內分泌專業臨床藥師

藥學服務實例分析北京醫院藥學部紀立偉內容提要我院臨床藥師情況內分泌科臨床藥學服務內容與工作流程舉例說明北京醫院簡介北京醫院始建于1905年。北京醫院現為衛生部直屬的三級甲等醫院，老年醫學研究為重點、向社會全面開放的融醫療、教學、科研、預防為一體的現代化大型綜合性醫院。現有床位1100張。

我院臨床藥師情況人員主任藥師 1名 博士副主任藥師 2名 博士1名 碩士1名主管藥師 1名 碩士1名藥師 1名 碩士1名工作科室內分泌科、呼吸內科、腎內科、神經內科內分泌病房醫師情況主任醫師 3名 博士3名主治醫師 2名 博士1名 碩士1名住院醫師 6名 博士2碩士1學士3住院醫師情況專業工作年限職稱學歷性質1中醫科2醫師碩士本院輪轉2內科9主治醫師學士進修3精神科2醫師學士專科醫師4免疫科1醫師博士本院輪轉5內科3醫師學士進修6內科1醫師博士本院輪轉內分泌科臨床藥師工作內容入院問診 調查患者院外用藥/保健品情況 評估患者用藥依從性審查醫囑治療方案（適用性、劑量、相互作用）治療過程監測（有效性、不良反應）審查出院藥物處方，患者出院帶藥教育醫護人員、患者藥物咨詢在病房工作的藥師們工作流程8:00-8:15 早交班8:20-9:00 出院患者用藥教育 看望新病人詢問既往用藥史 跟蹤住院病人治療情況9:00-10:30 查房與學習11:00-11:30 審查出院帶藥醫囑 預約出院帶藥教育時間工作流程下午復習病案，，書寫藥歷歷醫囑審查解決醫護人人員咨詢的的問題準備出院患患者用藥教教育書面資資料藥師繼續教教育參加內科大大查房（每每周1天））每周二次的的例會早交班患者病情變變化 腹瀉瀉 出入入量低低血糖糖新病人情況況 胰島素素過敏病例例藥品供應的的問題整理患者過過敏藥物史史用藥教育醫護人員用用藥教育醫院常用注注射液使用用說明及注注意事項需要避光保保存的藥物物藥品不良反反應相關知知識腎功能受損損患者鎮痛痛藥物的選選擇……患者用藥教教育住院期間出院帶藥出院患者帶帶藥教育重點胰島素(劑劑量、作用用時間、保保存方法、、有效期））口服降糖藥藥物抗甲狀腺藥藥物調節血脂藥藥物特殊劑型藥藥物已經建立了了內分泌科科用藥教育育數據庫出院患者帶帶藥教育舉舉例-阿托托伐他汀【用途】阿阿伐他汀汀用于降低低血中膽固固醇和血脂脂，有助于于預防心臟臟病發作和和中風。【怎樣用藥藥】本藥藥的服用與與進食無關關，通常為為每天一次次。本藥需需服用幾周周到數月方方可觀察到到其最佳療療效。【不良反應應】本藥藥的耐受性性一般較好好，可能出出現腹瀉、、便秘或胃胃痛。如這這些反應持持續存在或或惡化，請請立即告訴訴醫生。下列癥狀很很少見，一一旦出現請請立即告訴訴醫生：肌肌肉疼痛/壓痛/無無力，疼痛痛或發熱。。出院患者帶帶藥教育舉舉例-阿托托伐他汀【注意事項項】（1）治療療開始后4周和8周周或增加劑劑量時檢查查肝功能；；長期治療療時應定期期(如每年年)檢查肝肝功能(ALT及AST)；；用藥期間間出現任何何提示有肝肝臟損害的的癥狀或體體征時應及及時檢查肝肝功能；出出現血清氨氨基轉移酶酶水平升高高時應加以以監測直至至恢復正常常。（2）用藥藥期間出現現任何提示示肌病的癥癥狀或體征征時應檢查查血清肌酸酸磷酸激酶酶(CK)。出院患者帶帶藥教育舉舉例患者，女，，80歲。。甲亢治療引引起的粒細細胞缺乏。。出院患者帶帶藥教育舉舉例甲巰咪唑15mg/d，6d效果差改改為丙基硫硫氧嘧啶150mg/tid給予普萘洛洛爾50mg/d，，控制心率率效果差改改為比索洛洛爾。出院時WBC3.04*109/L,NEUT1.38*109/L,予利利可君（利利血生）升升白治療。。出院后規律律用藥無明明顯不適。。出院患者帶帶藥教育舉舉例2008-12-30停用利利可君，復復查甲功和和血常規：：WBC1.51*109/L,NEUT0.07*109/L，甲功示FT32.05pg/ml (1.45-3.42)FT40.89ng/dl (0.71-1.85)TSH0.15UIU/ml(0.49-4.67)Tb＞500U/ml,TPO＞1300U/ml出院患者帶帶藥教育舉舉例2009.01.01出現發發燒Tmax39.6℃就就診于門診診。復查血血常規：WBC0.77*109/L,NEUT0.03*109/L將丙基硫氧氧嘧啶調整整100mg/tid，加服服利可君，，收治入院院。入院診斷彌漫性毒性性甲狀腺腫腫甲亢性心臟臟病粒細胞缺乏乏癥發熱原因待待查呼吸道感染染可能性大大高血壓3級高危危主要治療藥藥物抗甲亢藥物物1月8日入院時服服用丙基硫硫氧嘧啶100mg/tid于次日停停藥。抗心率失常常藥物1月8日比索洛爾爾5mg/bid+氨酰心安12.5mg/bid抗高血壓藥藥物1月23日苯磺酸氨氨氯地平5mgQd主要治療藥藥物抗感染藥物物1月8日→1月9日∕1月19日→1月23日阿莫西林林∕克拉維維酸鉀（安安滅菌）2.4g∕∕bid1月9日→1月17日美羅培培南0.5g∕∕Q6h→→1月17日→1月19日美羅培南南0.5g∕∕Q8h1月9日→1月14日甲硝唑唑磷酸二鈉鈉（佳爾納納）915mg∕bid1月14日→1月20日氟康唑唑（大扶康康）0.2g∕∕Qd1月23日頭孢克克洛緩釋片片0.375g∕bid體溫變化情情況阿莫/克拉甲硝唑(0.5gq6h)0.5gq8h美羅羅培培南南氟康唑頭孢克洛緩緩釋片阿莫/克WBC及Neut利血生升白胺G-CSF主要治療藥藥物升白細胞藥藥物1月8日→1月22日利可可君（利血血生）40mgtid1月8日→1月22日鹽酸酸小檗胺（（升白胺））56mgtid1月8日→1月16日重組組人粒細胞胞集落刺激激因子（瑞瑞白/惠爾血）300ugQd出院患者帶帶藥教育舉舉例出院患者帶帶藥教育舉舉例氣霧劑的使使用方法調查患者院院外藥物治治療情況①藥物和保健健品的真偽偽與來源;②用藥(治治療方案)是否合理理;③用藥是否否規律;④服藥時間間是否正確確;⑤劑量、用用法、療程程是否妥當當(依據藥藥動學和藥藥效學知識識決定劑量量及療程);⑥用藥對象象是否適宜宜(有無禁禁忌證和不不良反應)；⑦是否有自自行停藥、、換藥的情情況；⑧藥品食品品過敏史。。評估患者用用藥依從性性用藥依從性性是指患者能能遵醫囑服服藥,不隨隨意更換藥藥物或增減減藥物劑量量,對藥物物的副作用用能耐受且且血糖控制制理想。不依從是指患者由由于某種原原因(副作作用不能耐耐受或血糖糖控制不理理想等)更更換藥物或或增減藥物物劑量。依從性的確確定:在1年內內,按醫生生處方要求求用藥的日日數超過80%者判判定依從性性好,否則則為依從性性差。患者手中形形形色色的的降糖藥/保健品患者手中形形形色色的的降糖藥/保健品可疑藥品測出的成分購買渠道珍草扶胰王二甲雙胍格列苯脲推銷糖百寧苯乙雙胍格列苯脲羅格列酮糖尿病研究所中藥（粉末）苯乙雙胍格列苯脲地方私人診所服用可疑降降糖藥/保保健品患者者血糖的特特點院外出現多多次低血糖糖。院外血糖較較高，因并并發癥或酮酮癥入院。。入院后停用用口服藥，，改胰島素素治療后，，開始易出出現低血糖糖，后使用用同樣劑量量胰島素血血糖升高。。溝通技巧在在藥學服務務中的應用用非語言溝通通技巧重視和關注注藥師的個個人形象適宜的目光光接觸面部表情傾聽的藝術術談話技巧注意語言規規范化、邏邏輯性，把把握深淺度度善于利用語語言的心理理治療作用用工作側影糖尿病患者者在藥學監監護前存在在的問題用藥存在依依從性差(62.7%)服藥不規范范(58.2%)服藥時間不不適宜(26.8%)用藥劑量不不準確(16.8%)用藥對象不不適宜(9.5%)使用過期藥藥品(1.8%)使用假藥/保健品等等問題。社區糖尿尿病患者者的藥學學監護魏家軍.天津藥藥學2009,21(1):39-41糖尿病患患者在藥藥學監護護后通過藥學學監護,患者規規律用藥藥、依從從性、用用藥時間間適宜、、用藥劑劑量準確確者所占占比例顯顯著提高高,患者者對糖尿尿病知識識知曉率率及血糖糖控制率率較監護護前也明明顯提高高。藥師在內內分泌科科開展工工作的優優勢我院內分分泌科具具有一定定的帶教教實力,并與與藥學部部有良好好的溝通通基礎。。病種相對對集中,糖尿病病、甲亢亢等疾病病的治療療方案也也較成熟熟。患者病程程較長、、并發癥癥較多,用藥相相對較復復雜，依依從性較較好。隨著人們們生活條條件的提提高,生生活方式式的改變變,內內分泌疾疾病的患患病率也也在逐年年上升。。我們同行行的經驗驗美國藥師師參與臨臨床和提提供藥學學服務的的經驗可可以歸結結為實踐———證明———立法法認可———強化化證明———強化化立法的的過程。。我們的希希望2008年，《《衛生部部臨床藥藥師制試試點工作作方案》》2010年3月月3日，，《醫院院處方點點評管理理規范（（試行））》要求求，醫院院藥學部部門成立立處方點點評工作作小組，，負責處處方點評評的具體體工作。。路漫漫其其修遠兮兮，吾將將上下而而求索春天的信信息9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業業貧。。。12月月-2212月月-22Saturday,December31,202210、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。03:58:3503:58:3503:5812/31/20223:58:35AM11、以我獨獨沈久，，愧君相相見頻。。。12月-2203:58:3503:58Dec-2231-Dec-2212、故人江海別別，幾度隔山山川。。03:58:3503:58:3503:58Saturday,December31,202213、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。12月月-2212月月-2203:58:3503:58:35December31,202214、他鄉生生白發，，舊國見見青山。。。31十十二月20223:58:35上午午03:58:3512月-2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月223:58上上午12月-2203:58December31,202216、行動出出成果，，工作出出財富。。。2022/12/313:58:3503:58:3531December202217、做前，能夠夠環視四周；；做時，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點的射線線向前。。3:58:35上午3:58上上午03:58:3512月-229、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時時停停止止成成功功！！。。12月月-2212月月-22Saturday,December31,202210、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有結結果果，，但但是是不不努努力力卻卻什什么么改改變變也也沒沒有有。。。。03:58:3603:58:3603:5812/31/20223:58:36AM11、成功功就是是日復復一日日那一一點點點小小小努力力的積積累。。。12月月-2203:58:3603:58Dec-2231-Dec-2212、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。03:58:3603:58:3603:58Saturday,December31,202213、不知香香積寺，，數里入入云峰。。。12月-2212月-2203:58:3603:58:36December31,202214、意志堅強強的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任任意揉捏。。31十二二月20223:58:36上上午03:58:3612月-2215、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荊荊門門九九派派通通。。。。。十二二月月223:58上上午午12月月-2203:58December31,202216、少年十十五二十十時，步步行奪得得胡馬騎騎。。2022/12/313:58:3603:58:3631December202217、空山山新雨雨后，，天氣氣晚來來秋。。。3:58:36上上午3:58上上午午03:58:3612月月-229、楊柳散和和風，青山山澹吾慮。。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、閱讀一切切好書如同同和過去最最杰出的人人談話。03:58:3603:58:3603:5812/31/20223:58:36AM11、越是沒有本本領的就越加加自命不凡