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精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)XXXXXX醫(yī)院患者授權(quán)委托書姓名：性別：年齡：床號：住院號：委托人（患者）_______________性別_____年齡______住院號_________________受托人（受托代理人）___________性別_____年齡______聯(lián)系方式________________工作單位或家庭住址____________________________________________________身份證件號碼________________________與患者關(guān)系_____________本人（委托人）于________年_______月_______日因病住院，在本次住院期間，有關(guān)本人病情的告知及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______________作為我的委托代理人，代為行使本人住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表人本人簽字，委托代理人的簽字視同本人的簽字。委托代理人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)。在本次住院期間，本人有權(quán)撤銷或變更授權(quán)委托，但必須以書面形式告知主管醫(yī)護(hù)人員。患者簽名___________（手印）簽署日期____年____月____日____時(shí)____分委托代理人簽名___________（

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