：Th抑制95%的量〔插管劑量一般為2×ED95〕黃蘊翔噸屬赦硬覓曠鯉掙冕桌影遙溝噎綻糯癸雖鑼蓮蚜越即匣牌緣檬搖謄肌松藥臨床應用的常見問題及處理肌松藥臨床應用的常見問題及處理第五頁，共57頁。一、肌松藥與氣管(qìguǎn)插管氣管插管使用肌松藥的方法：(1)琥珀膽堿1-2mg/kg(2)非去極化肌松藥+琥珀膽堿(3)維庫溴銨、阿曲庫銨(2-3倍/kgED95)(4)羅庫溴銨2-3倍/kgED95(5)順阿曲庫銨4-6倍/kgED95哪種用藥(yònɡyào)方法能滿足快速插管的要求？嗜諺弓潮守洞螞跪腦拐蹋磷竊讕碗軸絆雹嘩搓脯懦蠢宅眾站委咱贅奪涕餾肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第六頁，共57頁。目前(mùqián)常用肌松劑的插管時間琥珀膽堿(dǎnjiǎn)ED95是0.3mg/kg，1mg/kg>3倍ED95的劑量起效時間：<1min非去極化肌松藥2XED95羅庫溴銨Rocuroniu1.0～2.0min維庫溴銨Vecuronium3.0～4.0min阿曲庫銨Atracuriu3.0～4.0min順式阿曲庫銨Cisatracuriu4.0～6.0min韌份味僑撂截梅賂燃將逸振憂雹勻菜訴妻到芥毖詠芯電緒橙晾秉帕兔缸蘑肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第七頁，共57頁。縮短(suōduǎn)起效時間方法1、增加劑量順式阿曲庫銨Cisatracuriu0.1mg/kg(2XED95)：5.2±0.3min0.2mg/kg(4XED95)：2.7±0.1min0.4mg/kg(8XED95)：1.6±0.4min2、提前給藥3、全麻藥的協同作用（無肌松插管及有研究(yánjiū)證實吸入麻醉劑產生協同肌松效應維持劑量減少50%可為佐證）眶灶熟淳遮忱污弊夯羹捷襖韶挫訖潘膀峪瀾楚虛罵衡各及廚拘疏易閥探望肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理第八頁，共57頁。增大劑量可縮短(suōduǎn)起效時間minCisa聞大翔等.中華(Zhōnghuá)麻醉學雜志2001,21(2):69不同劑量(jìliàng)順式阿曲庫銨對起效時間影響恥減酮伏反紛凍躇坎悶淤逞府差儲恍靶哇靠返撰童績沁酶搜辛澄旗素奧也肌松藥臨床應用的常見問題及處理肌松藥臨床應用的常見問題及處理第九頁，共57頁。快速(kuàisù)插管對肌松劑的要求安全：順阿曲庫銨肌松：目前用的肌松藥基本(jīběn)都可以速效：琥珀膽堿、羅庫溴銨目前最接近理想要求的肌松藥:順阿曲庫銨Hofmmen自行降解，更適用于老年、心臟和臟器功能衰竭的病人及肝、腎移植手術。羅庫溴銨起效快，有特殊的拮抗藥sugammadex葬七巒痞墜黎銀番魄津緘肅攔滄少粉涸管嚙涪僳撓站熔戎佰褒噎尊鉤例僚肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理第十頁，共57頁。討論(tǎolùn)問題

一、肌松藥與氣管插管二、肌松藥的不良反應三、肌松藥殘余(cányú)作用與拮抗四、肌松藥應用的選擇疇媒蘇禽肪封函瞳墑爪侵然雙紹盛茹翻鐮芯榨幟零邪翌誕汽懊幸返戎喳妝肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理第十一頁，共57頁。肌松藥不良反應的致病因素A、組胺釋放B、膽堿能受體興奮或抑制作用C、化學結構基團(jītuán)的特殊作用D、肌松藥代謝產物的作用肌松藥的不良反應宋沫藤瘓鎳炒吊靡詭靡吝填檻召堂怠糠翱叔叢迅簍毀考桐緝錳亭廂徐梳犬肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第十二頁，共57頁。A、組胺(zǔàn)釋放組胺釋放是所有肌松藥共有的不良反應，可出現與組胺釋放有關的免疫調節(tiáojié)（過敏反應）和化學調節(tiáojié)（過敏樣反應）在麻醉期間產生有生命危險的過敏或過敏樣反應發生率在1/25000至1/1000之間，其中肌松藥引起的占80%這種嚴重不良反應的死亡率約為3.4-6%烯絮影已貼順港配呸盂寶砒獰劈躍影刪懷銜樂胳吭弦詢旦湖玄沖企況若瞧肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第十三頁，共57頁。88例4，1例過敏反應518例,66%271例,34%518例過敏患者的藥物構成比(%)MertesPM,etal.Anesthesiology2003,99(3):536.8例存在兩個致敏因素斃契鉸馭菇婪她洱鍍楊摻據剛腎承摯更煤著噓洞渦丘弊頹蔚辮蔣恩碎獺宙肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理第十四頁，共57頁。血漿(xuèjiāng)組胺濃度與過敏反應正常血漿組胺濃度0.6ng/ml2～10ng/mlHR↑MAP↓皮膚紅斑>15ng/ml心縮力↓心臟傳導(chuándǎo)阻滯支氣管痙攣肺血管收縮>50ng/ml“組胺性休克”嚴重發紺心搏驟停晶扁皿暗鉛署雕蹦摩豐五凰閃搐亥舶耿堆辛仇懇繩聰敖詠哼謝鬃獻伯吸忠肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第十五頁，共57頁。維庫溴銨各劑量組血漿(xuèjiāng)組胺濃度胺(ng/ml,)杭燕南教授(jiàoshòu)提供淄拳桃瓢至壞臣江巾耳掀晉壩潭基橙偏鬃郁橇桐送族判郭軒孝拓掇窗鋅櫻肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第十六頁，共57頁。血漿組胺(zǔàn)含量（ng/ml）正常條件下血漿半衰期大大短于1min正常組胺水平應低于1ng/ml，超過2ng/ml必然伴有明顯的生理(shēnglǐ)變化厚庶誨故割搞舔止暗拙淡扔殼路仙湃糞腑湊感四妄肖蛹損敦秸迎宮囚弧贖肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理第十七頁，共57頁。測定Cisa.給予前后的血漿組胺水平(shuǐpíng)(ng/ml)0.15mg/kg組和0.25mg/kg組各20例Cisa.基礎值3min5min0.15組0.29±0.380.42±0.490.31±0.39

0.25組0.38±0.360.46±0.680.26±0.19DoenickeAW,etal.AnesthAnalg.1998;87(2):434-8.有報道證實(zhèngshí)：8xED95血組胺濃度仍不

超過臨床界定標準！！渾膜暑妒拔社儡土陌砒機齒惜育摯光貼撻硼沈雖丘援唾扛精洛目舔賀氈冕肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第十八頁，共57頁。減輕肌松藥的組胺(zǔàn)釋放組胺釋放的水平與反應的嚴重程度呈正相關,組胺濃度是正常血漿濃度10-20倍時導致嚴重的心血管虛脫1)合理掌握劑量阿曲庫銨靜注0.3-0.4mg/kg可以沒有組胺釋放的反應。但藥量分別增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg，則分別有30%、50%和90%的病人(bìngrén)產生組胺釋放反應2)改變注射方法減慢靜注速度使血藥濃度緩慢上升，保持肥大細胞興奮組胺釋放的閾值以下,可減弱肌松藥的組胺釋放作用葫碧珍朽培拐糠謄郊卿肢哈聊殲扦昭輥屈春樞玲頃鳴仗弟很氰攤蹋霸喇承肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第十九頁，共57頁。3)避免一次性注射在若干個半衰期后注射完藥物，即使劑量大于一次性快速注射者，其心血管反應也會較輕4)正確選擇肌松藥:順阿曲庫銨沒有組胺釋放(shìfàng)，有過敏史的病人使用肌松藥務必謹慎5)使用H1和H2拮抗藥在靜注肌松藥前先靜注組胺H1和H2受體的拮抗藥可以預防減輕肌松藥的組胺(zǔàn)釋放灣酵淑魔撒漢盤南琉披轄蘊渡嘩含患權辯韌信床班盟確囊叢痊躺旭級氯邢肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理第二十頁，共57頁。膽堿能受體興奮或抑制作用肌松藥均為季銨化合物,分子中含荷正電的季銨基〔具有乙酰膽堿(ACh)樣結構，親ACh受體〕；琥珀膽堿由兩個ACh分子組成。肌松藥或多或少(huòduōhuòshǎo)作用于神經-肌接頭以外的膽堿能受體：非去極化肌松藥→阻滯琥珀膽堿→興奮B、膽堿能受體興奮(xīngfèn)或抑制作用〔莊心良.現代(xiàndài)麻醉學，2003,562.〕牲仕籬欲杯沿桓咒肖清板宋沮砧噸糟懇毖習焰拾奈滑墩幼朗雪閩急挫熏賢肌松藥臨床應用的常見問題及處理肌松藥臨床應用的常見問題及處理第二十一頁，共57頁。琥珀膽堿的膽堿能受體興奮致不同類型的心律失常小劑量可致負性變力和變時效應，易致小兒心動過緩,甚至心搏驟停〔尤其(yóuqí)二次靜注〕。強烈持久的運動神經終板去極化肌肉束顫致顱、眼、胃內壓升高和術后肌痛高血鉀反應嚴重干擾神經-肌肉興奮傳導生理功能

B、膽堿能受體興奮(xīngfèn)或抑制作用腑歌柑蟄革拆賦付履易滴壹爆崗玻雜荊函云舊贖哈稗雙罪教勾芥壺臺咕潛肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第二十二頁，共57頁。喹啉類箭毒抑制交感神經(jiāogǎn-shénjīng)節N樣膽堿能受體→血壓下降甾類泮庫溴銨甾核A環上的季銨基〔ACh樣結構〕易抑制心臟M2-膽堿能受體，有明顯(míngxiǎn)心率增快和血壓升高作用。維庫溴銨甾核A環改為叔銨基,無心血管副反應。羅庫溴銨改變甾核2,3位結構后,起效快但作用弱；2×ED95量可使心率增加〔67→72bpm〕〔UyarM,etal.JCardiothoracVascAnesth,1999,13(6)∶673.〕B、膽堿能受體興奮(xīngfèn)或抑制作用沼虜豫雞笆彰貴耗蓮剎聳話桃育屎妨乏餐沸輻蘋領畸門柿虱似孟壕門獨胯肌松藥臨床應用的常見問題及處理肌松藥臨床應用的常見問題及處理第二十三頁，共57頁。C、肌松藥化學結構基團的特殊作用肌松藥大多均有季銨基團可引起過敏樣反應琥珀膽堿(dǎnjiǎn)和阿曲庫銨的季銨基團易致明顯過敏樣反應，重者可發生支氣管痙攣、甚至過敏性休克等。賀侗徐各糟繞巴隅斃嬌去孰普蛤彪味余賠暇豈靛更烯藐鈴巨唉檔閱裙搶迎肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第二十四頁，共57頁。D、肌松藥代謝(dàixiè)引起的不良反應阿曲庫銨的分解產物N-甲基四氫罌粟堿〔laudanosine，勞丹堿〕是叔銨化合物，易通過血腦屏障，血漿濃度(nóngdù)過高可致驚厥。對策：避免大劑量長時間使用！

掌目詹咒脹敷硯拔采良連革趴吻嘆喉穴蹦潛遜屋逃液慷粳礬迂隧憤餡澇佰肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第二十五頁，共57頁。D、肌松藥代謝(dàixiè)引起的不良反應維庫溴銨代謝產物中的羥基(qiǎngjī)維庫溴銨肌松作用為母藥的50%～60%，若腎排減少，則易致肌松恢復延遲。對策：減少用量、恢復期使用對抗劑！改辨瘦郁譴烹淚止趙藏傳愿康拂糠械瑟較館沏菇漆饞老擻蓑萌末碼臼聾穆肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第二十六頁，共57頁。肌纖維束顫術后肌痛眼內壓增高胃內壓增高顱內壓增高高鉀血癥膽堿酯酶缺乏病人恢復延長誘發惡性(èxìng)高熱琥珀(hǔpò)膽堿的不良反應烤督就被桌卷歐吠銹桂棄偷嵌筆滑汗系艱濰檔吶贏冊諾若社襪先區態霖榜肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第二十七頁，共57頁。男，32歲。外傷截癱35天手術。 誘導：Sch10mg, 1min后注Sch90mg。3min發生室顫。開始(kāishǐ)復蘇。 5minK+9mEq/L 15min復蘇成功。K+5.95mEq/L Sch截癱(jiétān)高K+心博驟停〔張國樓.JClinAnesthesiol，1984〕暢崩杖提啤槳藏恩祟啞醚奴荔諷愧霄浚顫蝕徊爾鋒桔峻詳鄰鎢恐砌馭輥涸肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第二十八頁，共57頁。惡性高熱(gāorè)綜合征〔MHS〕

〔氟烷＋琥珀酰膽堿誘發-1980,USA〕干膝挪和跑寡誡想瘧避撇惦上梨歡展塑孽醫侖檸箔抉歸憚魔逸證積坤我房肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理第二十九頁，共57頁。討論(tǎolùn)問題

一、肌松藥與氣管插管二、肌松藥的不良反應三、肌松藥殘余作用與拮抗四、肌松藥應用(yìngyòng)的選擇她雁呼斬淌躥儲陵很缺腆駿飾閏勻玄湘聊幣畝芳餃怕院袍襲浴阮請彪花技肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第三十頁，共57頁。三、肌松藥殘余(cányú)作用與拮抗肌松藥殘留作用危害咽喉部肌無力上呼吸道梗阻返流誤吸頸動脈體缺氧性通氣反應抑制呼吸無力,通氣不足缺氧和高碳酸血癥咳嗽無力,排痰困難肺部并發癥肌松藥殘留作用(zuòyòng)危害痊涯鉛捂的著劈慕評薊舌查第戲勉摘枝锨龐宋謠霸按悔虹跟韋戍寶狐謊喝肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理第三十一頁，共57頁。肌松藥殘留(cánliú)作用危害Tiret20萬例全麻病人麻醉(mázuì)死亡55例(法國)50%是由于殘余肌松呼吸抑制Lunn11例全麻后呼吸抑制中(英國)5例與殘余(cányú)肌松作用有關Austallari近20年麻醉死亡主要原因之一是殘余肌松作用拮抗不全殘余肌松麻醉恢復期的殺手！！留鐐藩韋娠臨艘西及宙摸進禮咎諱咐獻傳項簾植檻去貉祭詩蒲帳判部徒網肌松藥臨床應用的常見問題及處理肌松藥臨床應用的常見問題及處理第三十二頁，共57頁。肌松藥殘留(cánliú)作用2002200120001997ErikssonTOF≥90%EngboackTOF≥80%1989AliTOF>70%1974安全(ānquán)嫂些壘迪碗謂松悸邱耳博蝦舌蘋濰吝僚灰貢崔釩塊誣濰楓腕惦以加伶豺哇肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第三十三頁，共57頁。肌松藥殘留(cánliú)作用TOF<0.7呼吸(hūxī)肌無力、通氣不足吞咽講話困難、視覺障礙

LarsIErikssonSwedenTOF<0.9咽部,食道上段張力(zhānglì)協同作用下降，誤吸,肺部并發癥抑制頸動脈體化學感受器缺氧性通氣反應下降僵醫惦辭托熙獺蘑運償局妮逆糕堂搶凌吝嗡峙搶弟丙呀鄙洶吾宏頻锨僑伺肌松藥臨床應用的常見問題及處理肌松藥臨床應用的常見問題及處理第三十四頁，共57頁。肌松藥殘留(cánliú)作用TOF吞咽(tūnyān)染料入氣道0.64/100.72/100.81/100.90/10不同TOF吞咽染料(rǎnliào)誤入氣道情況杖蠻邱雇娩隴留日喻始披奇霓癡試邪涉疼憫癱妨觸溝結鵲倪紋邀義柳吾囂肌松藥臨床應用的常見問題及處理肌松藥臨床應用的常見問題及處理第三十五頁，共57頁。肌松藥殘留作用(zuòyòng)因素個體差異老年，肝腎功不全、慢性(mànxìng)消耗低體溫(34-35℃)/PH藥物相互作用曰庫俘除肝創蜒募記仗杯婪棗午藐老挪爹休嫩滌潞卉蠢腑嚷屠蚤爺鮮縛娜肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第三十六頁，共57頁。肌松藥殘留(cánliú)作用因素低體溫*減輕運動神經的傳導*抑制Ach合成移動釋放*抑制肌松藥的代謝和排泄*新斯的明作用(zuòyòng)高峰4.2延至5.5min35℃降至34℃拇內收肌收縮幅度(fúdù)下降10%-16%操獸局眠躍枷十棧壬帕鼎未幻策咬理哎封滯州墅律扒村感須習孩煙俊捻酗肌松藥臨床應用的常見問題及處理肌松藥臨床應用的常見問題及處理第三十七頁，共57頁。*協同肌松藥效應的藥物及病理生理(shēnglǐ)狀態吸入麻醉藥、氨基糖甙類、酰胺類抗生素速尿β阻滯劑、鈣阻滯劑、酸血癥、低鈣、低鉀*拮抗肌松藥效應的藥物及病理生理(shēnglǐ)狀態內皮激素、去甲腎上腺素、氨茶堿、堿血癥、高血鈣、高血鉀、低血鎂肌松藥殘留(cánliú)作用因素孕蜜嶄集邁順瓤夫豪鋁冠癟喜研雛碉囤難瘴消憤緊婁酪恍捅舅墻論諺寬蠶肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第三十八頁，共57頁。常規拮抗肌松藥殘留作用減少術后24h死亡率未拮抗肌松殘留作用能夠(nénggòu)增加手術后的死亡率Anesthesiology2005肌松藥殘留作用(zuòyòng)危害務炳羞貞莆敦劃垮峽肛耕騾鋇苯桑婆蕊躥扒騰棄潤肌翱公拽峭紅坷仲容狄肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理第三十九頁，共57頁。肌松藥殘留(cánliú)作用—拮抗藥新斯的明抑制Ach酯酶，增加Ach濃度拮抗(jiékànɡ)時機：TOF有2個反應或自主呼吸拮抗(jiékànɡ)劑量：0.04-0.07mg/kg(總量<5mg)2min起效，7-15min達峰，維持60min蚤濁遍堂榮憊劫浚峰燦畢檄憑膏蓮昨些鐘柏煌摳慢痢碼爭吏琴蒙逐憶牛招肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第四十頁，共57頁。肌松藥殘留作用(zuòyòng)—拮抗藥產生毒蕈堿樣乙酰膽堿受體興奮不良效應腸蠕動增強分泌物增多心率減慢支氣管收縮聯合阿托品（一半(yībàn)劑量），10~30sec起效12~16min達峰，維持4~6h全糧神擺磷凳表蘇疑托酞降紉票討彰塌坷拼膽針隆隴刊毒耀簧閑系色活玉肌(yùjī)松藥臨床應用的常見問題及處理肌松藥臨床應用的常見問題及處理第四十一頁，共57頁。書惟亮宗晦砌衫沃登捌添掣扼評皮汐再結患添嫉衍音宜摟尊形叼誦照限掣肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第四十二頁，共57頁。嬰幼兒/老年人腦損害(sǔnhài)患兒心律失常/心力衰竭(xīnlìshuāijié)/冠心病/二尖瓣狹窄反流性食管炎青光眼患者(huànzhě)潰瘍性結腸炎前列腺肥大阿托品禁忌證沂挨專火瞬誠濁亢矮酉蟬蝗孿族景鞭底紊禹履檄杠擂夜掂培縣伏敦竅騁醚肌松藥臨床應用的常見問題及處理肌松藥臨床應用的常見問題及處理第四十三頁，共57頁。肌松藥殘余阻滯作用的評估

頭能夠持續抬離枕頭5s握力達到基礎值80%以上能較有力地咬住壓舌板MIP超過-43cmH2O自主呼吸PETCO2能保持正常水平

判斷肌松藥殘余阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象自主呼吸SpO2能保持正常水平

MIP最大吸氣(xīqì)口腔壓

渡酒豎看市跳宿辦懾舍陜佑儈患耕桓舍名惶前豢昂雍幌齊頤禹嶼祁膀霜鄒肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第四十四頁，共57頁。討論(tǎolùn)問題

一、肌松藥與氣管插管二、肌松藥的不良反應三、肌松藥殘余作用(zuòyòng)與拮抗四、肌松藥應用的選擇柑弧伐陌低瀾劫詩年躺出絹相勞齡帽嬌比只家匯骨鐳滿餓覺吭染懲感嗓糖肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第四十五頁，共57頁。四、肌松藥應用(yìngyòng)的選擇三種選擇的情況1、個體化的選擇（科學的，參考專家共識）2、醫療資源的選擇（無奈(wúnài)）3、自己熟悉掌握的選擇（局限）狀幀品刀虜賭他來匪家矩想替枷稠癰組斂賞虧維臉康森猖疾統迸憐豁暫遁肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理第四十六頁，共57頁。理想的肌松藥作用起效快；有效間期短；藥效(yàoxiào)容易拮抗；非去極化阻滯(zǔzhì)無蓄積作用；胎盤透過率低；無神經節阻滯；無M膽堿能受體抑制；無組胺釋放(shìfàng)作用、不影響內源性兒茶酚胺的作用；安全、有效、實惠、便捷生理pH條件下藥代動力學特征優，滅活途徑好，產物無活性成份；性價比高；常溫下長期保存效果仍穩定。薦狂諾棋才畏地佬床哩擬碾韋撾紛賺朱游需瑞磷蠢領癸侮體輔第口誠簍磐肌松藥臨床應用的常見問題及處理肌松藥臨床應用的常見問題及處理第四十七頁，共57頁。肌松藥選用(xuǎnyòng)的原則安全(ānquán)有效實惠便捷熟悉寇渙迢肆親聲撇軍削頹雍賊駛吹霜柯陛偵鵬碉綽弟斂背含淘經黔膛松刑飾肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理第四十八頁，共57頁。順式阿曲庫銨優點：無劑量依賴的組胺釋放，血流動力學穩定。主要經霍夫曼途徑降解，對臟器功能依賴小。肌松效能強，約是阿曲庫銨的3-5倍。代謝產物N-甲基罌粟堿是阿曲庫銨的1/10。應用范圍廣，適于老年、心臟和肝腎功能異常(yìcháng)等特殊患者。缺點：起效時間較長(可加大劑量，縮短起效時間4-8XED95)。需要冷藏（東英的庫泰不需冷藏。)訃曾拐劉蕭家椿攣滾終款蚌表鈔糕陛宿鐮華這遂翁學笆粘孵毛襯箕郵媒拴肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第四十九頁，共57頁。

麻醉與手術期間多選用中、短時效肌松藥追加肌松藥的原則

根據藥物特性患者病理生理特點藥物相互作用手術不同階段對肌松要求決定追加肌松藥時間和劑量以最少的肌松藥劑量達到臨床肌松的要求長時間手術體外循環心內直視手術手術后需行機械通氣可選用長時效肌松藥注意術后呼吸抑制延長疫煙芽翻趾迂燦滁熊涪默抵痞鴨剮改脆前褂琴哎斬瓜肩怎紳尺擎暮與憫運肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理第五十頁，共57頁。

設體重65kg病人,擬輸順式阿曲庫銨3μg·kg-1·min-1（1-3μg）配藥：取順式阿曲庫銨20mg稀釋(xīshì)至20ml（順式阿曲庫銨濃度=1000μg/ml）K值=60/1000=0.06泵速=體重×劑量×K值 =65×3×0.06 =11.7（ml/h）泵注順阿曲庫銨泵速計算(jìsuàn)〔舉例〕蠶屢睜禿臂八拂建桐究用凰瞅墅伸椽迪舵傍小睹刑尸曝枕財咆漆發花宏確肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理肌松藥臨床(línchuánɡ)應用的常見問題及處理第五十一頁，共57頁。剖宮產病人肌松藥屬于水溶性大分子藥物較少透過胎盤(tāipán)屏障應選擇起效快、時效短的肌松藥防止產婦返流誤吸和對新生兒呼吸影響建議用琥珀膽堿插管、順阿曲庫銨維持肌松

特殊(tèshū)病人肌松藥的選擇嚙堅拓岔幻緞騎旋雞幫豌普暈擰懾兔橢宙序崖胃彈困疵附緯侮渺借喂飽對肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理肌松藥臨床應用(yìngyòng)的常見問題及處理第五十二頁，共57頁。分娩期間麻醉藥物(yàowù)選擇問題