關于泌尿系結石的診斷及治療第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日泌尿系統解剖與生理解剖：泌尿系統包括腎，輸尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出機體中溶于水的代謝產物，同時還有非常重要的內分泌功能。腎盂，輸尿管及膀胱上皮為移行上皮。第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日輸尿管輸尿管左右各一，長約20-30cm，內徑約0.5-0.7cm,起于腎盂，終于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁內段，有三個生理性狹窄，是結石最易滯留處。第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日膀胱膀胱壁由粘膜，粘膜下組織，平滑肌與外膜構成。在膀胱底內面有兩側的輸尿管口和尿道內口，共同構成膀胱三角（特點？）。是結核和腫瘤好發部位。第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日尿道男性尿道全長18-20cm,內徑約5-7mm。分前列腺部，膜部和海綿體部。女性尿道長約3-5cm，內徑約8mm。第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日尿石癥的臨床分類上尿路結石腎結石輸尿管結石下尿路結石膀胱結石尿道結石第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日草酸鈣結石：質硬，粗糙，不規則，棕褐色磷酸鹽結石：易碎，粗糙不規則，灰白、黃

色或棕色，X線片中分層，形成

鹿角形結石胱氨酸結石：光滑，黃色，蠟樣外觀尿酸結石：質硬，光滑，黃至紅棕色，X光片

不顯示碳酸鹽結石尿結石成分及其性質第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日上尿路（腎臟、輸尿管）結石

Upperurinarytractcalculi第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日上尿路結石診斷：

病史:與活動有關的血尿和疼痛血尿惡心、嘔吐膀胱刺激征并發癥表現

體檢:

腎區叩擊痛鑒別診斷

第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日上尿路結石實驗室檢查尿常規：血尿、膿尿、晶體尿尿細菌培養血、尿生化：鈣、磷、鎂、尿酸、肌酐、草酸等腎功能檢查第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日影像學檢查B超：初診或補充檢查

優點：簡單、方便，無放射性，能發現小結石和陰性結石。能顯示腎結構改變。

局限：受設備和檢查者經驗影響，輸尿管結石受腸道氣體干擾。泌尿系平片（KUB）：首選檢查

優點：簡單、直觀，95%為陽性結石，可顯示。局限：陰性結石不顯影，不能了解形態、功能變化靜脈腎盂造影（IVP）：決定治療方案最根本檢查

優點：顯示尿路形態，功能，部分陰性結石可顯示。

局限：碘過敏，造影劑腎毒性，結果受腎功影響。第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日影像學檢查逆行腎盂造影：

IVP的補充

優點：不受腎功影響，顯示病變較IVP更清楚、直接。

局限：侵入性檢查CT平掃：發現小結石及輸尿管中下段結石MRU：顯示結石部位及積水情況放射性核素腎掃描：評價腎功能受損及恢復情況內鏡檢查：腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療依據下列情況選擇治療方案：結石大小、數目、部位、成分腎功能和全身情況有無明確病因及代謝異常有無梗阻、感染及其程度結石的復發趨勢尿石癥的治療必須實施病人個體化治療，有時需要綜合各種治療方法第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日㈠病因治療

甲狀旁腺功能亢進切除腺瘤

尿路畸形矯正畸形

尿路梗阻解除梗阻㈡保守治療

適應癥：

結石＜0.6cm，光滑，無梗阻及感染純尿酸及胱氨酸結石結石＜0.4cm,90％能自行排石治療第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日1大量飲水：保持每天尿量﹥以上強調睡前及半夜飲水2飲食調節：限制高鈣、高草酸食物避免高動物蛋白、高糖和高動物脂肪飲食習慣尿酸結石不宜食用動物內臟第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日3控制感染：敏感抗菌素4調節尿pH值：

枸櫞酸鉀、重碳酸鈉→堿化尿液→預防和治療尿酸和胱氨酸結石（預防時pH值：6.5；治療時pH值：7～7.5）氯化銨→酸化尿液→防止感染性結石第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日①非甾體類抗炎鎮痛藥：抑制前列腺素合成，鎮痛，減輕輸尿管的炎性水腫，如：雙氯芬酸鈉、吲哚美辛，布洛芬

②阿片類鎮痛藥：作用于中樞神經系統的阿片受體，具有較強的鎮痛和鎮靜作用。如：曲馬朵、布桂嗪、嗎啡及哌替啶

③解痙藥：M型膽堿受體阻滯劑，松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣。如：阿托品、東莨菪堿

④其他藥物：黃體酮、鈣離子通道阻滯劑硝苯地平等。5腎絞痛的藥物治療第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日6藥物排石藥物排石的適應證

①結石直徑小于0．6cm。②結石表面光滑。③結石以下尿路無梗阻。④結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周⑤特殊成分的結石，對尿酸結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法。⑥經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及體外沖擊波碎石術(ESWL)后的輔助治療第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日排石藥物

①α一受體阻滯劑：抑制輸尿管平滑肌的收縮，使輸尿管擴張，特別是下段輸尿管結石的排出。并拓展為ESWL的輔助治療。如坦洛新、特拉唑嗪、多沙唑嗪等②鈣離子通道阻滯劑：降低輸尿管平滑肌細胞內鈣離子濃度，抑制輸尿管收縮而緩解疼痛，有利于結石下行。硝苯地平

③糖皮質激素：能消除輸尿管水腫，常與α一受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑合用促進排石。甲潑尼龍、地夫可特。

第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日排石藥物④性激素：性激素具有擴張輸尿管和促進排結石的作用。黃體酮⑤前列腺素合成酶抑制藥：阻斷前列腺素的合成，減輕結石嵌頓部位的局部水腫和炎癥，減輕腎盂輸尿管壓力、有利于尿路結石排出。雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)⑥中藥：以清熱利濕，通淋排石為主。八正散、三金排石湯及四逆散第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日針對病因的藥物治療（溶結石、防結石藥物）尿酸結石：

①大量液體攝入（每日尿量2000-3000ml）

②尿液堿化（枸橡酸鉀）、

③低嘌呤飲食（避免動物內臟及海產品，菠菜、胡桃和栗子應減少。禁飲烈性酒）

④抑制尿酸合成（別嘌呤醇）。

第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日針對病因的藥物治療（溶結石、防結石藥物）胱氨酸結石：

①減少胱氨酸攝入。

②增加液體攝入以降低尿胱氨酸濃度：建議睡前和凌晨2時各飲水500ml。③堿化尿液以增加胱氨酸的溶解度：多吃柑橘及飲用果汁。保持尿液pH在7．5—8．0之間，常用藥物：碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸合劑或醋酸唑胺等。

④應用硫醇類藥物提高胱氨酸的溶解度（D．青霉胺、α一巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸及卡托普利。）

第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日

磷酸鎂銨結石：

①徹底清除結石和根治尿路感染，②糾正解剖上的畸形和代謝上的異常。

③應用氫氧化鋁凝膠限制腸道對磷酸的吸收。

④抗尿素酶藥物應用，如乙酰異羥肟酸。針對病因的藥物治療（溶結石、防結石藥物）第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日針對病因的藥物治療（溶結石、防結石藥物）含鈣結石

①噻嗪類利尿藥：唯一具有降低尿鈣濃度的利尿藥。主要作用于腎遠端小管，促進鈣的吸收。氫氯噻嗪

②磷酸纖維素鈉：非吸收性離子交換樹脂，口服后在腸道內與鈣結合成不溶性復合物，減少腸鈣吸收使尿鈣排泄降低

③正磷酸鹽：抑制1，25-二羥基維生素D，合成，直接影響腎小管重吸收鈣而降低尿鈣

④枸櫞酸鉀：可明顯降低尿鈣，并增加尿枸櫞酸鹽的排泄第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日(三）體外沖擊波碎石

（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)

體外沖擊波碎石：安全有效，可用x線，B超定位，將沖擊波聚焦后作用于結石進行轟擊。

適應癥：腎結石≤2.0cm,輸尿管結石﹤1.0cm。輸尿管下段的成功率比輸尿管鏡取石低。

禁忌癥：

1.結石遠端尿路梗阻。2.妊娠、出血性疾病，嚴重心臟血管病。3.心臟安有起搏器，血肌酐＞265umol/l。4.急性尿路感染。5.過度肥胖，腎位置過高、骨關節嚴重畸形、結石定位不清。6.育齡婦女輸尿管下段結石等。本治療應選用低能量沖擊波治療，每次治療后間隔時間應不短于7天。治療次數不超過3次

第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日并發癥：血尿，絞痛，發熱，輸尿管石街形成，腎實質損害及腎周圍血腫。治療后處理：臥床（結石大，碎石多），注意尿顏色及碎石沉渣，抗炎，多飲水，必要時肌注黃體酮，心痛定等，體位排石（下盞，馬蹄腎），復查KUB。

體外沖擊波碎石ESWL第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日影響ESWL療效的因素①結石的大小：結石越大，需要再次治療的可能性就越大，直徑>20mm的結石若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。②結石的位置：腎盂結石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結石的療效較下盞結石好。③結石的成分：磷酸鎂銨和二水草酸鈣結石容易粉碎，尿酸結石可配合溶石療法進行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎。④解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結石等腎臟集合系統的畸形會影響結石碎片的排出。⑤次數與間隔時間：推薦ESWL治療次數不超過3次，間隔的時間以10-14d為宜。第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日（四）微創經皮腎鏡取石

PCNL（mini--percutaneousnephrolithotomy）適應癥：體積較大的結石（﹥2.5cm），鹿角形結石，下盞結石，輸尿管上段結石，結石遠端梗阻，殘留結石，復發結石，其他治療方法失敗等禁忌癥：凝血機制障礙、造影劑過敏、過胖針不能到達、脊柱畸形不宜用并發癥：術中出血，術后出血，發熱與感染，鄰近器官損傷（結腸，十二指腸），液氣胸，殘余結石。

術后處理：注意腎造瘺管通暢及小便顏色，抗炎，復查KUB第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日經皮腎鏡碎石經皮腎鏡器械穿刺示意圖第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日（四）微創經皮腎鏡取石

PCNL（mini--percutaneousnephrolithotomy）療效：單純腎盂結石，結石取凈率接近100％，鹿角形腎結石，結石取凈率可達到80％一95％。進展：

①MPCNL-經皮腎穿刺微造瘺碎石術：工作通道F14或F16，輸尿管鏡代替腎鏡，缺點是對腎鹿角形結石的手術時間可能較長。

②PCNL聯合軟鏡：一種是PCNL聯合軟腎鏡(軟膀胱鏡)，經腎造瘺使用；另一種是PCNL聯合軟輸尿管鏡③腎鏡下聯合使用新型超聲碎石、鈥激光和氣壓彈道碎石：可明顯提高單位時間內結石清除率，第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日(五)輸尿管鏡取石

lithotripsyunderuretersocopeURL適應癥：適用于中，下段輸尿管結石，泌尿系平片不顯影結石，肥胖、結石硬、停留時間長、用ESWL困難，ESWL所致石街禁忌癥：下尿路梗阻、輸尿管細小、狹窄或嚴重扭曲不宜用并發癥：輸尿管粘膜下損傷，假道，穿孔，撕裂，出血，狹窄，發熱第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日微創手術治療第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日輸尿管鏡取石療效：結石取凈率達到8l％一94％，尤其適用于輸尿管中、下段結石，結石取凈率分別達86％和94％，進展及未來：新型輸尿管鏡的開發

①輸尿管軟鏡：可擁有雙向270彎曲能力，主要用于治療輸尿管上段和腎盂腎盞結石。（逆行腎盂內手術RIRS），尤適用于ESWL無效的腎結石。結石取凈率最高可達到80，最適合工具是鈥激光。

②超細輸尿管鏡：，Gupta報道了使用前端為4.9Fr、工作通道為3Fr輸尿管鏡的經驗。所有病例均無需擴張輸尿管口(目前大多前端直徑為6.9～8.0Fr，操作通道大小為F4.0—5.0)第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日輸尿管鏡取石進展及未來：新型輸尿管鏡的開發

③數字化輸尿管鏡：更為精細的數字鏡頭開始應用于硬性或軟性輸尿管鏡．具有顯著提高鏡頭光學特性、改善成像質量，使術者視覺直觀、視野更加清晰、操作更加便利。

④機器人軟輸尿管鏡系統：Desai于2008年首次報道18例應用HansenMedical公司新型遠程機器人軟輸尿管鏡系統治療腎臟結石。結石平均11.9mm。將該系統軟鏡人工插入輸尿管后，腎內碎石操作均在控制臺上遠程完成，粉碎至直徑小于1～2mm。第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日(六)腹腔鏡取石

laparoscopiclithotomyLUL適應癥：各種原因無法行ESWL及URL或治療失敗的腎外型腎盂結石，較大、較硬或嵌頓時間長、周圍肉芽組織增生明顯的輸尿管結石禁忌癥：腹膜后廣泛粘連，過度肥胖，結石過小療效：可獲得類似開放手術的療效，具有創傷小、恢復快、痛苦小、并發癥少等優點，可取代部分開放手術，代表了微創泌尿外科發展的方向。第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日根據情況選用，應用越來越少。1.腎盂切開取石術2.腎實質切開取石術3.腎部分切除術4.腎切除術5.輸尿管切開取石術（七）開放手術治療：第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日雙側上尿路結石手術治療原則：雙側輸尿管結石：先處理梗阻嚴重側,條件允許,雙側取石一側輸尿管結石，對側腎結石：先處理輸尿管結石。雙腎結石：根據結石情況及腎功能決定，原則上盡量保留腎。一般先處理易于取出及安全側。雙側上尿路結石或孤立腎上尿路結石引起梗阻無尿時，應及時施行手術，若病情嚴重，不能耐受手術，可試行輸尿管插管引流或經皮腎穿刺造瘺，待病情好轉后再行手術取石治療。第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日上尿路結石的預防：

一般性預防方法

應進行適當的體育鍛煉，保持合適的體質指數，大量飲水，增加尿量，稀釋尿中形成結石物質的濃度，減少晶體沉積，每夜加飲水一次。成人24h尿量保持在2～2．5L以上。第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日上尿路結石的預防：調節飲食

吸收性高鈣尿癥患者應攝入低鈣飲食，

草酸鈣結石患者尤其是高草酸尿癥患者應避免攝入諸如甘藍、杏仁、花生、甜菜、西芹、菠菜、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。

限制鈉鹽攝入，每日不超過2g。保持營養均衡，增加粗糧、水果及蔬菜，減少高蛋白飲食。多飲橙汁和檸檬水，維持稀釋的堿性尿是預防和溶解尿酸、胱氨酸結石的基礎。當尿pH接近7.0時，不僅可溶解結石，而且可防止結石復發。高尿酸患者應避免高嘌呤食物，如動物內臟。第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

含鈣結石：堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑及別嘌呤醇

草酸鹽結石：口服vitB6，氧化鎂，減少尿中草酸