內(nèi)科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)重點：心血管內(nèi)科心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。極少情況下是指舒張性心力衰竭。故多稱充血性心力衰竭。（一）病因：基本病因（1）原發(fā)性心肌損害1）缺血性心肌損害：節(jié)段性心肌損害有冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死，心肌炎，擴張型心肌病，肥厚和限制型心肌病。2）心肌代謝障礙性疾病：例如糖尿病心肌病，維生素B1缺乏性心臟病及心肌淀粉樣變性。（2）心臟負荷過重1）前負荷過重：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全左右心或動靜脈分流性先天性心血管病如房間隔缺損或室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等;伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血動脈靜脈瘺，腳氣病等、甲狀腺功能亢進癥等，心臟的容量負荷也必然增加。容量負荷增加早期，心室腔代償性擴大，以維持正常心排血量，但超過一定限度即出現(xiàn)失代償表現(xiàn)。后負荷過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。為克服增高的阻力，心室肌代償性肥厚以保證射血量，持久的負荷過重，心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。（二）病理生理1.代償機制（l）Frank?starling機制，左心室功能曲線，考生要理解其含義。(2)心肌肥厚，即心肌代償重構(gòu)過程，當(dāng)肥厚不足以克服室壁應(yīng)力時，左室發(fā)生不可逆的.功能減退。神經(jīng)體液的代償機制，神經(jīng)內(nèi)分泌激活可增強心肌收縮力使心排量增加，外周血管收縮，增加水鈉潴留加重心臟負擔(dān)。1)交感神經(jīng)興奮性增強。腎素?血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活。心力衰竭時各種體液因子的改變心鈉素有很強的利尿作用。血管加壓素(抗利尿激素)發(fā)揮縮血管、抗利尿、增加血容量的作用。緩激肽。(四)心功能的分級主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級：I級：患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級：心臟病患者體力活動明顯受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。W級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。第二種是客觀的評估，即根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、負荷試驗、X線、超聲心動圖等來評估心臟病變的嚴重程度，分為A、B、C、D四級：5EA級：無心血管疾病的客觀依據(jù)。B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病。AC級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)。D級：有嚴重心血管疾病的表現(xiàn)。（五）慢性心力衰竭，在我國，瓣膜疾病為首要病因，高血壓和冠心病次之。鑒別診斷（1）支氣管哮喘：心源性哮喘多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，支氣管哮喘多見于青少年有過敏史;前者發(fā)作時必須坐起，重癥者肺部有干濕性口羅音，甚至粉紅色泡沫痰，后者并不一定強迫坐起，咳白色粘痰后唿吸困難常可緩解，肺部聽診以哮鳴音為主。（2）心包積液、縮窄性心包炎時，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，超聲心動圖檢查可得以確診。P（3）肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。這是很重要的鑒別要點。治療（1）治療目的1）提高運動耐量，改善生活質(zhì)量2）防止心肌損害進一步加重3）降低死亡率（2）治療方法1）去除基本病因，消除誘因2）減輕心臟負荷休息，限制體力活動，不主張完全臥床休息，防止肺栓塞靜脈血栓形成。控制鈉鹽攝入利尿劑的應(yīng)用（塬則要熟記）排鉀利尿劑包括利尿劑和作用于遠曲小管近端制劑。保鉀利尿劑包括作用于遠曲小管遠端和集合管的制劑。噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）為代表，作用于腎遠曲小管，抑制鈉的再吸收。由于鈉一鉀交換也使鉀的吸收降低。為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥，噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，還可干擾糖及膽固醇代謝，長期應(yīng)用注意監(jiān)測。袢利尿劑：以咲塞米（速尿）為代表，作用于髓礻半的升支，在排鈉的同時也排鉀，為強效利尿劑。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須注意補鉀。保鉀利尿劑：常用的有：螺內(nèi)酯（安體舒通）：作用于腎遠曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿，但利尿效果不強。在與噻嗪類或袢利尿劑合用時能加強利尿并減少鉀的丟失。氨苯蝶啶：直接作用于腎遠曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強。常見排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用。阿米諾利（amilofide）:作用機制與氨苯蝶啶相似，利尿作用較強能產(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時，發(fā)生高血鉀的可