病例討論小兒腹瀉病例討論小兒腹瀉1病例特點：患兒，男，1歲，體重：主訴“腹瀉1月余，加重2天”主要癥狀：起病時見腹瀉為稀爛便，夾奶瓣及粘液，無膿血，量中；癥狀曾有一度好轉，1周前曾有一日大便已減少至1次/日；現見大便為黃色水樣，帶渣及奶瓣，見粘液，量中；病程曾有發熱，咳嗽，現皆無此癥狀。小便量正常，口渴引飲，汗出，無皮疹，病例特點：患兒，男，1歲，體重：2病例特點：體征：失水征（—），皮膚濕潤，彈性可，雙眼眶無凹陷，腸鳴音稍活躍，8次/分，余無特殊。輔助檢查：曾查大便白細胞+（起病時），潛血+（7月6日外院）。入院后查二便常規正常，肝功能、生化、CRP、ESR及ASO皆示正常。血常規示：WBC:7.110^9/L,NE:27.9%,LY:55.3%,PLT:44810^9/L.個人史，既往史及免疫接種史無特殊，生長發育正常，起病前數天轉換奶粉。病例特點：體征：失水征（—），皮膚濕潤，彈性可，雙眼眶無凹陷3診斷診斷依據：大便性狀改變、次數比平時增多病程分類：遷延性腹瀉（2周~2個月）病情分類：輕型（無脫水，無中毒癥狀）診斷診斷依據：大便性狀改變、次數比平時增多4病因分類感染性：霍亂、痢疾及其他感染性腹瀉非感染性：食餌性腹瀉癥狀性腹瀉過敏性腹瀉其他腹瀉病因分類感染性：霍亂、痢疾及其他感染性腹瀉5病理生理（感染性）細菌毒素作用：腸毒素 前列腺素環磷酸腺苷水稀便腸黏膜細胞分泌功能亢進病原菌直接侵襲：使腸黏膜發生炎癥充血、水腫、滲出，甚致發生潰瘍黏液膿血便病理生理（感染性）細菌毒素作用：6病理生理滲透性腹瀉：腸腔內液體滲透壓過高引起的腹瀉，以雙糖酶先天性或繼發性缺乏最常見。影響水的吸改，更使細胞外液滲入腸腔的液體增多引起。（此亦為病毒性腹瀉發病機制之一）病理生理滲透性腹瀉：7本患兒特點大便為黃色水樣，帶渣及奶瓣，見粘液，量中。（病理生理？）本患兒特點大便為黃色水樣，帶渣及奶瓣，見粘液，量中。（病理生8感染性病因分析(細菌)致瀉性大腸桿菌1。產毒性大腸桿菌(最常見)2。致病性大腸桿菌（耐藥株易致病情遷延）3。侵襲性大腸桿菌4。吸附性大腸桿菌5。出血性大腸桿菌（o157,o26,o111）感染性病因分析(細菌)致瀉性大腸桿菌9感染性病因分析（細菌）空腸彎曲菌耶氏菌本患兒大便常規示正常，CRP、ESR皆正常，血常規示白細胞正常，以淋巴細胞為主，既往使用抗生素，效果不理想，不支持細菌感染。進一步大便培養有助診斷。感染性病因分析（細菌）空腸彎曲菌10感染性病因分析（細菌）痢疾桿菌（急性病變累及整個結腸，以滲出性炎癥為主，表現為嘔吐、腹瀉，大便日10~30次，帶粘液膿血，伴發熱；慢性菌痢：慢病變部伴以直腸、乙狀結腸常見，腸粘膜水腫增厚，可見潰瘍，常遷延不愈，其發生原因主要是因體質瘦弱、營養、佝僂病或貧血等合并癥）。不支持，應進一步大便培養。感染性病因分析（細菌）痢疾桿菌（急性病變累及整個結腸，以滲出11感染性病因分析（細菌）傷寒及其他沙門氏菌感染無發熱，無皮疹，無肝功能異常，無嗜酸性粒細胞降低，無傷寒面容，既往使用抗生素（包括頭孢三代），效果不理想，不支持，進一步行肥達氏試驗（發病第1周陽性率為50%，第2周起陽性率增高，第4周可達90%）或血培養。感染性病因分析（細菌）傷寒及其他沙門氏菌感染12感染性病因分析（細菌）抗生素相關腸炎1。金黃色葡萄球菌2。偽膜性腸炎（難辨梭狀芽孢桿菌，停抗生素后痊愈，可排出偽膜）3。綠膿桿菌4。霉菌性感染性病因分析（細菌）抗生素相關腸炎13感染性病因分析（病毒）輪狀病毒（小兒腹瀉病原第一位）腺病毒弧菌和病毒不引起遷延性腹瀉，除此外的引起急性腹瀉的病原菌皆可致慢性腹瀉。感染性病因分析（病毒）輪狀病毒（小兒腹瀉病原第一位）14感染性病因分析（其它）真菌性，如念珠菌腸炎，由腸道菌群失調，真菌中占首要地位；表現為大便呈泡沫狀水樣或有黏液，有發酵氣味。阿米巴病，腹瀉可反復發作，或與便秘交替出現，里急后重，膿血黏液便，呈褐果醬狀，奇臭，大便活動滋養體。隱孢子蟲，本病為人畜共患，造成滲透性腹瀉，表現為發熱、腹瀉水稀便帶黏液，有惡臭，腹痛，大便常規可見蟲卵囊。肺炎支原體感染：亦可引起嘔吐、腹瀉等癥狀，胸片示支氣管炎，肺炎支原體抗體（1：40），但患兒咳嗽癥狀不明顯。感染性病因分析（其它）真菌性，如念珠菌腸炎，由腸道菌群失調，15非感染性病因分析食餌性腹瀉癥狀性腹瀉（繼發全身性原發病）糖原性腹瀉（先天性乳糖酶缺乏或急性腸炎時較大面積損傷小腸微絨毛）過敏性腹瀉（蛋白過敏）非感染性病因分析食餌性腹瀉16非感染性病因分析非特異性腸炎（少見）1。潰瘍性結腸炎（血性腹瀉，發熱，腹痛，貧血、營養不良等），行腸鏡檢查。2。Crohn病，腹痛，腹瀉，伴粘液膿血，行腸鏡檢查。非感染性病因分析非特異性腸炎（少見）17診斷方面存在的疑問目前患兒病因診斷方面尚不明確，是否存在感染？是一個還是多個致病菌感染？是否一直是一某種致病菌感染或是先后感染不同致病毒？目前致病菌為何？還是存在非感染性因素？或是在非感染性因素前提下合并致病菌感染？診斷方面存在的疑問目前患兒病因診斷方面尚不明確，是否存在感染18治療方面積極做好液體療法營養治療腸黏膜保護劑微生態制劑治療方面積極做好液體療法19中醫四診摘要解黃色水樣便，日數次，夾渣，完谷不化口渴喜熱飲，每飲不多，汗出，面色萎黃，口唇淡白，舌質淡，苔白，指紋淡紅滯于風關見。中醫四診摘要解黃色水樣便，日數次，夾渣，完谷不化20中醫辨證分析泄瀉（脾胃虛弱）小兒脾常不足，加之后天飲食不當，不節飲食，傷食后脾胃虛弱，脾虛不能運化水谷，故見瀉下完谷不化；脾土生肺金，母病及子，肺脾不足，衛外不故，藩籬疏則見汗出；脾胃虛弱不能上承津液故見口渴喜熱飲；非為真津不足故見每飲不多；面色萎黃，口唇淡白，舌質淡，苔白，指紋淡紅滯于風關皆為脾胃虛寒之象。中醫辨證分析泄瀉（脾胃虛弱）21中醫辨證分析《景岳全書》：“若飲食失節，起居不時，以至脾胃受傷，則水反濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化及致合污下降而瀉痢也”。《癥因脈治》：“脾虛瀉之因，脾氣素虛，或大病后，過用寒冷，或飲食不節，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之癥”。《醫宗必讀》：“脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄。若土虛不能制濕，則風寒與熱，皆得干之為病”。中醫辨證分析《景岳全書》：“若飲食失節，起居不時，以至脾胃受22治瀉九法《醫宗必讀》一曰淡滲；一曰升提；一曰清涼；一曰疏利；一曰甘緩；一曰酸收；一曰燥脾；一曰溫腎；一曰固澀。治瀉九法《醫宗必讀》一曰淡滲；一曰升提；一曰清涼；一曰疏利；23本病治法治則脾胃虛弱治則：虛者補之治法：健脾益氣，化濕止瀉方：參苓白術散加減。本病治法治則脾胃虛弱24謝謝大家！謝謝大家！25病例討論小兒腹瀉病例討論小兒腹瀉26病例特點：患兒，男，1歲，體重：主訴“腹瀉1月余，加重2天”主要癥狀：起病時見腹瀉為稀爛便，夾奶瓣及粘液，無膿血，量中；癥狀曾有一度好轉，1周前曾有一日大便已減少至1次/日；現見大便為黃色水樣，帶渣及奶瓣，見粘液，量中；病程曾有發熱，咳嗽，現皆無此癥狀。小便量正常，口渴引飲，汗出，無皮疹，病例特點：患兒，男，1歲，體重：27病例特點：體征：失水征（—），皮膚濕潤，彈性可，雙眼眶無凹陷，腸鳴音稍活躍，8次/分，余無特殊。輔助檢查：曾查大便白細胞+（起病時），潛血+（7月6日外院）。入院后查二便常規正常，肝功能、生化、CRP、ESR及ASO皆示正常。血常規示：WBC:7.110^9/L,NE:27.9%,LY:55.3%,PLT:44810^9/L.個人史，既往史及免疫接種史無特殊，生長發育正常，起病前數天轉換奶粉。病例特點：體征：失水征（—），皮膚濕潤，彈性可，雙眼眶無凹陷28診斷診斷依據：大便性狀改變、次數比平時增多病程分類：遷延性腹瀉（2周~2個月）病情分類：輕型（無脫水，無中毒癥狀）診斷診斷依據：大便性狀改變、次數比平時增多29病因分類感染性：霍亂、痢疾及其他感染性腹瀉非感染性：食餌性腹瀉癥狀性腹瀉過敏性腹瀉其他腹瀉病因分類感染性：霍亂、痢疾及其他感染性腹瀉30病理生理（感染性）細菌毒素作用：腸毒素 前列腺素環磷酸腺苷水稀便腸黏膜細胞分泌功能亢進病原菌直接侵襲：使腸黏膜發生炎癥充血、水腫、滲出，甚致發生潰瘍黏液膿血便病理生理（感染性）細菌毒素作用：31病理生理滲透性腹瀉：腸腔內液體滲透壓過高引起的腹瀉，以雙糖酶先天性或繼發性缺乏最常見。影響水的吸改，更使細胞外液滲入腸腔的液體增多引起。（此亦為病毒性腹瀉發病機制之一）病理生理滲透性腹瀉：32本患兒特點大便為黃色水樣，帶渣及奶瓣，見粘液，量中。（病理生理？）本患兒特點大便為黃色水樣，帶渣及奶瓣，見粘液，量中。（病理生33感染性病因分析(細菌)致瀉性大腸桿菌1。產毒性大腸桿菌(最常見)2。致病性大腸桿菌（耐藥株易致病情遷延）3。侵襲性大腸桿菌4。吸附性大腸桿菌5。出血性大腸桿菌（o157,o26,o111）感染性病因分析(細菌)致瀉性大腸桿菌34感染性病因分析（細菌）空腸彎曲菌耶氏菌本患兒大便常規示正常，CRP、ESR皆正常，血常規示白細胞正常，以淋巴細胞為主，既往使用抗生素，效果不理想，不支持細菌感染。進一步大便培養有助診斷。感染性病因分析（細菌）空腸彎曲菌35感染性病因分析（細菌）痢疾桿菌（急性病變累及整個結腸，以滲出性炎癥為主，表現為嘔吐、腹瀉，大便日10~30次，帶粘液膿血，伴發熱；慢性菌痢：慢病變部伴以直腸、乙狀結腸常見，腸粘膜水腫增厚，可見潰瘍，常遷延不愈，其發生原因主要是因體質瘦弱、營養、佝僂病或貧血等合并癥）。不支持，應進一步大便培養。感染性病因分析（細菌）痢疾桿菌（急性病變累及整個結腸，以滲出36感染性病因分析（細菌）傷寒及其他沙門氏菌感染無發熱，無皮疹，無肝功能異常，無嗜酸性粒細胞降低，無傷寒面容，既往使用抗生素（包括頭孢三代），效果不理想，不支持，進一步行肥達氏試驗（發病第1周陽性率為50%，第2周起陽性率增高，第4周可達90%）或血培養。感染性病因分析（細菌）傷寒及其他沙門氏菌感染37感染性病因分析（細菌）抗生素相關腸炎1。金黃色葡萄球菌2。偽膜性腸炎（難辨梭狀芽孢桿菌，停抗生素后痊愈，可排出偽膜）3。綠膿桿菌4。霉菌性感染性病因分析（細菌）抗生素相關腸炎38感染性病因分析（病毒）輪狀病毒（小兒腹瀉病原第一位）腺病毒弧菌和病毒不引起遷延性腹瀉，除此外的引起急性腹瀉的病原菌皆可致慢性腹瀉。感染性病因分析（病毒）輪狀病毒（小兒腹瀉病原第一位）39感染性病因分析（其它）真菌性，如念珠菌腸炎，由腸道菌群失調，真菌中占首要地位；表現為大便呈泡沫狀水樣或有黏液，有發酵氣味。阿米巴病，腹瀉可反復發作，或與便秘交替出現，里急后重，膿血黏液便，呈褐果醬狀，奇臭，大便活動滋養體。隱孢子蟲，本病為人畜共患，造成滲透性腹瀉，表現為發熱、腹瀉水稀便帶黏液，有惡臭，腹痛，大便常規可見蟲卵囊。肺炎支原體感染：亦可引起嘔吐、腹瀉等癥狀，胸片示支氣管炎，肺炎支原體抗體（1：40），但患兒咳嗽癥狀不明顯。感染性病因分析（其它）真菌性，如念珠菌腸炎，由腸道菌群失調，40非感染性病因分析食餌性腹瀉癥狀性腹瀉（繼發全身性原發病）糖原性腹瀉（先天性乳糖酶缺乏或急性腸炎時較大面積損傷小腸微絨毛）過敏性腹瀉（蛋白過敏）非感染性病因分析食餌性腹瀉41非感染性病因分析非特異性腸炎（少見）1。潰瘍性結腸炎（血性腹瀉，發熱，腹痛，貧血、營養不良等），行腸鏡檢查。2。Crohn病，腹痛，腹瀉，伴粘液膿血，行腸鏡檢查。非感染性病因分析非特異性腸炎（少見）42診斷方面存在的疑問目前患兒病因診斷方面尚不明確，是否存在感染？是一個還是多個致病菌感染？是否一直是一某種致病菌感染或是先后感染不同致病毒？目前致病菌為何？還是存在非感染性因素？或是在非感染性因素前提下合并致病菌感染？診斷方面存在的疑問目前患兒病因診斷方面尚不明確，是否存在感染43治療方面積極做好液體療法營養治療腸黏膜保護劑微生態制劑治療方面積極做好液體療法44中醫四診摘要解黃色水樣便，日數次，夾渣，完谷不化