短暫性腦缺血發作

護理查房神經內二科短暫性腦缺血發作

護理查房神經內二科1一、病情回顧基本資料姓名：徐淑勤性別：男年齡：67歲籍貫：山東省巨野縣巨野鎮吳堂村民族：漢職業：農民婚姻：已婚入院時間：2015年5月16日09:00入院診斷：短暫性腦缺血發作（后循環）一、病情回顧基本資料2主訴

陣發性黑矇、頭暈2天，惡心、嘔吐

疾病史：既往有“高血壓病”病史10余年，最高血壓達180/120mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片治療。無糖尿病及冠心病等其他重大疾病史。

傳染病史：無肝炎及結核病史。

主訴

陣發性黑矇、頭暈2天，惡心、嘔吐3生命體征

T:36.2℃

T

36.4℃

P

76次／分

R

18次／分

BP

110／70mmHg（入院時）查體神志清晰，精神正常，查體合作，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射敏感，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中；頸軟，無抵抗感；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率76次/分，律整，無雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大；四肢肌力5級，四肢肌張力不高，四肢腱反射等稱活躍，無感覺障礙，雙側Babinski

sign未引出，閉目難立征陽性。輔檢生化示：甘油三酯高

6.45mmol/L，總膽固醇高

5.73mmol/L生命體征

T:36.2℃

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74治療原則給予神經內科一級護理，低鹽低脂飲食，抗血小板聚集、調脂；活血化淤、改善腦微循環、腦保護劑等藥物治療治療原則給予神經內科一級護理，低鹽低脂飲食，抗血小板聚集、調5護理診斷1、舒適的改變與頭暈有關2、活動無耐力與頭暈目眩動作失衡有關3、體液不足的危險與嘔吐導致失水危險4、生活自理能力下降5、焦慮恐懼與病程較長，疾病知識缺乏有關6、有氣道受損的危險與嘔吐物嗆入氣道有關7、潛在并發癥中風8、有跌倒的危險護理診斷1、舒適的改變與頭暈有關6護理措施11、給病人創造安靜舒適的修養環境，避免環境刺激，加重頭痛2、指導病人合理用藥，做好自我檢測，配合治療3、指導病人休息和飲食，血壓不穩定或癥狀加重時應臥床休息4、協助病人滿足生活需要5、改變體位時要緩慢，從臥位至站立前先坐一會兒護理措施11、給病人創造安靜舒適的修養環境，避免環境刺激，加7護理措施21、向病人解釋發生眩暈的病因誘因2、定時測量血壓，囑咐病人早睡晚起3、臥床休息，閉目養神，盡量減少頭部轉動4、指導病人由床上坐起，床上活動等動作宜緩慢，適當限制活動量，步行時注意避開腳下積水，防跌仆5、保持病室環境安靜，空氣清新，減少噪音，避免刺激患者情緒6、起床，上廁所等進行生活活動的時候需家人陪同，以防跌倒護理措施21、向病人解釋發生眩暈的病因誘因8護理措施31、觀察病人嘔吐的特點，記錄嘔吐次數，觀察性質和量、顏色，氣味。2、按醫囑應用止吐藥及其他治療，促使病人逐步恢復正常飲食和體力3、積極補充水分和電解質，應少食多餐，以免引起惡心、嘔吐4、劇烈嘔吐至水電質失衡時，則主要通過靜脈輸液給予糾正。5、病人嘔吐時應幫助其坐起或側臥，頭偏向一側，以免誤吸。吐畢給予漱口，更換污染衣物被褥，開窗通風去除異味。護理措施31、觀察病人嘔吐的特點，記錄嘔吐次數，觀察性質和量9護理措施41、保持患者病室的空氣清新，適當活動，但不能過量，病情嚴重的患者要絕對臥床休息2、避免情緒激動，護理人員要積極主動安慰理解病人，耐心做好解釋耐心解答病人及家屬提出的問題，消除其緊張情緒3、囑患者多食用清淡易消化的食物，忌食辛辣硬固之品護理措施41、保持患者病室的空氣清新，適當活動，但不能過量，10護理措施51、護理人員應定時翻身拍背，經常檢查受壓部位，給予相應的按摩，促進局部血液循環2、保持患者皮膚清潔干燥，有出汗，嘔吐分泌物多時，及時擦洗，以保護皮膚免受刺激3、床單，被褥要保持清潔，平整，干燥，無碎屑4、加強巡視，給予病人及時幫助，解決之所需護理措施51、護理人員應定時翻身拍背，經常檢查受壓部位，給予11護理評價1、患者高血壓控制在合適的范圍，頭痛減輕2、患者頭暈惡心較前好轉3、患者能自我調整情緒，能增進保健知識，堅持合理用藥，積極配合治療4、患者無并發癥的發生護理評價1、患者高血壓控制在合適的范圍，頭痛減輕12健康教育1.心理指導（1）告知患者及家屬，說明情緒變化與發生TIA的關系，避免情緒激動、生氣或過度興奮，以免引起血壓升高，導致TIA再次發生，甚至有發生腦卒中的危險。（2）了解患者及家屬的思想顧慮，評估患者的心理狀態，幫助患者消除恐懼心理，樹立與疾病作斗爭的信心，養成良好的生活習慣，注意鍛煉身體，加強功能運動。2.飲食指導（1）告知應以低脂、低膽固醇、低鹽、豐富維生素為原則，少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、蛋魚、動物內臟及糖果甜食等。（2）控制總熱量，防止超重，飲食要有規律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。（3）戒煙酒。健康教育1.心理指導13健康教育3.休息運動指導告知患者應保證充足的睡眠，血壓控制不穩定及反復TIA發作患者應有家屬陪伴，避免單獨活動，以防疾病發作時摔倒。如有頭暈、頭痛等癥狀應立即臥床休息，并通知醫護人員。告知患者避免突然變換體位，以免引起直立性低血壓。4.用藥指導（1）在使用抗凝治療時，應密切觀察有無出血傾向。久服阿司匹林可引起不易察覺的胃腸道反應或潰瘍病。應觀察有無惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀，宜在飯后服藥，以免胃腸道刺激。（2）高血壓患者服用降壓藥時，要遵醫囑按時服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥，如血壓控制不理想，應在醫生的指導下調整藥物劑量或種類。5.疾病指導告知患者及家屬疾病的危險因素，使其了解肥胖、吸煙、酗酒、飲食結構不合理與本病的關系，以及此病反復發作可能會產生的嚴重后果。使患者積極治療相關疾病，改變不良的生活方式，從而預防TIA.健康教育3.休息運動指導14出院指導1.告知患者出院后如不注意控制誘發因素此病會反復發作，因此應重點控制危險因素，如高血壓、糖尿病、心臟病、血液粘稠度增高及高血脂等。出院后應生活規律，保證充足睡眠，戒煙、忌酒。2.避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、憂慮等不利因素，保持心情舒暢。向患者及家屬講清本病可能發生腦梗死及腦出血，經常發作的患者應避免過重的體力勞動及單獨外出，以防疾病發作時跌倒。3.可進行適宜的體育鍛煉，如保健操、打太極拳等，注意勞逸結合，避免晨起空腹運動。4.積極治療原發病，遵醫囑按時服藥，不可隨意停藥或換藥，定期復查，如有不適及時就診。出院指導1.告知患者出院后如不注意控制誘發因素此病會反復發作15謝謝謝謝16短暫性腦缺血發作

護理查房神經內二科短暫性腦缺血發作

護理查房神經內二科17一、病情回顧基本資料姓名：徐淑勤性別：男年齡：67歲籍貫：山東省巨野縣巨野鎮吳堂村民族：漢職業：農民婚姻：已婚入院時間：2015年5月16日09:00入院診斷：短暫性腦缺血發作（后循環）一、病情回顧基本資料18主訴

陣發性黑矇、頭暈2天，惡心、嘔吐

疾病史：既往有“高血壓病”病史10余年，最高血壓達180/120mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片治療。無糖尿病及冠心病等其他重大疾病史。

傳染病史：無肝炎及結核病史。

主訴

陣發性黑矇、頭暈2天，惡心、嘔吐19生命體征

T:36.2℃

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36.4℃

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76次／分

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18次／分

BP

110／70mmHg（入院時）查體神志清晰，精神正常，查體合作，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射敏感，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中；頸軟，無抵抗感；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率76次/分，律整，無雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大；四肢肌力5級，四肢肌張力不高，四肢腱反射等稱活躍，無感覺障礙，雙側Babinski

sign未引出，閉目難立征陽性。輔檢生化示：甘油三酯高

6.45mmol/L，總膽固醇高

5.73mmol/L生命體征

T:36.2℃

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720治療原則給予神經內科一級護理，低鹽低脂飲食，抗血小板聚集、調脂；活血化淤、改善腦微循環、腦保護劑等藥物治療治療原則給予神經內科一級護理，低鹽低脂飲食，抗血小板聚集、調21護理診斷1、舒適的改變與頭暈有關2、活動無耐力與頭暈目眩動作失衡有關3、體液不足的危險與嘔吐導致失水危險4、生活自理能力下降5、焦慮恐懼與病程較長，疾病知識缺乏有關6、有氣道受損的危險與嘔吐物嗆入氣道有關7、潛在并發癥中風8、有跌倒的危險護理診斷1、舒適的改變與頭暈有關22護理措施11、給病人創造安靜舒適的修養環境，避免環境刺激，加重頭痛2、指導病人合理用藥，做好自我檢測，配合治療3、指導病人休息和飲食，血壓不穩定或癥狀加重時應臥床休息4、協助病人滿足生活需要5、改變體位時要緩慢，從臥位至站立前先坐一會兒護理措施11、給病人創造安靜舒適的修養環境，避免環境刺激，加23護理措施21、向病人解釋發生眩暈的病因誘因2、定時測量血壓，囑咐病人早睡晚起3、臥床休息，閉目養神，盡量減少頭部轉動4、指導病人由床上坐起，床上活動等動作宜緩慢，適當限制活動量，步行時注意避開腳下積水，防跌仆5、保持病室環境安靜，空氣清新，減少噪音，避免刺激患者情緒6、起床，上廁所等進行生活活動的時候需家人陪同，以防跌倒護理措施21、向病人解釋發生眩暈的病因誘因24護理措施31、觀察病人嘔吐的特點，記錄嘔吐次數，觀察性質和量、顏色，氣味。2、按醫囑應用止吐藥及其他治療，促使病人逐步恢復正常飲食和體力3、積極補充水分和電解質，應少食多餐，以免引起惡心、嘔吐4、劇烈嘔吐至水電質失衡時，則主要通過靜脈輸液給予糾正。5、病人嘔吐時應幫助其坐起或側臥，頭偏向一側，以免誤吸。吐畢給予漱口，更換污染衣物被褥，開窗通風去除異味。護理措施31、觀察病人嘔吐的特點，記錄嘔吐次數，觀察性質和量25護理措施41、保持患者病室的空氣清新，適當活動，但不能過量，病情嚴重的患者要絕對臥床休息2、避免情緒激動，護理人員要積極主動安慰理解病人，耐心做好解釋耐心解答病人及家屬提出的問題，消除其緊張情緒3、囑患者多食用清淡易消化的食物，忌食辛辣硬固之品護理措施41、保持患者病室的空氣清新，適當活動，但不能過量，26護理措施51、護理人員應定時翻身拍背，經常檢查受壓部位，給予相應的按摩，促進局部血液循環2、保持患者皮膚清潔干燥，有出汗，嘔吐分泌物多時，及時擦洗，以保護皮膚免受刺激3、床單，被褥要保持清潔，平整，干燥，無碎屑4、加強巡視，給予病人及時幫助，解決之所需護理措施51、護理人員應定時翻身拍背，經常檢查受壓部位，給予27護理評價1、患者高血壓控制在合適的范圍，頭痛減輕2、患者頭暈惡心較前好轉3、患者能自我調整情緒，能增進保健知識，堅持合理用藥，積極配合治療4、患者無并發癥的發生護理評價1、患者高血壓控制在合適的范圍，頭痛減輕28健康教育1.心理指導（1）告知患者及家屬，說明情緒變化與發生TIA的關系，避免情緒激動、生氣或過度興奮，以免引起血壓升高，導致TIA再次發生，甚至有發生腦卒中的危險。（2）了解患者及家屬的思想顧慮，評估患者的心理狀態，幫助患者消除恐懼心理，樹立與疾病作斗爭的信心，養成良好的生活習慣，注意鍛煉身體，加強功能運動。2.飲食指導（1）告知應以低脂、低膽固醇、低鹽、豐富維生素為原則，少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、蛋魚、動物內臟及糖果甜食等。（2）控制總熱量，防止超重，飲食要有規律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。（3）戒煙酒。健康教育1.心理指導29健康教育3.休息運動指導告知患者應保證充足的睡眠，血壓控制不穩定及反復TIA發作患者應有家屬陪伴，避免單獨活動，以防疾病發作時摔倒。如有頭暈、頭痛等癥狀應立即臥床休息，并通知醫護人員。告知患者避免突然變換體位，以免引起直立性低血壓。4.用藥指導（1）在使用抗凝治療時，應密切觀察有無出血傾向。久服阿司匹林可引起不易察覺的胃腸道反應或潰瘍病。應觀察有無惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀，宜在飯后服藥，以免胃腸道刺激。（2）高血壓患者服用降壓藥時，要遵醫囑按時服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥，如血壓控制不理想，應在醫生的指導下調整藥物劑量或種類。5.疾病指導告知患者及家屬疾病的危險因素，使其了解肥胖、吸煙、酗酒、飲食結構不合理與本病的關系，以及此病反復發作可能會產生的嚴重后果。使患者積極治療相關疾病，改變不良的生活方式，從而預防TIA.健康教育3.休息運動指導30出院指導1.告知患者出院后如不注意控制誘發因素此