急性靜脈栓塞的診斷預防治療一、對肺栓塞的認識現狀

進入21世紀以來,認為我國肺栓塞很少見的錯誤看法已在逐漸減少，在大城市、大醫院已被日漸重視，在宣傳教育上已日益廣泛及深入。2021/3/102

肺栓塞是常見病，不是少見病，其發病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。2021/3/103

在美國，每年因靜脈血栓（肺栓塞和深靜脈血栓）住院人數65萬，每年死亡5萬，其死亡率占全死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。2021/3/104

第二軍醫大學長海醫院1986年12月至2000年12月尸檢430例，術后因肺動脈栓塞猝死7例（1.63%）。2021/3/105

協和醫院1996-2004年診斷肺栓塞共303例,發生在大小手術后的50例(16.5%),死亡14例(病死率28.0%),發生于術后第1-14天,以術后第3-4天最常見。2021/3/106

肺栓塞的特點是三高：高發病率，高誤診、漏診率，高死亡率。如果可以及時、正確診斷肺栓塞，死亡率可降至2%-8%。2021/3/107肺栓塞的誤診率

1992年Moser報道肺栓塞的誤診率高達70%，美國為73%，北京阜外醫院為79%，中日友好醫院為83%。2021/3/108肺栓塞的誤診率

安貞醫院心肺血管醫療搶救中心2000年-2003年76例肺栓塞病例分析，肺栓塞誤診為細菌性肺炎者5例，心臟病7例，腦供血不足或神經系統疾患3例。疑似為肺栓塞的肺或縱隔腫瘤4例，細菌性肺炎2例，支氣管擴張癥1例。2021/3/109急性肺栓塞的血栓性因素血管壁改變—靜脈壁異常血液性質的改變—凝血功能亢進血流的變化—血流滯緩2021/3/1010循環圖2021/3/1011肺栓塞的血栓來源2021/3/1012肺栓塞引起的血流動力學改變2021/3/1013低氧血癥的發生機制2021/3/1014肺栓塞的病理生理學肺栓塞肺動脈堵塞肺動脈收縮肺動脈高壓神經體液因素支氣管收縮通氣/血流失衡低氧血癥休克心搏量降低急性肺心病2021/3/1015靜脈血栓栓塞癥

（venousthromboembolism,VTE）

包括肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）和深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）兩種表現形式，幾乎所有的PTE來源于肢體的DVT，其中大部分在臨床無癥狀，而且一旦出現臨床癥狀，則經常表現為致死性的PTE。2021/3/1016肺栓塞發生的危險因素心臟病惡性腫瘤肥胖糖尿病高齡下肢靜脈曲張下肢制動手術及外傷妊娠、分娩、避孕藥2021/3/1017肺栓塞的臨床表現呼吸困難氣短伴胸痛或胸悶咯血突發暈厥低氧血癥猝死2021/3/1018肺栓塞的六個臨床綜合征綜合征表現右心功能不全治療巨塊型氣喘，暈厥和發紺伴持續性體循環存在肝素加溶拴動脈壓低，典型表現>50%的肺血機械性介入管堵塞中到大塊型體循環動脈壓正常，典型表現肺掃存在同上描>30%灌注缺損小到中塊型動脈壓正常無肝素肺梗死胸痛、咯血、胸膜摩擦音或肺實變少見肝素和非甾體征象，典型表現為外周小血栓類抗炎藥逆行性肺栓塞突發體循環事件如卒中少見多變非血栓性最常見空氣、脂肪、創傷的骨折碎片少見支持肺栓塞、羊水2021/3/1019體檢

右心功能不全的體征：頸靜脈充盈或怒張，肺動脈瓣第二音大于主動脈瓣第二音，三尖瓣收縮期雜音，肝腫大，壓痛，下肢凹陷性水腫等。血壓收縮壓低于90mmHg或較基礎值下降等于或大于40mmHg并持續15min以上，除外心律失常、低血容量或感染中毒性休克所致血壓下降，即考慮為大面積肺栓塞，需立即進行溶栓治療。2021/3/1020輔助檢查心電圖超聲心動圖胸片D-二聚體核素肺(通氣灌注)V/Q顯象螺旋CT肺動脈造影2021/3/1021

血氣分析是麻醉醫生最好的監測工具，理論上也是診斷肺栓塞有力的佐證。(但我們在實際工作中往往來不及取樣，兩例病人都是在氣管插管加壓給氧后才查的血氣，所以血氣值對于判斷術中肺栓塞并不典型。)2021/3/1022D-二聚體（D-dimer）

人體一旦出現血栓，纖溶酶原即被激活，血栓的主要成分纖維蛋白即開始溶解成多種可溶片段，D-二聚體為其中具有代表性的特異蛋白片段，是已交聯的纖維蛋白的降解產物，它的生成和增減一方面預示體內有血栓形成，另方面也能為我們提示血栓溶解的進程，早期檢測D-二聚體是栓塞性疾病一個非常可靠的診斷指標，其敏感性為92%，特異性為87%。（正常值0.3μg/ml）2021/3/1023肺動脈高壓

引起臨床肺動脈壓升高,需要解剖學25%-30%的血管床堵塞。既往無心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺動脈平均壓以40mmHg為界線，超出該界線以上的后負荷可造成右室擴大，三尖瓣關閉不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。2021/3/1024溶栓前后超聲心動圖的變化2021/3/1025治療藥物治療肝素（普通、低分子）尿激酶、鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）2021/3/1026治療

肝素

2000~5000IU或80IU/kg靜脈點滴，以18IU/kg.h持續滴注。皮下注射復合量3000~5000IU，維持量250IU/kg.12h。根據APTT調整劑量，盡快使APTT達到并維持于正常值的1.5~2.5倍，注意監測APTT及血小板計數。中華醫學會呼吸病學會肺血栓栓塞病的診斷與治療指南（草案）2021/3/1027治療

低分子肝素根據體質量給藥（anti-ⅩaIU/kg或mg/kg,不同低分子肝素的劑量不同），1~2次/日，皮下注射。目前常用的低分子肝素有dalteparin鈉（200anti-ⅩaIU/kg），Enoxaparin鈉（1mg/kg），nadroparin鈣（86anti-ⅩaIU/kg），Tinzaparin鈉（175anti-ⅩaIU/kg）。低分子肝素引起的出血和血小板減少癥的發生概率低，無需常規檢測APTT。當療程長于7天時，需開始每2~3天查血小板計數。中華醫學會呼吸病學會肺血栓栓塞病的診斷與治療指南（草案）2021/3/1028治療

建議肝素或低分子肝素至少應用5天，直到臨床情況平穩。對于大面積肺栓塞或髂股靜脈血栓，肝素用至10天或更長。中華醫學會呼吸病學會肺血栓栓塞病的診斷與治療指南（草案）2021/3/1029治療

華法令在肝素開始應用的第1~3天加口服華法令，初始劑量3.0~5.0mg/天，與肝素至少重疊4~5天，當連續2天測定的國際化比率（INR）達到2.5（2.0~3.0）時，或凝血酶時間（PT）延長至1.5~2.5倍時，即可停止使用肝素或低分子肝素，單獨口服華法令。根據INR或PT調整華法令的劑量，一般至少為3個月。對復發性肺栓塞合并心肺疾病或危險因素長期存在者，如癌癥患者、抗磷脂抗體綜合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓癥等，抗凝治療的時間更為延長至≥12個月，甚至終生抗凝。華法令的主要并發癥是出血，可用維生素k拮抗。中華醫學會呼吸病學會肺血栓栓塞病的診斷與治療指南（草案）2021/3/1030治療

溶栓

時間在14天以內，診斷明確。?美國FDA的溶栓治療方案?

鏈激酶：負荷量250000IU30min靜注，隨后10萬IU/小時，共24小時—1977年批準；尿激酶：負荷量4400IU/kg10min靜注，隨后4400IU/kg/小時，共12~24小時——1978年批準；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：100mg外周靜脈持續滴注2小時——1990年批準，三者溶栓效果相仿。2021/3/1031

目前尚未確定適用于國人的溶栓藥物劑量，臨床上可根據條件選用。溶栓治療結束后，應注意監測PT或APTT。并發癥主要為出血，嚴重的顱內出血發生率約1%。2021/3/1032介入治療導管溶栓導管吸栓導管碎栓2021/3/1033治療去栓安裝腔靜脈濾器2021/3/1034預防機械措施：分級壓迫長筒襪，間歇性充氣壓迫，下腔靜脈阻斷藥物：低分子肝素，阿司匹林等2021/3/1035二、手術中發生急性肺栓塞2021/3/1036病例1

男性，54歲，因右脛骨骨折在硬膜外麻醉下行切開復位內固定術。切開達肌層時患者血壓下降，同時煩躁，訴胸悶，嘔吐，面色發紫，大汗淋漓，面罩加壓給氧，加快輸液，給麻黃素，效果不佳，緊急氣管插管后控制呼吸，血壓仍繼續下降，心跳幾近停止。緊急行心肺復蘇同時加強腦保護。考慮可能有肺栓塞，馬上行相關檢查。確診后行溶栓治療，預后良好。2021/3/10372021/3/10382021/3/1039D-二聚體〉=2μg/ml超聲心動圖示右心明顯擴大，肺動脈壓力50mmHg。2021/3/10402021/3/1041病例2

女性，53歲，因宮頸息肉在硬膜外麻醉下截石位行宮腔鏡檢查電切術。手術進行一小時余，患者突然主訴惡心，即刻出現紫紺，隨之意識消失，SpO2迅速下降，隨之出現心律失常，面罩加壓給氧無效，緊急氣管插管后肺內壓力極高，此時堅持加壓給氧并使用所有心肺復蘇措施，同時考慮有肺栓塞可能即請有關科室協助檢查。確診后行溶栓治療，預后良好。2021/3/1042急性肺栓塞發作時的心電圖2021/3/1043D-二聚體=13.9

μg/mlUCG顯示右室擴大，肺動脈壓91mmHg2021/3/1044溶栓后的心電圖2021/3/10452021/3/1046兩個病例的共同特點是————————————————中年，偏胖，平日身體較好（ASAI-II級）椎管內麻醉起病突然都有比較典型的心電圖、心動超聲、胸片、D-二聚體的改變溶栓治療立竿見影2021/3/1047兩個病例可能的誘發因素骨折后臥床，本身可能存在血栓，上驅血帶之后血栓脫落至右心手術電燒過程中產生的血凝塊或壞死組織在高壓沖洗下進入血竇，經由子宮靜脈進入右心2021/3/1048鑒別診斷

除去麻醉因素，術中可以引起猝死的：急性心梗心絞痛病史，心梗的心電圖表現，心肌酶升高，心律失常發生率較高。電解質紊亂術前有消化道疾患，長期進食受限或禁食、洗腸，水電平衡失調，術前即有酸中毒、急慢性腎衰等，術中有心電圖改變。2021/3/1049治療

心肺腦復蘇

氣道