JamesL.Mohler醫(yī)學(xué)博士/RoswellParkCancerAndrewJ.Armstrong醫(yī)學(xué)博士和科 DukeCancerRobertR.Bahnson醫(yī)學(xué)博士TheOhioStateUniversityComprehensiveCancerCenter JamesCancerHospitalandSoloveResearchInstituteMichaelCohen醫(yī)學(xué)博士¤HuntsmanCancerInstituteattheUniversityofAnthonyVictorD'Amico醫(yī)學(xué)博士和理學(xué)博士§DanaFarber/BrighamandWomen'sCancerCenter|MassachusettsGeneralHospitalCancerCenterJamesA.Eastham醫(yī)學(xué)博士MemorialSloanKetteringCancerCharlesA.Enke醫(yī)學(xué)博士§UNMCEppleyCancerCenteratTheNebraskaMedicalCenterThomasA.FarringtonPatientAdvocateCelestiaS.Higano醫(yī)學(xué)博士FredHutchinsonCancerResearchCenter/SeattleCancerCareAllianceEricMarkHorwitz醫(yī)學(xué)博士§FoxChaseCancerCenterMariaHoDorothyA.Shead

PhilipW.Kantoff醫(yī)學(xué)博士DanaFarber/BrighamandWomen'sCancerCenter|MassachusettsGeneralHospitalCancerCenterMarkH.Kawachi醫(yī)學(xué)博士ωCityofHopeComprehensiveCancerCenterMichaelKuet醫(yī)學(xué)博士、 RoswellParkCancerRichardJ.Lee醫(yī)學(xué)博士和理學(xué)博士?DanaFarber/BrighamandWomen'sCancerCenter|MassachusettsGeneralHospitalCancerCenterGaryR.MacVicar醫(yī)學(xué)博士RobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversityArnoldW.Malcolm醫(yī)學(xué)博士VanderbiltIngramCancerDavidMiller醫(yī)學(xué)博士和公共衛(wèi)生ωUniversityofMichiganComprehensiveCancerCenterElizabethR.Plimack醫(yī)學(xué)博士和理科FoxChaseCancerJulioM.PowSang醫(yī)學(xué)博士H.LeeMoffittCancerSylviaRichey醫(yī)學(xué)博士St.JudeChildren'sResearchHospital/UniversityofTennesseeCancerInstitute繼繼

MackRoach,III，醫(yī)學(xué)博士§UCSFHelenDillerFamilyComprehensiveCancerCenterEricRohren醫(yī)學(xué)博士和理學(xué)博士фTheUniversityofTexasMDAndersonCancerStanUniversityofCaliforniaSanFranciscoPatientServicesCommitteeChairEricJ.Small醫(yī)學(xué)博士?UCSFHelenDillerFamilyComprehensiveCancerSandySrinivas醫(yī)學(xué)博士?StanfordCancerInstituteCyStein醫(yī)學(xué)博士CityofHopeComprehensiveCancerSethAStrope醫(yī)學(xué)博士和公共衛(wèi)生SitemanCancerCenteratBarnesJewishHospitalandWashingtonUniversitySchoolofMedicineJonathanTward醫(yī)學(xué)博士和理學(xué)博士HuntsmanCancerattheUniversityofPatrickC.Walsh醫(yī)學(xué)博士TheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohnsHopkinsфф診斷/介入放射?腫瘤內(nèi)¤病理§放射治療/放射腫瘤￡支持治療包括治療、疼痛治療、牧師 *委會2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

若要在網(wǎng)上查 若要在網(wǎng)上查 .org/clinicaltrials/physician.h 指南更新概癌的初步診斷、分期檢查、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極低風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)：初始治療、輔助治療（PROS2）中度風(fēng)險(xiǎn)：初始治療、輔助治療（PROS3）監(jiān)測(PROS根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)(PROS放療后復(fù)(PROS晚期病變：全身治療(PROS晚期病變:癌去勢后復(fù)發(fā)的附加全身治療（PROS估算預(yù)期的原則（PROS化療原則（PROSC）手術(shù)原則(PROSD）雄激素去勢治療原則（PROSE）化療/免疫治療原則（PROSF）分期（ST 些指南 屬 國家綜 網(wǎng)絡(luò) ）。保留一切權(quán)利。未得 明 ，不得采 對這些指南和插圖進(jìn) 。?20132013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn) 癌治療指南 年第版相 年第版的變化匯總包括223

癌治療指南 年第版相 年第版的變化匯總包括PROS晚期病變:去勢后復(fù)發(fā)癌的附加全身治療,轉(zhuǎn)移檢測結(jié)果為陽性后，對有骨轉(zhuǎn)移癥狀患者，增加鐳223為一線或二線治療方案(1類推薦)鐳PROSC(第2/2鐳患者的生存期。鐳鐳223由獲得適當(dāng)機(jī)構(gòu)（通常為核醫(yī)學(xué)或放射治療部門）進(jìn)行靜脈給藥，每月一次，連續(xù)6個(gè)月223導(dǎo)致的非血液學(xué)副作用通常較溫和，包括、腹瀉和。這些癥狀很可能與鐳223主要通過糞便排泄途徑進(jìn)行清除相關(guān)因?yàn)橛锌赡茉黾庸撬枰种频娘L(fēng)險(xiǎn)，目前鐳223 注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn) 患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓 患者參加臨床試驗(yàn)2013年注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn) 患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓 患者參加臨床試驗(yàn)

《《PROSPROSE（第1/3頁P(yáng)ROSE（第2/3頁）

PROSE(第3/3頁退和功能、和萎縮、肌肉萎縮和肌無力、疲勞、抑郁、、骨質(zhì)疏松、較高的臨床骨折發(fā)生率、肥胖、胰島素2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

癌治療指南 年第版相 年第版的變化匯總包括

PROS預(yù)期≤5年且沒有癥狀：原文將“symptoms”改為“symptomatic”，以預(yù)期>5年或者出現(xiàn)癥狀：將>20%改為>10%。“T1T2及列線圖顯示淋巴PROS在整個(gè)指南中將“（3DCRT/IMRT加每日一次IGRT）”替換為“（每日一次IGRT加IMRT/3DCRT）”。 “或者ADT+RT（2B類推薦）”PROS “或者ADT+RT（2B類推薦）”在可檢出PSA后面，增加一條至PROS7 PROS次IGRT加IMRT/3DCRT）”輔助治療， PROS 檢測不到PSA水平，但隨后檢出PSA并在以后兩次

PROS PROS PROSPROS10.5Gy”改為“9.511.5Gy”增 2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

癌治療指南 年第版相 年第版的變化匯總包括PROSE(第2/3“CRP賽“療

25羥基維生素D的水平和每日平均膳食攝入維生素D的量將測的患者，同時(shí)檢測維生素D水平還是有意義的。“基于未對照、公開的研究結(jié)果，對于多西他賽治療前轉(zhuǎn)移CRPCPROSF（第2/2頁P(yáng)ROSE(第3/3建議按照國家骨質(zhì)疏松癥 （ ）對通人的南來查和療骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松癥 指南建議：1)有50以的補(bǔ)充（每日1200mg）和維生素D3（每日8001000IU）；以及2)當(dāng)骨的1或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性骨折0可便給額外治療。可利用世界衛(wèi)生組織最近發(fā)布的名為FRAX的算來評骨風(fēng)按照FRAX算法，ADT應(yīng)視為引“繼發(fā)性骨疏松癥。增加骨度（骨險(xiǎn)一信號）的治療方案包括：地諾單抗(每半年60mgSQ)唑來膦酸（年5mg靜注屈膦酸（每周70m口服）。

注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn) 患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓 患者參加臨床試驗(yàn)2013年注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn) 患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓 患者參加臨床試驗(yàn)

初始癌診 初始臨床評 分期檢查（AJCC分期手冊第7版

a預(yù)期≤5年

b險(xiǎn)患者外在出現(xiàn)癥狀之前勿需進(jìn)一步檢查T1和

T1Gleason評分26c

（PROS

a

T3結(jié)受累幾率

可疑淋考慮活

T2bT2cPSA10cT3aGleason評分810

（PROS

T3b

（PROS風(fēng)險(xiǎn)因素包括巨塊型T3-T4期或Gleason評分8-10分。

任何T、任何T、N、臨床試驗(yàn) 認(rèn)為患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓 患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS

預(yù)期患 初始治a

數(shù)少于3

d <20≥20

e重復(fù)活檢每12個(gè)月一次eT1

d<10≥10

e重復(fù)活檢每12個(gè)月一fRT(每日IGRT加IMRT/3DCRT

if

h 變見初始床評估(PROS如果預(yù)測淋轉(zhuǎn)移的概率≥2％，則行根治性切除術(shù)(RP)g±盆腔淋切除

或 j或j

(PROSa見估算預(yù)期的原則(PROS-A)

或j臨床試驗(yàn) 認(rèn)為患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓 患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS

預(yù)期患 a

e e<10

進(jìn) 見“初始臨床評估”(PROSfRTIGRT加IMRT/3D±短期新輔助/聯(lián)合/輔助ADT(46c

檢測不到

見監(jiān)護(hù)（PROST2bT2cPSA10

k≥10

如果淋巴g結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測概率fRTIGRT加IMRT/3Df±短期新輔助/聯(lián)合/輔助ADT(46

或或jj

發(fā)（PROS（PROSa見估算預(yù)期的原則(PROS-A）

建議進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測（1類建議）臨床試驗(yàn) 認(rèn) 患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS

cT3a810分或

i或f檢測不到i或f檢測不到 轉(zhuǎn)移ADTj可檢測到j(luò)f+長期新輔助/聯(lián)合/輔助ADT（23年）j（1類推薦或fRT（每日IGRT加IMRT/3Dj或gRP+PLND

（PROST3b

fRT（每日IGRT加IMRT/3Dj+長期新輔助/聯(lián)合/輔助ADT（23年）（1類推薦或fj輔助/聯(lián)合/輔助ADT（23年）（1類推薦或或

不良特征f

檢測不到

（PROS（PROSjf

見監(jiān)測（PROS

j或

可檢測到

（PROS

或RT（每日IGRT加IMRT/3D 任何T、任何T

ADT（23年j

（PROS f見放射治療原則（PROS-C）g見手術(shù)原則（PROS-D）

i不良化驗(yàn)結(jié)果/病理學(xué)特征包括:切緣陽性 PSAj見雄激素去勢治療原則（PROS-E）臨床試驗(yàn) 認(rèn) 患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS

初始治療或病

前5年每612PSAm

PSA并在以后兩次或次測定中

（PROSN1或 每36個(gè)月體檢（包括DRE）

或

（PROS見晚期病變（PROS8）和(PROS9)注注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn) 患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS

fj移部位行ADT

(PROS8) (PROSf見放射治療原則（PROS-C）j見雄激素去勢治療原則（PROS-E）注注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn) 患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS

n或

初始臨床分期T1T2、預(yù)期>10

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，，

g或g長期新輔助 j或或(如重檢、內(nèi)j

(PROS8)和(PROS9)f見放射治療原則（PROS-C）g見手術(shù)原則（PROS-D）j見雄激素去勢治療原則（PROS-E）nG腫放治作射及學(xué)Phei一或治生敗準(zhǔn)為2g/L于低”AST以免因訪時(shí)短而生假。例，如中位訪時(shí)為5年則應(yīng)年時(shí)控制。若格遵ASTRO，能與有大獻(xiàn)行對注注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn)為患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓 患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS

或

p

（PROS

o

p

（PROS或

或

oq見化療/免疫治療的原則（PROS-F）p 注注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn) 患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS

晚期病變?nèi)莺髲?fù)發(fā)癌的附加全身治果為

保持睪酮

pp

轉(zhuǎn)移

療（PROS10）注注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn) 患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS晚期病變?nèi)莺髲?fù)發(fā)癌的附加系

jqqq多西他賽(1q223s

卡巴他賽（多西他賽治療后1類推薦qqqq

保持睪酮在

骨轉(zhuǎn)移癥狀患者使用性RT或tSipuleucelT(1tjj ?醋酸阿比特龍(1類推薦j

DESSipuleucelDESvj見雄激素去勢治療原則（PROS-E）q見化療/免疫治療的原則（PROS-F）

見放射治療原則注注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn) 患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS

預(yù)期估計(jì)原對整個(gè)患者組進(jìn)行預(yù)期估計(jì)是可能的，對于單個(gè)人卻有很大性估計(jì)預(yù)期時(shí)可使用社會保障局表 健康四分

減健康中間兩個(gè)四分 不作調(diào)1用于預(yù)期計(jì)算的以歲遞增的例子自 11和改編獲得WalterLC,CovinskyKE的。老年患者中的篩查。JAMA2001;285:2750-2756注注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn) 患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS

癌早期檢測專家組(見 早期檢測指南》)仍在關(guān)

至多每6個(gè)月一次，但至少每12個(gè)月一次的DRE如果初

下列情況下可能發(fā) 重 活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)為Gleason4級或5大 臨床試驗(yàn) 認(rèn) 患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS

主要外照射放療(EBRT)對于低風(fēng)險(xiǎn)患者，適合采用75.679.2Gy的劑量用傳統(tǒng)分割放療法對（±）進(jìn)行照射。對于中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)疾病患者，增至81.0Gy的劑高風(fēng)險(xiǎn)的患者是盆腔淋照射外加共23年新輔助/聯(lián)合/輔助ADT的候選者（1類推薦）對中度風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮給予盆腔淋照射和46個(gè)月的新輔助/聯(lián)合/輔助ADT低風(fēng) 患者不應(yīng)接受淋照射或ADT 永久性低劑量率（LDR）近距離放療作為一種單一療法，適用于低風(fēng)險(xiǎn)患者的治療。對于中度風(fēng)險(xiǎn)，可采用近距離放療結(jié)合EBRT40±46個(gè)月的新輔助/聯(lián)合/輔助ADT治療。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可采用近距離放療結(jié)合EBRT（4050Gy）±46個(gè)月的新輔助/聯(lián)合/輔助ADT治療LDR125為145Gy，103為125Gy。經(jīng)過4050Gy的EBRT治療后，對應(yīng)的補(bǔ)量分別為110Gy和90100Gy高劑量率（HDR）近距離放療可聯(lián)用EBRT（4050Gy），以替代LDR。常用的增強(qiáng)方案包括9.511.5Gy分2次、5.57.5Gy分3次以及4.06.0Gy分4110Gy，HDR的范圍為912Gy分2次。注：注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn)為患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS

輔助RT的指征包括pT3期、切緣陽性、Gleason評分810、或受累。通常在RP后1年內(nèi)并且任何手術(shù)副作用均已得到改善/穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行輔助RT切除術(shù)后輔助/補(bǔ)救性RT按標(biāo)準(zhǔn)分次的推薦處方劑量為6468Gy定義的目標(biāo)體積包括床。可以考慮包括盆腔淋（但是并非必需）鐳223是一種發(fā)射α射線的放射性藥物，已被證明能夠延長有骨轉(zhuǎn)移癥狀但沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的CRPC患者的生存期。鐳223不同于β粒子發(fā)射藥物，如釤153和鍶89，后者僅被用于治療，沒有生存優(yōu)勢。鐳223導(dǎo)致雙鏈DNA斷裂，具有短半徑的活性。34級血液學(xué)毒性（2%出現(xiàn)中性白細(xì)胞減少，3%出現(xiàn)血鐳223由獲得適當(dāng)機(jī)構(gòu)（通常為核醫(yī)學(xué)或放射治療部門）進(jìn)行靜脈給藥，每月一次，連續(xù)6個(gè)月給予后續(xù)劑量前，患者必須滿足中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)≥1x109/L，血小板計(jì)數(shù)≥50x109/L(每個(gè),盡管這在實(shí)踐中可能過低)。如果延遲68周給藥后，患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)仍沒有恢復(fù)至上述這些水平，鐳223治療應(yīng)當(dāng)中斷。因?yàn)橛锌赡茉黾庸撬枰种频娘L(fēng)險(xiǎn)，目前鐳22389153（加或不加局部外照射治療）注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn)為患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn)為患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)

PROS

盆腔淋切除術(shù)擴(kuò)大PLND術(shù)包括切除所有受累淋組織，其區(qū)域邊界為：前為髂外靜脈，側(cè)為盆腔側(cè)壁，內(nèi)為壁，后為盆腔底部，遠(yuǎn)側(cè)為恥骨韌帶，近側(cè)為髂根治性切除術(shù)RP常出現(xiàn)大量失血， 通過保留超出尖部 功能的恢復(fù)與RP時(shí)、術(shù)前功能、以及神經(jīng)的保留程度直接相關(guān)。利用神經(jīng)移植物來替代切除的神經(jīng)并未顯示出未來受益。早期 注注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn)為患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 明 ，不得采用對 指南》及插圖進(jìn)行

PROS

優(yōu)化注：注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn) 患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS

（使用恩雜魯胺的報(bào)告為0.9%）類患者中的疼痛緩解作用尚不明確。但是，兩種藥物均對曾接受多西他賽治療的患者具有性療效，適用于不適合采用多西他賽治療的患者。注：注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn)為患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS雄激素去勢治療原則（第3/3頁

ADT可產(chǎn)生各種不良影響，包括、減退和 、和萎縮、肌肉萎縮和肌無力、疲勞、抑郁、、骨質(zhì)疏松、較高的臨床骨折 建議按照 國家骨質(zhì)疏松癥（ ）對普通群的指南來查和治療骨疏松癥。骨質(zhì)疏松癥指南建議有：1的 鈣1200m素0U)當(dāng)3或重質(zhì)松相性折能性20%時(shí)，便應(yīng)給予額外治。可利用世界衛(wèi)組織最近發(fā)的名為FRAX?算法來評估折風(fēng)險(xiǎn)。按FRAX?算法ADT應(yīng)為引“性質(zhì)松癥。增加骨密度（骨折風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)信號）的治療方包括：地諾抗(每半年60gSQ)、唑來酸（每年5mg注）和阿屈酸鹽（每周0mg口服）。25羥基維生素D的水平和每日平均膳食攝入維生素D的量將有助于營養(yǎng)學(xué)家制定針對具體患者的維生素D補(bǔ)充方案。當(dāng)前尚無針對維生素D水平監(jiān)測頻率的指南。但對需要DEXA掃描進(jìn)行監(jiān)測的患者，同時(shí)檢測維生素D水平還是有意義的。注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn)為患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn)為患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)

PROS

根據(jù)在有癥狀的去勢后復(fù)發(fā)癌患者中進(jìn)行的3期臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，將每3周一次的多西他賽和強(qiáng)的松治療作為優(yōu)先考慮的一線化療選擇。有癥狀患者如果不適合以多西他賽為基礎(chǔ)的治療方案，可以采用米托蒽醌加強(qiáng)的松、或阿比特龍、或恩雜魯胺進(jìn)行治療，見PROSE(第2/3頁)。對于符合以下條件的去勢后復(fù)發(fā)癌患者，可以考慮使用Sipuleucel良好的體能狀態(tài)（ECOG0-估計(jì)預(yù)期>6個(gè)注：注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn)為患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

PROS

在有骨轉(zhuǎn)移的去勢后復(fù)發(fā)癌患者中，地諾單抗和唑來膦酸已被證明可以防止疾病相關(guān)的骨骼并發(fā)癥，其中包括骨折、脊髓或骨需要手術(shù)或RT。唑來膦酸靜脈滴注，每34周一次。劑量取決于每次給藥前測定的肌酐濃度，劑量必須根據(jù)腎功能受損程度調(diào)整。肌酐清除率<30mL/min則不建議注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn)為患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)2013年第4版 日注：除非另有說明，所有建議均為2A臨床試驗(yàn) 認(rèn)為患者在臨床試驗(yàn)中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)

PROS

腫瘤

病理

局限

腫

*注：沒有病理學(xué)T1分類區(qū)域淋

腫瘤固定 、

區(qū)域 無區(qū)域 區(qū)域 轉(zhuǎn)此類定義為T1c。**注

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

）。所有對這些材料的引證和，必須將AJCC標(biāo)注為主要來源。 2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

ST

病理組織學(xué)分級

IT1aIT1a<Gleason評分<Gleason評分T1X能分?jǐn)?shù)為210分。通過針吸活檢新確診 IT1aPSA<Gleason評分T1aPSA≥10Gleason分級為3Gleason3+36。PSA< PSA< PSA任何T1PSA≥T1任何Gleason評分 無法進(jìn)行Gleason評T3a任何Gleason評分 任何Gleason評分為 任何任何Gleason評分為8 分化不良/未分化(顯著間變

和鱗癌，不適用于肉瘤或移行細(xì)胞癌。 ）。所有對這些材料的引證和，必須將AJCC標(biāo)注為主要來源。 2013年第4版 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 利。未得 明 ，不得采 對 指南》及插圖進(jìn)

ST

對和對和共識的分1類：，2A，2B類：基于低水 3類：基于任何水 。所有推薦2A類，除非另有說明概述 預(yù)期估計(jì)..................................................................................MS-列線圖和預(yù)測模型動態(tài)監(jiān)測.........................................................................................MS-基本原理監(jiān)測方案和再分類標(biāo)準(zhǔn)MS-5質(zhì)子治療立體定向放療

雄激素去勢治 雄激素去勢治療的不良效應(yīng)化療和免疫治療............................................................................MS-建議......................................................................................MS-15治療后監(jiān)測...............................................................................MS-19 去勢后復(fù)發(fā)癌 概 2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

概期-癌。例如，低-風(fēng)險(xiǎn)癌患者百分比已由1989-1992（P<.0001）的30%增加至1999-2001的45%1。1995年到2001， 癌的治療編寫了本指南。代表 法的基于當(dāng)前的專家共識，并非通用治療規(guī)程。希望對預(yù)期估癥。結(jié)合Gleason評分、PSA水平和分期，就能夠有效地將患者區(qū)分為

例如，Lee等人結(jié)合合并癥和功能性指標(biāo)的資料開發(fā)了一個(gè)4年率預(yù)后指標(biāo)6。已發(fā)現(xiàn)12項(xiàng)獨(dú)立的率預(yù)測因子，包括2項(xiàng)人口列線圖和預(yù)測模水平確定的臨床分期（TNM）可以最好地描述2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

明確局部治療后生化失敗（PSA升高的可能性，也可稱為生化復(fù)發(fā)或8,9。Partin表10,11是第一種獲得廣泛使用的對臨床局限性癌患者的預(yù)測Gleason分級以及術(shù)前PSA水平，預(yù)一定臨床分期、Gleason分級以及PSA用列線圖，一些不和諧的數(shù)值（PSA水平高，但是Gleason總分低保留16-18或不行盆腔淋切除（PLND）的根治性切除術(shù)、19近距離放療、13,20,21或外照射放療（EBRT）13,22的治療決策者提供信息。

后可以利用、診斷性PSA水平以及病理分級和分期來重新評估助性或補(bǔ)救性放療的可能成功率13,24。應(yīng)用也未針對常規(guī)使用進(jìn)行驗(yàn)證。指南專家組建議在討論臨床局限性癌的治療方案時(shí)采用風(fēng)險(xiǎn)分類，并使用列線圖來提供動態(tài)監(jiān)治療使焦慮增加30；6)需要頻繁進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和定期活2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

基本原，以及預(yù)計(jì)需要治療37位篩查檢出癌的患者33,34或100位測價(jià)值33-39之間的爭議，這項(xiàng)研究屬于歐洲癌隨機(jī)篩查研究以及癌、肺癌、結(jié)直腸癌、癌（PLCO）研究（11.5年）更篩查組中癌的率為0.5%，而對照組為0.9%，即癌降低率的代價(jià)是過度治療，在因PSA查出癌而接受治療的患者中，可能高達(dá)50%會受到過度治療41。偏倚43

10年的。然而，指南專家組承認(rèn)，對其他競爭性原因引起死。應(yīng)Epstein等人引入了臨床標(biāo)準(zhǔn)來預(yù)測病理“非顯著性”癌44。根據(jù)Epstein等人的研究，非顯著性癌是指：臨床分期為T1c、活檢Gleason評分≤6、不到3針穿刺活檢存在病變、任何一針內(nèi)含癌組型（Bastian等人綜述47)， 列對于預(yù)期＜20年的患者的很低，特別是使用PSA查到的早期癌。PSA早期檢測導(dǎo)致的領(lǐng)先時(shí)間偏倚范圍在55歲老年人中估計(jì)為12.3年，在75歲老人中為6年，這一點(diǎn)進(jìn)一步增強(qiáng)了患極低風(fēng)險(xiǎn)癌的人出現(xiàn)癌的風(fēng)險(xiǎn)極小的可信度43年到2002診斷的患者的疾病特異性率與以前（PSA檢測不常見）診斷的患者相比最多降低74%。動態(tài)監(jiān)測的作用應(yīng)隨著PSA檢測引起性切除術(shù)和觀察，總體或疾病特異性率無差異50，而2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

另一項(xiàng)在695位早期 的風(fēng)險(xiǎn)51。最終，動態(tài)監(jiān)測的建議必須建立在對于下列眾多因素的化謹(jǐn)慎衡量基礎(chǔ)之上：預(yù)期、疾病特征、一般健康狀況、潛在的治療副作用以及患者偏好。例如，Liu200,000位具有低風(fēng)險(xiǎn)癌、接受動態(tài)監(jiān)測或根治性切除術(shù)的中做了仿真模型，以計(jì)算質(zhì)量調(diào)整后的預(yù)期、預(yù)期、癌特異性率和治療副作用的年份52。65歲、平均健康的作為比較組。與動態(tài)監(jiān)測相比，手術(shù)提高0.3年的預(yù)期、1.64.9%癌特異性率。因此作者認(rèn)為、健康狀況和患者偏好影響到動態(tài)監(jiān)測和手術(shù)的選擇，和較差健康狀況應(yīng)該傾向動態(tài)監(jiān)測。 隨著時(shí)間的推移，PSA可能會升 Gleason分級為4或5、大量 臨床試驗(yàn)招募患者，該領(lǐng)域似乎正在趨于達(dá)成共識56。監(jiān)測方案和再分2011年指南更新內(nèi)容澄清了動態(tài)監(jiān)測計(jì)劃的內(nèi)容。PSA應(yīng)當(dāng)至少6個(gè)月一次；直腸指檢（DRE）12個(gè)月一次；穿刺活檢可分類標(biāo)準(zhǔn)53,57-60。多倫多經(jīng)驗(yàn) 位隨訪時(shí)間7年時(shí)有23%的 分類標(biāo)準(zhǔn)58，JohnsHopkins經(jīng)驗(yàn) 位隨訪時(shí)間3年的患者中有33%符合再分類標(biāo)準(zhǔn)60，而加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)經(jīng)驗(yàn) 位隨訪時(shí)間3.5

。多倫多研究組證實(shí),采用10或20的PSA閾值、以各種方式計(jì)算的PSA倍增時(shí)間、或PSA升高速度＞2ng/ml/年等并不會增強(qiáng)PSA倍增時(shí)間小于3年這一PSA觸發(fā)點(diǎn)61。而JohnsHopkins研究組使用活檢證實(shí)再分類為Gleason分級4或5、或活檢時(shí)腫瘤體積增加做為其再 每年活檢項(xiàng)目時(shí)間（AUC0.59）和PSA升高速度（AUC0.61）均與穿刺活檢再列腺活檢。然而大部分活檢證實(shí)為再分類的患者都接受了治 變。450位患者經(jīng)過中位時(shí)間6.8年后，總體生存率為78.6%，而 癌特異性生存率為92.2%58。在30%是基于PSA倍增時(shí)間＜3年，1%基于出現(xiàn) 慮。這145位患者中有135位接受了治療：35位接受了根治性 術(shù)，90位接受了放療或放療聯(lián)合雄激素去勢治療（ADT），另有10位單試者僅為43%。比較而言，根據(jù)JohnsHopkins經(jīng)驗(yàn)，192位在診斷后中無進(jìn)展生存率為96%，而接受放療者的相應(yīng)生存率為75%。這些經(jīng)2013年第4版，2013 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 ?明 ，不得采 對 指南?》及插圖進(jìn)

展后行根治性切除術(shù)的患者與148位臨床指標(biāo)相匹配的患者進(jìn)行了對比。這兩組有著相似的病理學(xué)Gleason分級、病理分期和切緣陽性37.5個(gè)月內(nèi)保持生化無進(jìn)展，與之相比，一開始就接受根治放外照射放 在過去的幾十，RT技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到能夠安全地采用更高的照射劑

25,65-67。第二代三維技術(shù)——調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）與3D-CRT相比，是能夠顯著降低胃腸道毒性的風(fēng)險(xiǎn)68,69。IMRT3D-CRT的技術(shù)；IMRT70，但似乎生化結(jié)果改善有關(guān)72-75。Kuban等75最近了一項(xiàng)分析研究，對301名T1b到T3期的癌患者進(jìn)行了劑量遞增臨床試驗(yàn)。經(jīng)過8.7年優(yōu)的無生化失敗率或無臨床失敗率（78%對59%，P=0.004）。而在初始PSA＞10ng/mL的患者中，這種差別甚至更大（78%對39%P=.001）。基于這些發(fā)現(xiàn)，常規(guī)采用的70Gy被認(rèn)為已經(jīng)不夠。對低度風(fēng)險(xiǎn)患者適合采用75.6-79.2Gy的總劑量，常規(guī)分次照射（包括68,76,77計(jì)劃RT方案的一個(gè)關(guān)鍵問題是確定哪些患者可獲益于盆腔淋照射外4-6個(gè)月的新輔助/聯(lián)合/輔助ADT。中度風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮給予盆腔淋2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

圍內(nèi)的患者。EBRT發(fā)生尿失禁和狹窄的風(fēng)險(xiǎn)極低，并有很大機(jī)會ADT可增加出現(xiàn)功能的風(fēng)險(xiǎn)80。要治療的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高81。RT的癥包括先前曾實(shí)施盆腔放療、直腸活動性炎癥性疾病或長期留置Foley導(dǎo)尿管。相對癥包括極低切除術(shù)后使用輔助/補(bǔ)救性RT已得到隨機(jī)臨床試驗(yàn)提供的支3個(gè)月、12個(gè)月和>2年生活治療數(shù)據(jù)的單

立體定向放活質(zhì)量）85-91。評估長期結(jié)果需要更長期的隨訪和多機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，特別是因?yàn)榇蠓指罘桨概c常規(guī)分割（1.8-2.0Gy）相近距離放 供極高的劑量，因?yàn)檩椛鋭┝渴且赃h(yuǎn)比EBRT慢的速率釋放，這降低了近距離放療的優(yōu)點(diǎn)是這種治療在 2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

率（超過90%）與手術(shù)相當(dāng)94。此外，在之前未接受經(jīng)切除（TURP）的患者中，失禁的風(fēng)險(xiǎn)極低，且短期內(nèi)可保留功能80。近95,96。(cT1c–T2a,Gleason分級為2-6,PSA<10ng/mL)。對于中度風(fēng)險(xiǎn)，近HDRHDREBRT以外的向高復(fù)發(fā)EBRT相比，近距離放療(HR0.66;95%CI,0.49-0.86)+EBRT(HR,0.77;95%CI,0.66-0.90)降低疾病特異性率107。常用的增

近距離放療和EBRTADT治療的結(jié)果極佳，987%和91%108,109ADTD'Amico及其同事研究了1,342位PSA超過20ng/ml且臨床分期為T3/T4和/或Gleason8-10110EBRT或ADT后并不了癌特異性率（調(diào)整后HR,0.32；95%CI，0.14-0.73）。111,112。Vargas等115，HDR近距離放療的功能風(fēng)險(xiǎn)低于LDR近距放射性藥驗(yàn)有921名伴癥狀性CRPC、2或多處骨轉(zhuǎn)移、但沒有已知內(nèi)臟病變的男2:16個(gè)月靜脈注射的鐳-223-223顯著改進(jìn)整體生存率(14.9月對11.3月HR,0.70;95%CI0.058–0.83;P0012013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

116。這種藥經(jīng)大便排出，通常導(dǎo)致溫和的血液副性放，根據(jù)放射學(xué)會的治療指南，大部分都應(yīng)采用單次8Gy治療119119。由于很多患者，只能用作治療。最常用于治療癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的放療藥物包手

125,126。微創(chuàng)手術(shù)已增加臨床局限性癌的治療費(fèi)用70。結(jié)果報(bào)起了關(guān)注。在采用監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫（SEER）Medicare8837位患者所進(jìn)行的一個(gè)隊(duì)列研究中，微創(chuàng)手術(shù)和功能發(fā)生率較高v。當(dāng)用其他療法127或切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)128，機(jī)器人輔助與開放手術(shù)具有相似的腫瘤學(xué)結(jié)局，盡管需要更長隨訪12個(gè)月控尿功能(OR1.53;95CI1.04-2.25;P03)129和性功能恢復(fù)(OR2.84;95%2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

盆腔淋切除是否實(shí) 47.7%的PLND134雄激素去勢治雄激素去勢治療（ADT）是一種常用的癌治療方法。ADT可采用急劇增加而出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者，抗雄激素治療應(yīng)當(dāng)與初始LHRH激

括610名患者的隨機(jī)開放試驗(yàn)145。對三種方案進(jìn)行了評估：服用（CAB）CAB比按順序使用LHRH激法已受到一項(xiàng)包括19,271位T1-T2腫瘤老年患者的大型隊(duì)列研究的 LHRH拮抗劑是一類用于癌患者的新型ADT。不同于LHRH激動劑在導(dǎo)致功能低下前就初始刺激LHRH受體，LHRH拮抗劑迅速和于治療晚期癌的LHRH拮抗劑。這項(xiàng)樞紐臨床試驗(yàn)是一項(xiàng)包

切除術(shù)發(fā)現(xiàn)淋陽性的患者，Messing及其同事將他們隨機(jī)分組2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

患者的隊(duì)列分析未能證實(shí)根治性切除術(shù)后4個(gè)月內(nèi)開始使用ADT相對于觀察的生存獲益152。明確治療后PSA水平升高但沒有癥狀或臨床的患者在是否使用ADT上處于兩難的境地。這些患者中有一些最終因而。對于PSA水平升高做為唯一癌的患者，其使用ADT的時(shí)機(jī)受到

升高和/PSA倍增時(shí)間較短（PSA變化迅速），否則將會有很長預(yù)期壽命的患者，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)其考慮盡早接受ADT治療。試驗(yàn)（n=1386）RT后非轉(zhuǎn)移性生化復(fù)發(fā)患者在總體生存期上不遜于連續(xù)ADT155。兩項(xiàng)大規(guī)模組間研究正在晚期疾病患者中比較間歇性和連續(xù)性ADT的療效（西南腫瘤組[SWOG]9346和國20114月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了雄激素合成抑制劑醋酸阿比特龍，聯(lián)合低劑量微環(huán)境中自分泌和/156,157。FDA的批準(zhǔn)是基于在先前曾接受含多西他賽方案治療的轉(zhuǎn)移性CRPC患的158, mg醋酸阿比特龍15.811.2(HR,0.74;95%CI,0.64-0.86;P0001)159。至出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展的時(shí)間、PSA降低和疼痛緩解也在醋酸阿比特龍治療后獲得改善159,160。FDA20121210日，這是基于在無癥狀性或輕度癥狀轉(zhuǎn)移性CRPC患者中實(shí)施醋酸阿比特龍和強(qiáng)的2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

的161。這個(gè)試驗(yàn)中大部分患者不使用麻醉品緩解疼痛，并且沒有患8.316.5個(gè)月(HR0.53P001)。在333例事件后，治療后的總體生存期由27.2個(gè)月增加至尚未達(dá)到（HR0.75;P01），但是這一點(diǎn)沒有達(dá)到預(yù)先指定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（(62%對24%，>50%降低)和影像學(xué)緩解（36%對16%RECIST緩解） 恩雜魯2012831日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)恩雜魯胺（原名為MDV3100）用于治療轉(zhuǎn)移性CRPC是基于一項(xiàng)三期AFFIRM162這項(xiàng)臨床

(34%29%)、腹瀉(21%對18%)、潮熱160mg。骼支持治療藥物。恩雜魯胺在FDA和本癲癇風(fēng)險(xiǎn)分別為持在多西他賽治療前情況中常規(guī)使用恩雜魯胺的1級可能源自在2012年完成的PREVAIL移性CRPC患者使用恩雜魯胺的未對照研究的臨床療效164。雄激素去勢治療的不良效2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

ADT與更高的臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。例如，在大規(guī)模人群研究中，ADT與169-172，這是骨折風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)信號。初始治療期間，2%-3%的速度降低。大部分研究都曾報(bào)告骨礦物質(zhì)密度在長期治療期間持續(xù)穩(wěn)定降低。ADT顯著降低肌查和治療骨質(zhì)疏松癥174。骨質(zhì)疏松癥指南提出：1)所有50歲以及2)當(dāng)髖骨骨折的10年可能性≥3%或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性骨折幾項(xiàng)小型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證實(shí)二膦酸鹽類藥物會增加ADT治療期間的劑對照臨床試驗(yàn)中，106位癌患者每三個(gè)月一次靜脈輸注唑來膦酸后，髖骨和脊椎骨的骨礦物質(zhì)密度分別增加3.9%和7.8%176。類似的位癌患者接受了12個(gè)月的阿屈磷酸鹽后，髖骨和脊椎骨的骨礦物質(zhì)密度分別增加2.3%和5.1%

患者預(yù)防SRE（參見化療和免疫治療）。的指南，但是取得DEXA掃描后可以測量維生素D的水平。血管疾病發(fā)生率相關(guān)180。對其他指標(biāo)（包括和合并癥）進(jìn)行控制后，ADT聯(lián)合GnRH激動劑同較高的新發(fā)（HR,1.44；P001）、冠心病（HR1.16；P001）以及心肌梗死（HRADT治療期間較高的和心血管病風(fēng)險(xiǎn)可由幾種機(jī)制進(jìn)行說明。醇和甘油三酯水平190,193。生率間的相關(guān)性，建議對接受ADT治療的患者進(jìn)行篩查和干預(yù)，以預(yù)防/治療和心血管病。尚不確定接受ADT治療的患者2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

化療和免疫治的治療方案進(jìn)行了評估(TAX327和SWOG9916)194-196。TAX3271006位患者中比較多西他賽（每3周或每周用藥一次）+強(qiáng)的松與米托蒽醌+強(qiáng)(18.916.5個(gè)月;P=.009)。這種生存獲益在延長隨訪期中得到了維2010年4月，sipuleucel-T做為首個(gè)新一類 D9902B）197。512位存在微小癥狀或無癥狀轉(zhuǎn)移性CRPC的患者在此研究中以2:1的比例隨機(jī)分組接受sipuleucel-T或安慰劑。 期為25.8個(gè)月，與之相比，對照組為21.7個(gè)月。Sipuleucel-T治

風(fēng)險(xiǎn)降低了22%（HR,0.78；95%CI，0.61-0.98；P=.03）。卡巴他20106月，F(xiàn)DA基于一項(xiàng)國際三期隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，批準(zhǔn)這種半2.4個(gè)月（HR0.72P< （4.9%對1.9%），這在很大程度上是由于敗血癥和腎衰發(fā)生率上的差 CRPC唑來膦酸是一種靜脈注射用二膦酸鹽。一項(xiàng)多中心研究中，643位患有CRPC和無癥狀性或輕度癥狀性骨轉(zhuǎn)移的患者經(jīng)隨機(jī)分組接受每3周一次骼相關(guān)性事件的患者人數(shù)少于安慰劑組（33%對44%；P=.02），這一點(diǎn)符合這項(xiàng)研究的主要終點(diǎn)。24個(gè)月時(shí)的更 2013年第4版，2013 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 ?明 ，不得采 對 指南?》及插圖進(jìn)

SRE的中位時(shí)間推遲了3.6個(gè)月（20.7對17.1P0002P008)。地諾單抗組的重要療（19%21%）和病理性骨折（14%15%）。癥（更常見于地諾單抗，13%6%）、關(guān)節(jié)痛和頜骨壞死（ONJ，發(fā)建初始癌診15%將會出現(xiàn)癌，并有2%將會出現(xiàn)高-分級癌。事實(shí)上， 本判定一個(gè)Gleason主要和次要分級。臨床分期是根據(jù)AJCC分期手冊第7版制定的TNM2009分類203。然而，

國病理學(xué)家學(xué)會（CAP）制定的病理學(xué)簡報(bào)204。2004年1月1日，外科醫(yī)師學(xué)會（COC）使用這CAP方案符合COC規(guī)初始臨床評估和分期評T3-T4期或Gleason評分8-10），可考慮ADT或放療（RT）。如果患者進(jìn)行骨掃描：1)T1期且PSA超過20ng/mL或T2期且PSA超過 2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

低復(fù)發(fā)風(fēng)根據(jù)指南的定義，低生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者包括T1到T2a期腫瘤、低Gleason評分（≤6）以及PSA水平低于10ng/mL的患者。雖然50歲及預(yù)期短于10年的，建議采取動態(tài)監(jiān)測。對于這種方法的證特異性率極低121,122,207。腺切除術(shù)，尤其是在估計(jì)預(yù)期超過15年的患者中。采用3D-CRT/IMRTIGRTRT方案則是另一種可選治療，但腸道功能紊亂發(fā)生率較低209指南專家組所推薦148。

565%92%210。最近的211。Donnelly212244位T2或T3RTADT3年性和總體生存期相似214。目前，由于缺乏與放療和根治性切除術(shù)靶向光動力(VTP)215與冷凍治療，仍需進(jìn)一步研究的驗(yàn)證。這些治療MRI顯示出潛力，并且最近的一個(gè)共識會議應(yīng)當(dāng)有助于相關(guān)技術(shù)和報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化216。極低復(fù)發(fā)風(fēng)加 而且缺乏高水平，還有待正在進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)證實(shí)。對于2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

符合極低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)且預(yù)期20年或以上的患者，專家組認(rèn)為動態(tài)監(jiān)測、放療或根治性切除術(shù)均是可行的方案。 行觀察就是一種合理的選擇。與此相反，對于患有惰性的較年輕男中度復(fù)發(fā)風(fēng)根據(jù)指南的定義，中度風(fēng)險(xiǎn)類別包括了存在任何T2b到T2c期、Gleason7或PSA1020ng/mL之間的患者。存在多項(xiàng) 同事217觀察到僅有13%的診斷為T0-T2期 轉(zhuǎn)移，且僅有11%最終死于 癌。RT是另一種可選治療方案。助/聯(lián)合/輔助ADT。應(yīng)當(dāng)進(jìn)行4到6個(gè)月的ADT短期治療。預(yù)期生存期為10年或10年以上的患者的治療方案包括RT和根治性前列 轉(zhuǎn)移的預(yù)測概率為2%或更高，根治性 切除術(shù)。一項(xiàng)在695位早期 為T2期）中實(shí)施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)對比了根治性 218的效果，并且最近更新了結(jié)果51。經(jīng)過12.8年的中位隨訪時(shí)間后，分 轉(zhuǎn)移和局部進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)顯著性改善。總體上需要治療15位患者以

防止一例657位。這項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果為支持根治性切除術(shù)做為一種可選治療方案提供了高質(zhì)量證 特異性生存率(Tran-Tasman放射腫瘤組[TROG]9601、DanaFarber 組[RTOG]9408)219-221。在主要招募高危患者的第四項(xiàng)臨床研究 癌患者的RT治療中外加短期ADT是一種可行的方案。于EBRT或根治手術(shù)：(1)Gleason45的部分患者；或(2) 根據(jù)指南專家組建議，臨表現(xiàn)為局限性T3a期、Gleason評分810、或PSA20ng/ml的癌患者歸類為明確治療后癥狀出現(xiàn)者更好222，因此，除非預(yù)期 為5年或更短，都應(yīng)當(dāng)給予及2013年第4版，2013 日。 國家綜 網(wǎng)絡(luò)公 年。保留 ?明 ，不得采 對 指南?》及插圖進(jìn)

ADT±223,224415位患者隨機(jī)分為單純EBRT組或EBRT＋3ADT225。在第四項(xiàng)臨床研究或ADT226。在所有四項(xiàng)臨床研究中，聯(lián)合治療組的疾病特異性和總優(yōu)于相應(yīng)的短期治療。RTOG9202試驗(yàn)包括了1,521位T2c-T4期癌患者，這些患者在RTRT4ADT227。的患者亞組分析發(fā)現(xiàn)，長期ADT治療在總體生存率上存在優(yōu)勢（32%對45%，P=.0061）。歐洲研究與治療組織T2c-T3，N0期228。要求ADT的RTOG8531的二次分析顯示，堅(jiān)持5ADT229。104,10512,745位高危患者參加的隊(duì)列分析發(fā)現(xiàn)與單純EBRT相比，近距離放療或近距離放療+EBRT能夠降低疾病特異性

腺切除術(shù)后報(bào)告的無進(jìn)展生存率為36%230。根據(jù) 指南的定義，有極高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者是指臨床分期為T3b到日IGRT和長期ADT的聯(lián)合（1類）；2)EBRT外加近距離放療，合用或者）。證實(shí)RT聯(lián)合長期ADT治療高危患者具有生存率獲益的三項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)也包括這一類別的患者223-225。癌轉(zhuǎn)ADT或RT加新輔助/聯(lián)合/ADT（2-3年）是具有疾病表N1223,224。EORTC30846234位動態(tài)監(jiān)能會從明確局部治療中獲益。因此，適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測包括PSA測定（每三個(gè)月至多一次，但每6個(gè)月至少一次）、DRE（每6個(gè)月至多一次，但每12個(gè)月至少一次）和每年一次重檢。如果最初了患者的2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

水平升高和系統(tǒng)性活檢仍為，可以考慮使用多參數(shù)MRI排除獨(dú)用于檢測疾病進(jìn)展被認(rèn)為不夠可靠56。的判斷來實(shí)施。在JohnsHopkins研究中，對每年活檢時(shí)出現(xiàn)Gleason4769位患者避免了前列治療后監(jiān)以治愈為目的的初始治療患者，應(yīng)當(dāng)在治療后最初5612個(gè)月測量一次PSA，然后每年復(fù)查一次。對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，可能需要每3個(gè)月進(jìn)行一次PSA檢測。在根治性切除術(shù)后癌復(fù)發(fā)時(shí)，Pound45%的復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)在最初2年內(nèi)，77%出現(xiàn)在5年內(nèi)，96%10233。由于局部復(fù)發(fā)可能導(dǎo)致高發(fā)病率，而且在一些罕見病例中，復(fù)發(fā)時(shí)未見PSA升高，因此每年一次的DRE還適于監(jiān)測癌復(fù)發(fā)以及適于監(jiān)測結(jié)直腸癌。同樣，RT治療后，建議在頭5年內(nèi)每6個(gè)月監(jiān)測一次PSA水平，然后每年一次

包括每3到6個(gè)月一次的病史和體檢、DRE和PSA測定。根治性切除術(shù)后的輔助或補(bǔ)救治的結(jié)果，該臨床試驗(yàn)招募了425位患有外癌且接受了根治性切除術(shù)的患者。患者隨機(jī)分組后接受輔助RT或一般性治療，中位隨訪時(shí)間已達(dá)12.6年234。初始顯示，輔助RT可降低PSA再度上升和疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)235。更新的報(bào)告稱高風(fēng)險(xiǎn)患者（陽性）中，接受前10年無生化失敗生中237，在1,005位患者中對比了癌切除后的觀察和輔助RT。所有5年生化無進(jìn)展生存率優(yōu)于接受觀察法的患者2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

者均為pT3期，且在根治性切除術(shù)后檢測不到PSA水平。與單純觀察相比，術(shù)后放療改善了5年生化無進(jìn)展生存率（72%對54%；HR,RTPSA1.5ng/ml前實(shí)施這種治療措施。前瞻性數(shù)據(jù)顯示對于無生化復(fù)發(fā)生存期，整體盆腔照射優(yōu)于床放療239。150ADT151,152。ADT+盆腔照射是第3種選擇（2B類推薦）。這是基于前瞻性數(shù)據(jù)證PSA水平、Gleason評分、PSA倍增時(shí)間以分8-10、RT-前PSA水平大于2ng/ml、、切緣以及PSA倍增時(shí)間為10個(gè)月或更短。然而，已經(jīng)證實(shí)，對于患者不可能采用臨診斷價(jià)值——PSA有反應(yīng)表明為局部殘留/局部復(fù)發(fā)。延遲

切除術(shù)后PSA水平?jīng)]有降低到可檢出水平以下者（疾病持續(xù)存在）；2)根治性切除術(shù)后PSA水平不可檢出，而后出現(xiàn)可檢測的PSA水平并且在以后兩次或多次試驗(yàn)室測定時(shí)增加（疾病復(fù)發(fā)）；3）偶有的病例，持續(xù)低PSA水平，歸因于緩慢的PSA代謝或殘余的良性組織。到目檢出”。直到PSA升高，3PSA升高除非是PSA增加到4045ng/mL248。當(dāng)影像提示局部復(fù)發(fā)獨(dú)放療或聯(lián)合新輔助/聯(lián)合/輔助ADT。當(dāng)治療前PSA0.5ng/mL時(shí)，治療最有效24，而且看似地是，當(dāng)PSA倍增時(shí)間很快時(shí)治療可24,246PSA倍增時(shí)間的患者可能采用密249。如果已證實(shí)或高度懷疑存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，那么主要補(bǔ)救治療可采用單純ADT。雖然不建議采用單純放療，但是對一些病灶轉(zhuǎn)移或者出現(xiàn)癥狀（承重骨）的患者來說，放療聯(lián)合ADT則對一些特定病例有效，2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

放療后復(fù)250，PSA升高至比最低PSA（是指所測得的最低PSA）高2ng/mL或更高是單用EBRT或EBRTADT治療后生化失敗的當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)定隨訪時(shí)間為5年，則應(yīng)當(dāng)3年時(shí)的控制率。若嚴(yán)格遵守ASTRO定義最初臨床分期為T1-2期、預(yù)期超過10年且當(dāng)前PSA低于10ng/mL的其他檢查，例如腹部/CT、MRI或PSA倍增時(shí)間評估。包括觀察或在合適病例中實(shí)施補(bǔ)救性切除手術(shù)252。與根治性別是54%-89%70%-83%252。其他局部干預(yù)治療方案包括冷凍療法254和放療后生化復(fù)發(fā)后的活檢帶來臨床不確定性。觀察、ADT或進(jìn)入臨檢、磁波譜和/或直腸內(nèi)MRI256,257者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行觀察或接受ADT治療。

用于晚期疾病的雄激素去勢治影像學(xué)并接受單純LHRH激動劑治療的患者，在治療開始的頭幾周內(nèi)可能出現(xiàn)LH（促生成素）和睪酮“急劇升高”，有可能加重既LHRH7天，以阻斷配體與雄激素受體的結(jié)合144。LHRH拮抗劑治療并不需要短期抗雄激去勢后復(fù)發(fā)施CAB的患者，抗雄激素治療應(yīng)當(dāng)中斷，從而排除“抗雄激素撤藥反應(yīng)類藥物達(dá)到這一目的260,261。然而，在尚未接受過多西他賽為基礎(chǔ)的化療2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

礎(chǔ)的治療方案264,265。由于小細(xì)胞癌的行為與肺小細(xì)胞癌相似，醫(yī) 4120mg地諾單抗來預(yù)防或延遲疾病相關(guān)性骨相關(guān)事件（SRE）（1類推薦）。SRE包括病理性骨折、脊髓癥、骨骼手術(shù)或骨RT。唑來膦酸或地諾單抗在CRPC和骨轉(zhuǎn)移患者中的最佳治療時(shí)間仍未確定。地諾單抗或唑來膦酸的患者通過補(bǔ)充鈣劑和維生素D來預(yù)防低鈣血癥。率＜30ml/min267。地諾單抗可用于腎功能損傷的患者，包括未確定。在肌酐＜30ml/min或正在接受血液透析的55位患者中實(shí)

被與安慰劑相比延遲骨骼轉(zhuǎn)移達(dá)4個(gè)月269。不過，整體存活率并沒有改善，地諾單抗這項(xiàng)具體作用沒有被FDA批準(zhǔn)。III期隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)論中，對那些有不錯(cuò)的表現(xiàn)水平（ECOG0-1）和至少6個(gè)月的預(yù)期的，轉(zhuǎn)移性CRPC且無任何自覺癥狀的患者，使用志（PSA降低、骨掃描或CT掃描改善）通常不會看到，因此利用現(xiàn)有的檢測方法并不能確定患者的收益。Sipuleucel-T治療之后的治療應(yīng)當(dāng)床試驗(yàn)均是sipuleucel-T的可行性替代方案。盡管多西他賽不常用于無癥這種情況下為2A類推薦）。。對有骨轉(zhuǎn)移癥狀但沒有已知內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，推薦鐳-2231類一線2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

、疼痛性骨轉(zhuǎn)移，89Sr或153Sm全身性放療偶爾會見效120。開始這項(xiàng)當(dāng)前對于轉(zhuǎn)移性CRPC患者采用多西他賽治療失敗后的其它最佳治療方胺（1類推薦）、卡巴他賽（1類推薦）、鐳-223（1類推薦）、挽救性醋酸阿比特龍/強(qiáng)的松158,159和恩雜魯胺162均已獨(dú)立證明其臨床獲益，因162。

CRPC患者經(jīng)多西他賽治療H2受體拮抗劑以及預(yù)防性使用類固醇）和對癥抗腹瀉藥物。卡巴他賽尚未在肝功能的患者中進(jìn)試，因此不應(yīng)當(dāng)用于這些患者。一旦臨對有骨轉(zhuǎn)移癥狀患者，鐳-2231類二線治療選擇。但是，如果檢測出薦使用鐳-223。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在每次注射前按照FDA的說明進(jìn)行血決定是否應(yīng)開始對多西他賽治療過的CPRC患者行醋酸阿比特龍聯(lián)合強(qiáng)的松、恩雜魯胺、卡巴他賽聯(lián)合強(qiáng)的松、或鐳-223治療，應(yīng)當(dāng)基于這些在轉(zhuǎn)移性CRPC （即CT、骨掃描）、PSA檢測和臨床檢查對患者進(jìn)行密切監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展。如果PSA或骨掃描結(jié)果變化可能是暫時(shí)劇加重而非272。。2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

（2A1類推薦）。一些轉(zhuǎn)移性CRPC患者可以視作不適合紫杉烷化療；這種可以考慮鐳-223或二線（其他符合入選資格標(biāo)準(zhǔn)）的患者均可從sipuleucel-T治療中獲益。專家組將sipuleucel-T納入化療失敗后或化療患者的治療選擇（這種情況下為CRPC患者參加臨床試驗(yàn)。概

表1.動態(tài)監(jiān)測經(jīng)中多倫加州大金山分（歲治療原-陽性淋--*PSA倍增時(shí)<3PSA速度>0.75ng/mL/2013年第4版，2013 日。?國家綜合網(wǎng)絡(luò)公 年。保留所利。未得 ?明確，不得采用對 指南?》及插圖進(jìn)行

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