老年心衰的綜合診治及優化管理（完整版）心衰是65歲以上老年人群中常見的患病、住院和死亡原因，并隨著人口老齡化日益成為世界范圍內引起廣泛關注的公眾健康問題［1］。下面就老年心衰的特殊性做以概括總結。老年心衰的特點心衰有多種分類方法。2016年5月心衰年會（ESC-HF2016）暨第三屆世界急性心衰大會在意大利的佛羅倫薩召開，本次年會推出了《ESC2016:急性與慢性心衰診療指南》。該指南根據左心室射血分數（LVEF）將心衰分為射血分數降低心衰（HFrEF）、射血分數中間值的心衰（HFmrEF）和射血分數保留心衰（HFpEF）三個類型［2］（具體分類標準見下圖）。在我國根據中國心衰注冊登記（ChinaHeartFailureRegistryStudy（China-HF）匯總來自國內132家醫院的數據顯示，截止到2015年，39.7%的老年住院病人被診斷為心力衰竭HFrEF,36.0%被診斷為HFpEF［3］。心唳類型HFrEFHFmrEFHFpEFLVEF<40%rLVEF40%-49%，LVEF*50務N/Ar1.鈉尿肽水平升高「2符合只是以下一條附值標準一a.相關的結構性.心臟病（LVH木□/或LAE）卜b.舒弗功育林全p鈉尿肽水平升高。符合理以下T附Q口標準:，a.相關的結構性心臟病（LVH和,或LAE）節b,舒張功能不全戶老年心衰的特點和其他年齡層心衰人群相比，老年心衰具有如下特點：1）女性多見老年心衰患者女性多見，且HFpEF型心衰居多［4］。相對于男性，女性老年心衰患者心血管疾病和其他相應危險因素較低，而非心血管疾病因素和舒張功能障礙比例則較高。2）多合并心臟及非心臟疾病（多病共存），特別是HFpEF;老年心衰多合并心臟及非心臟疾病（多病共存），特別是HFpEF型心衰。老年女性心衰患者最常見合并病因為冠心病，高血壓和糖尿病，吸煙則是老年男性心衰患者中成為更為常見的危險因素［5］3）老年失代償心衰常出現急性肺水腫和高血壓；與成年人不同，老年失代償心衰常伴有急性肺水腫和高血壓［6］4）癥狀不典型老年心衰的臨床癥狀和體征不典型如可出現食欲減退、虛弱等，呼吸困難等典型癥狀缺失，因而易被忽略而導致誤診/漏診[7]5）低生存率老年心衰患者的5年生存率為25%-50%，低于多數的惡性腫瘤[8]老年心衰的診斷老年心衰常合并心臟疾病及心臟以外疾病，故診斷不僅要進行心血管方面的評估，還應側重全面的綜合評估。具體內容包括1）心血管評估，即是針對心血管疾病性質、程度、療效、預后等方面的判斷；2）老年綜合評估，它包括老年疾病、功能、精神心理、社會/家庭環境四個維度多方面綜合判斷。心衰也是老年綜合征之一，需要對其進行綜合評估，從而才能更快地對多病共存的老年心衰病人進行清晰的判斷，厘清主次，明確病因。3）老年多重用藥評估等。明確多種藥物之間的相互作用是否誘發或導致心衰。

2016歐洲心衰協會公布了新版慢性心衰診斷流程指南（詳見下圖）疑似心衰患者（非邕性）心衰的臨床可能性評估li三冰病吏心電圖任意異常超聲心動圖排除譙考革它疾病CBD病吏（MI、建心衰的臨床可能性評估li三冰病吏心電圖任意異常超聲心動圖排除譙考革它疾病CBD病吏（MI、建）言點壓扃中心臟et生藥物露史利尿劑的使用端坐呼吸/夜間阪發?性呼囁困建未進行常規;的利鈉就水:平島啰言雙瘟彰節妙鞘豚擴張心理梏散-NT-proBNPm125pg/mL-BMP'>35pg/mL如礁診心衰（基于相關證捐），明磅病因并開始適當治療該指南強調了臨床癥狀、超聲心動圖以及NT-proBNP生物標記物在心衰診斷中的作用。新指南指出，對于疑似心衰的患者首先要根據臨床病史和癥狀體征、體格檢查和心電圖進行評估。值得指出的是，對于伴其他合并癥的老年心衰患者來說，BNP的最佳診斷截點值仍不明確。當患者出現病情惡化，BNP的增加超過50%基線值可被視為失代償性心衰。NT-proBNP<125mg/L及BNP<35mg/L水平可用于排除心衰，盡管這

一標準目前仍存在爭議。值得注意某些晚期心衰、肥胖、HF-PEF心衰、高齡老年心衰存在假性正常水平。根據臨床研究最新進展，中國于2017年發布了《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）》。這個指南強調，急診應在第一時間甄別臨床潛在風險，對急性心衰（AHF）的主要致命問題進行識別及處理。該指南推薦盡早進行心臟超聲檢查，并建議情況許可時行CT掃描。另夕卜該指南推薦常規進行肌鈣蛋白I/T、血氣分析、血乳酸等作為常規檢查。同時由于一些新的生物學標記物如血清可溶性ST2（sST2）、和肽素（Copeptin）、胱抑素C、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）等與評價心衰患者病情嚴重程度及不良預后密切關聯，該指南認為上述生物標物在臨床上可能具有潛在的心衰預測價值。老年心衰的治療難點老年心衰患者的治療可用〃亞最佳治療〃一詞來形容，因為老年患者的治療會受到誤診/漏診、共病、多種藥物相互作用的影響。自1990年至今，地高辛、正性肌力藥物、CEI/ARB.p受體阻滯劑、MRA等心衰治療藥物和ICD、CRT、VAD等治療裝置的出現降低了心衰死亡率，特別是美國FDA于2015年7月批準了諾華的慢性心衰藥物Entresto(sacubitril/valsartan)的上市。該藥是過去25年心衰治療領域的重大突破，因此已經動搖了過去十年未被修改的心衰治療整體框架。然而老年心衰的治療仍面臨著如下挑戰：挑戰1.缺乏循證醫學證據，臨床試驗較少挑戰2.心臟共病：高血壓和冠心病是心衰發生的最主要危險因素，并且有協同作用。非心臟共病：貧血、COPD、腎病、關節炎、甲狀腺疾病、易跌倒、營養不良、便秘、尿失禁、帕金森、衰弱多重用藥等影響老年心衰的發生、發展及治療。同時一些社會因素諸如缺乏社會及家庭的關心、支持等也與老年心衰的發生具有一定關聯性。挑戰3:老年心衰患者的治療難以達到最佳治療。因為老年患者的治療會受到誤診/漏診、共病、多種藥物相互作用的影響。事實上根據2009年公布于《EHJ》的調查數據顯示，80歲以上心衰患者的常用藥物主要是利尿劑和洋地黃等改善癥狀的藥物，而ACEI、B受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑等真正改善預后的〃金三角〃藥物應用較少。二、老年心衰的治療策略目前臨床上針對老年心衰的診斷治療采取心血管評估聯合綜合評估策略，用以預防或延緩臨床型心衰發生或死亡。仍然優選ACEI、B阻滯劑及醛固酮受體阻滯劑等神經內分泌生物學治療，同時要及時治療合并癥如高血壓、冠心病、心律失常、休克、瓣膜病、感染、貧血、呼吸睡眠暫停等，及早開始適當的康復運動；多學科團隊協調連續性管理，定期藥物評估及監測并與調整。具體策略包括1）.治療高血壓；2）無論是否伴有左室收縮功能異常，冠心病或具有冠心病高危因素者應接受他汀治療；3）吸煙或酗酒者，應督促患者戒煙限酒;4）應考慮治療其他與心衰有關的危險因素（如肥胖與糖代謝異常）積極治療糖尿病和控制血糖；肥胖者要減輕體重；5）積極糾正心律失常如心房纖顫，首選B受體阻滯劑；6）合并冠心病、心肌梗死患者首先應用ACEI/ARB及B受體阻滯劑治療，如心衰仍然控制不好仍為NYHAII-IV級，LVEF＜35%，竇性心律且心率＞70次/min,可分別將ACEI/ARB替換為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）及加用伊伐布雷定，以進一步降低心衰住院和死亡風險；7）腎小球濾過率＞30%，肌酐＜2.5mg/dl,血鉀＜5.0mEq/L,心衰反復或癥狀控制不佳患者可以聯合應用醛固酮受體拮抗劑；8）有充血性心力衰竭，積極利尿治療。可以優選傳統利尿劑如袢利尿劑與新型利尿劑V2受體拮抗劑（排水利尿劑）聯合應用，以增加利尿效果的同時減少對循環及電解質影響。尤其注意，心衰好轉后利尿劑及時減量。9）對發生過血流動力學不穩定的室性心律失常幸存者優化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF＜35%的心衰患者推薦ICD治療，以預防猝死并延長生命。10）推薦以下患者心臟再同步化治療（CRT）,最優化藥物治療3個月以上，仍有癥狀且LVEF<35%、竇性心律、QRS波群寬度>130ms且呈左束支傳導阻滯形態的心衰患者。三、老年心衰的優化管理對策老年心衰的優化管理不能一味追求專科治療達到完美，而需要綜合治療達平衡，具體目的，策略，模式和目標如下圖所示。目前老年心衰臨床優化管理主要從以下幾個方面展開1）優選神經內分泌生物學治療；2）藥物優化管理：做好評估；3、綜合管理心臟內及心'臟外主要常見并發癥，包括血壓、心率（律）、腎功能、血脂、電解質、貧血和感染等。酵固酮受陀受體體拮抗劑阻滯劑*ACEI;血管緊張素轉換酶抑制劑*ARB:血管緊張素受體拮抗荊注:ACEI是心衰的基石和首選藥物「不能耐SACEI的患者可用AR8具體措施層面的研究進展包括，2014年中國心衰指南推薦慢性HFrEF的〃金三角〃方案（詳見下圖）。最近真實世界及循證數據證實了〃金三角〃優化治療方案老年心衰同樣獲益。在藥物管理方面具體措施如下押晝模薜罹端畿逞臆謎律"岷福錐翅部靖］邕墓融食瓠血m哉詭i魂褪財；卜戚明脫金圓鼾蜿?豌郭f，蜻湖盥I丘醵,跳.〔日褶瞬券候第或暇卿雨知,NlfHfm只頃及11靛神園W.捶散1■至1目ARMm酬巖雌婀瓣用用剖斌廓辮慝亟融疆我1姓.h佃皿雄對沁翊蹴S.明虬Cr點混農隊推血從血M齦框師阻.獲腎蝠機麒胃皤壘莉理毛鋤建^枷鞠懈□-蜓1他慌瞬阪陽瞰池腰橇,瞬煎總駒境蜿M耕感嘴鍬if修㈱.笠翩倦.WQfi.此?腳廁錘苫迎穎詢墉■雞.瞬.:膛捕胡德齦^購遍：?另外2017ACC/AH