PAGE18-附件1古浪縣食品生產企業基本情況摸底調查表填報單位（蓋章）：填報時間：年月日企業基本情況企業名稱企業地址營業執照編號食品生產許可證（QS編號）工業生產許可證編號企業法人（負責人）身份證號碼（法人）聯系電話企業代碼聯系人聯系電話企業經營類型□□國有□私營□個體□股份公司□□有限責任公司□其他企業規模□大□中□小企業人數經營面積平方米上年度銷售收入（萬元）企業獲證情況質量認證情況□質量體系認證□HACCP認證□產品認證□無名牌□省名牌□市名牌□無出口產品衛生登記情況□有□無登記范圍發證日期有效日期產品情況產品類別產品名稱執行標準執行標準編號生產狀況主要生產設備主要檢驗設備出廠檢驗項目主要原料進廠把關能力□國家標準□行業標準□地方標準□企業標準□無標準□正常生產□季節性生產□其他□企業自檢□委托其他機構進行檢驗□向供貨單位索要合格證□不進行任何形式的把關食品質量安全管理人員人食品從業人員數人從業人員健康管理制度□有□無人員健康證□有□無持證情況：從業人員培訓制度□有□無培訓檔案□有□無持證情況：食品安全管理制度□有□無量化分級管理等級□A級□B級□C級□未評定索證索票情況□有□無進貨查驗記錄□有□無調查人負責人附件2古浪縣食品流通經營企業摸底調查表填報單位(蓋章)：填報日期：年月日企業名稱地址法定代表人聯系電話食品安全管理人員聯系電話主體資格情況食品流通許可證□有□無許可證編號營業執照□有□無注冊號主體類型□個體工商戶□有限責任公司□個人獨資企業年營業額萬元經營范圍□預包裝食品□散裝食品□乳制品經營方式□批發□零售□批零兼營經營場所□自有□租賃□無償使用營業面積㎡倉儲面積㎡是否食品安全示范店□是（省級□/市級□）□否食品從業人員數人從業人員健康管理制度□有□無人員健康證□有□無持證情況：從業人員培訓制度□有□無培訓檔案□有□無持證情況：食品安全管理制度□有□無食品信用分類等級□A級□B級□C級□D級索證索票情況□有□無進貨查驗記錄□有□無是否經營乳制品及品牌是否經營嬰幼兒配方乳粉及品牌操作間面積㎡；洗滌設施：□有□無；消毒設施：□有□無；通風排煙措施：□有□無；防潮防水措施：□有□無；防塵、防鼠、防蟲設施：□有□無；污水排放設施：□有□無；廢棄物存放設施：□有□無；其他：食品庫房□有□無：面積㎡；防塵、防鼠、防蟲設施：□有□無；是否分類存放：□是□否；是否分架存放：□是□否；是否離地、離墻：□是□否；其他：調查人負責人附件3古浪縣餐飲服務單位基本情況摸底調查表（大中型餐館）填報單位(蓋公章)：填報日期：年月日企業名稱地址法定代表人聯系電話食品安全管理人員聯系電話主體資格情況餐飲服務許可證□有□無許可證編號營業執照□有□無注冊號經營類別□特大型餐館□大型餐館□中型餐館□單純火鍋□單純燒烤□含涼菜□含裱花蛋糕□含生食海產品□自助西餐廳□日韓料理其他）營業面積㎡從業人數容客量座位數：包間數：從業人員健康管理制度□有□無人員健康證□有□無持證情況：從業人員培訓制度□有□無培訓檔案□有□無持證情況：食品安全管理制度□有□無量化分級管理等級□A級□B級□C級□未評定索證索票情況□有□無進貨查驗記錄□有□無操作間面積㎡；洗滌設施：□有□無；消毒設施：□有□無；通風排煙措施：□有□無；防潮防水措施：□有□無；防塵、防鼠、防蟲設施：□有□無；污水排放設施：□有□無；廢棄物存放設施：□有□無；其他：涼菜間面積㎡；洗滌消毒設施：□有□無；冷藏設施：□有□無空氣消毒設施：□有□無；更衣設施：□有□無；預進間：□有□無；其他：蛋糕間面積㎡；洗滌消毒設施：□有□無；冷藏設施：□有□無空氣消毒設施：□有□無；更衣設施：□有□無；預進間：□有□無；其他：食品庫房□有□無：面積㎡；防塵、防鼠、防蟲設施：□有□無；是否分類存放：□是□否；是否分架存放：□是□否；是否離地、離墻：□是□否；其他：調查人負責人附件4古浪縣餐飲服務單位基本情況摸底調查表（小型餐館）填報單位(蓋公章)：填報日期：年月日企業名稱地址法定代表人聯系電話主體資格餐飲服務許可證□有□無許可證編號營業執照□有□無注冊號經營類別□小型餐館□小吃店□快餐店□飲品店□單純火鍋□單純燒烤□含涼菜□含裱花蛋糕□含生食海產品□自助西餐廳□日韓料理□面館其他營業面積㎡容客量座位數：包間數：食品從業人員數人從業人員健康管理制度□有□無人員健康證□有□無持證情況：從業人員培訓制度□有□無培訓檔案□有□無持證情況：食品安全管理制度□有□無量化分級管理等級□A級□B級□C級□未評定索證索票情況□有□無進貨查驗記錄□有□無操作間面積㎡；洗滌設施：□有□無；消毒設施：□有□無；通風排煙措施：□有□無；防潮防水措施：□有□無；防塵、防鼠、防蟲設施：□有□無；污水排放設施：□有□無；廢棄物存放設施：□有□無；其他：食品庫房□有□無：面積㎡；防塵、防鼠、防蟲設施：□有□無；是否分類存放：□是□否；是否分架存放：□是□否；是否離地、離墻存放：□是□否；其他：調查人負責人附件5古浪縣化妝品生產企業基本情況摸底調查表填報單位(蓋公章)：填報日期：年月日基本情況企業名稱工商登記類型營業執照編號法定代表人聯系電話質量負責人聯系電話企業注冊地址生產廠地地址許可證編號許可證有效期自年月日至年月日從業人數應取得上崗證人數實取得上崗證人數產品情況普通用途化妝品種種種總計種特殊用途化妝品種種總計種管理情況建立獨立質管機構□是□否對原料進行質量管理情況□是□否制定質量管理制度□是□否對加工過程的質量管理情況□是□否檢驗所需主要設備□是□否對成品的質量管理情況□是□否質量管理檔案完整□是□否是否有質量反饋跟蹤系統□是□否調查人負責人附件6古浪縣化妝品經營（使用）企業摸底調查表填報單位（蓋公章）：填報日期：年月日基本情況企業名稱企業地址營業執照號經營范圍法定代表人聯系電話經營方式營業額萬元企業注冊日期注冊資金萬元從業人數應取得上崗證人數實取得上崗證人數經營主要產品情況國產︵進口︶普通用途化妝品清潔類種護理類種美容/修飾類種總計個特殊用途化妝品育發種染發種燙發種脫毛種美乳種健美種除臭種祛斑種防曬種總計個管理情況是否建立管理制度□是□否是否符合化妝品存儲要求□是□否購進是否索證索票□是□否是否有化妝品專用庫房□是□否是否定期培訓人員□是□否陳列養護設備能否滿足需求□是□否能否上網報送信息□是□否有無購進驗收記錄出入臺賬□是□否調查人負責人附件7古浪縣保健食品生產企業摸底調查表填報單位(蓋公章)：填報日期：年月日基本情況企業名稱工商登記類型營業執照編號法定代表人聯系電話企業負責人質量負責人聯系電話企業注冊地址生產廠地地址許可證號許可證有效期自年月日至年月日從業人數應取得上崗證人數實取得上崗證人數產品情況本企業生產的保健食品膠囊劑種顆粒劑種片劑或其它劑型種總計種受委托生產保健食品膠囊劑種顆粒劑種片劑或其它劑型種總計種管理情況建立獨立質管機構□是□否對原料進行質量管理情況□是□否制定質量管理制度□是□否對加工過程的質量管理情況□是□否檢驗所需主要設備□是□否對成品的質量管理情況□是□否質量管理檔案完整□是□否是否有質量反饋跟蹤系統□是□否調查人負責人附件8古浪縣保健食品經營企業摸底調查表填報單位（蓋公章）：填報日期：年月日基本情況企業名稱營業執照編號許可證編號許可有效期自年月日至年月日經營地址經營范圍經營方式法定代表人聯系電話質量負責人聯系電話年營業額萬元從業人數應取得健康證人數實取得健康證人數應取得上崗證人數實取得上崗證人數經營范圍品種國產保健食品種種種總計種進口保健食品種種種總計種管理情況是否建立管理制度□是□否是否符合保健食品存儲要求□是□否購進是否索證索票□是□否是否有健康證登記表□是□否是否定期培訓人員□是□否陳列養護設備能否滿足需求□是□否能否上網報送信息□是□否有無購進驗收記錄出入臺賬□是□否調查人負責人附件9古浪縣餐飲服務單位摸底調查表（食堂）□學校（含幼兒園）□工地□敬老院填報單位(蓋公章)：填報日期：年月日單位名稱地址法定代表人聯系電話負責人聯系電話主體資格餐飲服務許可證□有□無許可證編號營業執照□有□無注冊號經營范圍從業人員數就餐場所面積㎡就餐人數從業人員健康管理制度□有□無人員健康證□有□無持證情況從業人員培訓制度□有□無培訓檔案□有□無持證情況食品安全管理制度□有□無索證索票情況□有□無進貨查驗記錄□有□無量化分級管理等級□A級□B級□C級□未評定操作間面積㎡；洗滌設施：□有□無；消毒設施：□有□無；通風排煙措施：□有□無；防潮防水措施：□有□無；防塵、防鼠、防蟲設施：□有□無；污水排放設施：□有□無；廢棄物存放設施：□有□無；其他：食品庫房□有□無：面積㎡；防塵、防鼠、防蟲設施：□有□無；是否分類存放：□是□否；是否分架存放：□是□否；是否離地、離墻存放：□是□否；其他：調查人負責人附件10古浪縣學生營養餐配送企業摸底調查表填報單位（蓋章）：填報時間：年月日學校名稱地址所在學區學區負責人聯系電話學校食品安全負責人聯系電話就餐人數食品從業人員數倉儲設施□離墻離地貨架□留樣箱（柜子）□加熱設備□煮蛋設備倉儲面積㎡配送企業名稱地址配送企業營業執照號食品流通許可證號配送企業法定代表人聯系電話配送食品類別□牛奶品牌規格執行標準□面包品牌規格執行標準□雞蛋供貨方名稱聯系電話備注調查人負責人附件11食品加工小作坊基本情況摸底調查表填報單位（蓋章)：填報日期：年月日小作坊名稱地址負責人聯系電話主體資格生產許可證□有□無許可證編號營業執照□有□無注冊號經營類別□大米小作坊□小麥粉小作坊□米粉小作坊□掛面小作坊□豆制品小作坊□肉制品小作坊□蛋制品小作坊□茶葉小作坊□炒貨食品及堅果制品小作坊□粉絲粉條小作坊□糕點小作坊□調味料小作坊□辣椒制品小作坊□白酒小作坊□食用植物油小作坊□蔬菜干制品小作坊□醬腌菜小作坊□食用菌制品小作坊□水產加工品小作坊□糖果制品小作坊生產面積㎡經營場所□自有□租賃產品名稱產品種類從業人員數人員健康證□有□無持證情況：生產特征□現場制售□常年生產□季節性生產年產值萬元銷售區域□本村銷售□本鄉銷售□本區銷售□本市銷售□跨省銷售□以零售為主□超出本市但未跨省銷售□以批發為主操作間面積㎡；洗滌設施：□有□無；消毒設施：□有□無；通風排煙措施：□有□無；防潮防水措施：□有□無；防塵、防鼠、防蟲設施：□有□無；污水排放設施：□有□無；廢棄物存放設施：□有□無；其他：食品庫房□有□無：面積㎡；防塵、防鼠、防蟲設施：□有□無；是否分類存放：□是□否；是否分架存放：□是□否；是否離地、離墻存放：□是□否；其他：調查人負責人附件12古浪縣農村流動餐車摸底調查表填報單位：填報日期：年月日餐車經營者姓名性別出生年月身份證號餐車類別及車號聯系電話文化程度從業起始時間職業家庭詳細住址從業地區范圍從業人員數餐車具備的冷藏保潔設施餐車維修清洗保潔記錄餐車經營者食品安全知識培訓情況餐車經營者健康體檢情況調查人負責人附件13古浪縣鄉村廚師基本情況摸底調查表填報單位（蓋章）：填報時間：年月日姓名

性別

照片

籍貫

出生日期

職業

從業起始時間學歷

身份證號碼

聯系電話

家庭詳細地址

從業地區范圍

食品安全知識培訓情況《培訓合格證》培訓時間及地點有無健康體檢情況健康證編號體檢時間

違法違規行為記錄調查人負責人附件14古浪縣食品流動送貨車摸底調查表填報單位（蓋章）：填報時間：年月日食品供貨商情況

字號名稱

負責人姓名

經營場所地址

食品倉庫地址

經營范圍

營業執照注冊號

食品流通（生產）許可證號碼

食品流動送貨車情況車牌號行車證號車型車主姓名

聯系電話

流動送貨食品情況送貨食品種類□散裝食品

□預包裝食品

□乳粉及乳制品送貨區域

送貨人員健康證□有□無調查人負責人附件15古浪縣肉類經營戶基本情況摸底調查表填報單位(蓋章)：填報日期：年月日名稱地址負責人聯系電話家庭住址身份證號主體資格許可證□有□無許可證編號營業執照□有□無注冊號經營場所□固定（面積平方米）□臨時攤點經營品種□大肉來源□定點屠宰□自收檢疫方式□定點屠宰場檢疫□當地檢疫部門檢疫□未檢疫年銷售量︹公斤︺年銷售額︹萬元︺□牛肉□定點屠宰□自收□定點屠宰場檢疫□當地檢疫部門檢疫□未檢疫□羊肉□定點屠宰□自收□定點屠宰場檢疫□當地檢疫部門檢疫□未檢疫定點屠宰單位名稱從業人員數人人員健康證□有□無持證情況：經營特征□常年經營□季節性經營銷售區域□本村銷售□本鄉銷售□本區銷售□本市銷售□跨省銷售□以零售為主□超出本市但未跨省銷售□以批發為主貯存設施及條件冷藏設施：□有□無；防塵、防鼠、防蟲設施：□有□無；廢棄物存放設施：□有□無；其他：調查人負責人附件16古浪縣蔬菜經營戶基本情況摸底調查表填報單位(蓋章)：填報日期：年月日名稱地址負責人身份證號家庭住址聯系電話主體資格許可證□有□無許可證編號營業執照□有□無注冊號經營場所□固定（面積平方米）□臨時攤點經營品種□小白菜□菠菜□芹菜□生菜□芥菜□香麥菜□茼蒿□香菜□木耳菜□韭菜□莧菜□香蔥□空心菜□苦苣□蘿卜□胡蘿卜□茄子□番茄□黃瓜□南瓜□絲瓜□苦瓜□金針菇□蘑菇□豆腐□豆芽□豆皮□其他蔬菜來源□蔬菜批發市場□種植大棚□自產自銷檢驗情況□農殘檢驗合格/檢驗單位：□未經農殘檢驗從業人員數人人員健康證□有□無經營特征□常年經營□季節性經營銷售區域□本村銷售□本鄉銷售□本區銷售□本市銷售□跨省銷售□以零售為主□超出本市但未跨省銷售□以批發為主年銷售量公斤年銷售額萬元貯存設施及條件冷藏設施：□有□無；防塵、防鼠、防蟲設施：□有□無；廢棄物存放設施：□有□無；其他：調查人負責人附件17古浪縣藥品使用單位基本情況摸底調查表填報單位（蓋章）：填報日期：年月日單位名稱地址藥劑負責人器械負責人醫療機構執業許可證證號規范藥房證書證號有效期有效期診療范圍藥房面積㎡倉儲面積㎡藥品從業人員數人培訓情況培訓檔案□有□無持證情況：健康檢查健康檔案□有□無持證情況：是否使用特殊藥品□是□否種類購用印鑒卡證號有效期制度管理特殊藥品是否按規定貯存保管使用：□是□否記錄□齊全□不齊全□無藥械從業人員是否符合規定：□是□否藥械質量管理制度是否健全：□是□否藥械購進索證索票：□齊全□不齊全□無藥械購進驗收記錄：□齊全□不齊全□無藥械是否按要求分類存放：□是□否是否離地、離墻存放：□是□否；其他：