第二章醫學倫理學的歷史發展第二章醫學倫理學的歷史發展1醫學倫理學的歷史發展課件2國外

代表人物代表著作后世評價古希臘希波克拉底《希波克拉底文集》誓詞是經典的醫德文獻古阿拉伯邁蒙尼提斯《邁蒙尼提斯禱文》醫德史上重要文獻之一近代德國胡弗蘭德《醫德十二箴》包含豐富的人道主義思想和處理醫患關系、同行關系的原則要求。國外

代表人物代表著作后世評價古希臘希波克拉底《希波3一、中國醫學倫理學的歷史發展1、中國古代醫學道德的發展過程（1）（遠古五帝——夏朝）的“以拯夭亡”、“以療民疾”、“令民知所避就”“神農┄嘗百味之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就，┄一日而遇七十毒”；“伏羲畫八卦，┄百病之理得以推理，乃嘗味百藥而制九針，以拯夭亡”；“炎帝始味草木之滋，嘗一日而遇七十毒，神而化之，遂作方書，以療民疾，而醫道立矣。”神農、炎帝、伏羲是醫藥和醫德的最早實踐者；這一為民、愛民而自我犧牲的精神，是遠古時代醫德思想的萌芽。一、中國醫學倫理學的歷史發展1、中國古代醫學道德的發展過程4（2）（奴隸社會末期——西漢）的“醫乃仁術”受春秋戰國諸子百家思想、特別是儒家的“仁”的人性論思想的影響；成為醫學職業所普遍信奉的倫理原則；《黃帝內經》既奠定了中醫學的理論基礎，也標志著中國古代醫學專業道德理論的初步形成：醫生診治疾病除掌握醫藥知識外，還需“上知天文，下知地理，中知人事”；醫療差錯除與技術水平有關，還與醫者“精神不專，志意不理”的思想作風與工作態度相關；教人學醫要“非其人不教，非其真不授”；以預防為主，“不治已病治未病”；要認真、全面觀察疾病，“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意與其病也”。（2）（奴隸社會末期——西漢）的“醫乃仁術”5（3）（東漢、隋唐）古代醫德的發展時期張仲景（東漢，150-219年）《傷寒雜病論》的序言，對醫學的性質、宗旨、醫學道德及其發展進行精辟論述：醫不分貧富貴賤，“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中可保身長全”；以救人活命為原則，以仁愛救人為己任；孫思邈（隋唐，581-682年）《備急千金要方》以“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此。”的意思命名；共30卷，232門，合方論5300首；序論《大醫習業》、《大醫精誠》明確提出：醫者需有“大慈惻隱之心”，“好生之德”，要廉潔正直，不追求名利，對病人要“普同一等”，“一心赴救”等，只有“精”、“誠”才是“大醫”。將倫理滲透于醫理中，將醫治與醫德、醫德教育與醫學評價結合在一起，成為中國古代醫德史上最為重要的文獻之一。（3）（東漢、隋唐）古代醫德的發展時期6（4）宋元明清醫學道德的完善與發展時期：（宋）張杲（gao）《醫說》包括了“醫以救人為心”篇；（明）陳實功（1555-1636）的《外科正宗》把我國古代醫德系統概括為“醫家五戒十要”，該篇被美國1978年出版的《生命倫理學百科全書》列為世界古典醫學道德文獻之一。（明）李時珍《本草綱目》概括了醫藥道德的原則與標準；（清）喻昌《醫門法律》確立了醫學道德評價的客觀標準；（清）夏鼎《幼科鐵鏡》中的“十三不可學”篇，明確提出缺失十三種道德素質的人不可學醫。（4）宋元明清醫學道德的完善與發展時期：72、中國古代醫學道德的優良傳統（1）仁愛濟世、一心赴救：醫乃仁術，濟世救人是行醫的宗旨；仁者愛人，仁要行善，有惻隱之心；仁需“慎獨”，嚴肅認真，一絲不茍；孟子曰：無傷也，是乃仁術。醫藥要重視性命安全；一心赴救，“普救含靈之苦”是醫學的目的；人命至重，有貴千金，醫學不分貧賤富貴；要有“仁心”，深切同情病者疾苦；不計得失，不計名利，甚至為救人而犧牲自己生命；“夫醫者，非仁愛之士，不可托也。”2、中國古代醫學道德的優良傳統8（2）清廉正直，普同一等；《五戒十要》等提出了：對醫者的清廉正直的道德要求；對病人普同一等的醫學倫理要求：（2）清廉正直，普同一等；9論醫家五戒十要

（明）陳實功《外科正宗》一戒：凡病家大小貧富人等，請觀者便可往之，勿得遲延厭棄，欲往而不往，不為平易，藥金毋論輕重有無，當盡力一例施與，自然陰騭（zhi）日增，無傷方寸。二戒：凡視婦女及孀婦尼僧人等，必候侍者在旁，然后入房診視，倘旁無伴，不可自看，假有不便之患，更宜真誠窺睹，雖對內人不可談，此因閨閫（kun）故也。三戒：不得出脫病家珠珀珍貴等送家合藥，以虛存假換，如果該用，令彼自制人之。倘服不效，自無疑謗，亦不得稱贊彼家物色之好，凡此等非君子也。四戒：凡救世者，不可行樂登山，攜酒游玩，又不可非時離去家中。凡有抱病至者，必當親視用意發藥，又要依經寫出藥帖，必不可杜撰藥方，受人駁問。五戒：凡娼妓及私伙家請看，亦當正已視如良家子女，不可他意見戲，以取不正，視畢便回。貧窘者藥金可壁，看回只可與藥，不可再去，以希邪淫之報。論醫家五戒十要

（明）陳實功《外科正宗》一戒：凡病家大小貧富10一要：先知儒理，然后方知藥理，或內或外，勤讀先古明醫確認之書，須旦夕手不釋卷，一一參明融化機變，印之在心，慧之于目，凡臨證時自無差謬矣。二要：選買藥品，必遵雷公炮炙（zhi），藥有依方修合者，又有因病隨時加減者，湯散宜近備，丸丹須預制，常藥愈久愈靈，線藥愈存愈異，藥不吝珍，終久必濟。三要：凡鄉井同道之士，不可生輕悔傲慢之心，切要謙和謹慎，年尊者恭敬之，有學者師事之，驕傲者遜讓之，不及者薦拔之，如此自無謗怨，信和為貴也。四要：治家與治病同，人之不惜元氣，斫（zhuo）喪太過，百病生焉，輕則支離身體，重則喪命。治家若不固根本而奢華，費用太過，輕則無積，重則貧窘。五要：人之受命于天，不可負天之命，凡欲進取，當知彼心順否，體認天道順逆，凡須取，人緣相慶，逆取，子孫不吉，為人何不輕利遠害，以防還報之業也？一要：先知儒理，然后方知藥理，或內或外，勤讀先古明醫確認之書11六要：凡里中親友人情，除婚喪疾病慶賀外，其余家務，至于饋送來往之禮，不可求奇好勝。凡飧（sun）只可一魚一菜，一則省費，二則惜祿，謂廣求不如儉用。七要：貧窮之家，及游食僧道衙門差役人等，凡來看病，不可要他藥錢，只當奉藥。再遇貧難者，當量力微贈，方為仁術，不然有藥無伙食者，命亦難保也。八要：凡有所蓄，隨其大小，便當置辦產業以為根本，不可收買玩器，及不緊物件，浪費錢財。又不可做銀會酒會，有妨生意，必當一例禁之，自絕謗怨。九要：凡室中所用各樣物具，俱要精備齊全，不得臨時缺少。又古今前賢書籍，及近時明公新刊醫理詞說，必尋參看以資學問，此誠為醫家之本務也。十要：凡奉官衙所請，必要速去，無得怠緩，要誠意恭敬，告明病源，開具方藥，病愈之后，不得圖求扁禮，亦不得言說民情，至生罪戾（li）。閑不近公，自當守法。六要：凡里中親友人情，除婚喪疾病慶賀外，其余家務，至于饋送來12（3）博極醫源，注重精誠勤；精：醫術精湛誠：醫德高尚——董奉“杏林佳話”勤：勤求古訓，博采眾方（3）博極醫源，注重精誠勤；13（4）不畏權貴，勇于創新；扁鵲、華佗、李時珍等名醫淡泊名利、威武不屈、醫濟百姓的高風亮節；“金元四大家”——劉完素、張從正、李杲、朱丹溪推動中醫學的發展；（清）王清任用40年完成《醫林改錯》在人體解剖學、中醫氣血理論、活血化瘀理論等的成就。（4）不畏權貴，勇于創新；143、近代中國醫學倫理學思想孫中山、魯迅從醫人轉為治國，從重醫德到重政德；秋瑾的譯述《看護教程》強調護士工作的重要性：“看護為社會之要素，┄┄健者扶掖病者，病者依賴健者，斯能維持社會安寧。”1926年《中國醫學》刊有中華醫學會制定的最早的《醫學倫理學法典》：醫生的職責應是人道主義的，而非牟取利益。1932年宋國賓主編的《醫業倫理學》是我國第一部較系統的醫學倫理學專著，對醫師的人格、醫師與病人的關系、醫師與同道關系、醫師與社會的關系作了全面而系統的闡述：醫業倫理學一言以蔽之曰仁義而已矣。博愛之謂仁，行而宜之謂義。不為廣告自炫，不授害人之方法，不做無益于病人之試驗，不徇私情。3、近代中國醫學倫理學思想154、新民主主義到社會主義時期的醫學倫理學在繼承我國醫學道德的優良傳統的同時，把愛國主義、國際主義和革命的人道主義精神緊密結合，建立了新型的同志加兄弟式的現代醫學道德關系。革命戰爭年代的“救死扶傷、革命的人道主義”精神；白求恩、柯棣華等所體現國際主義精神的，毫不為己、專門利人的共產主義精神；面向工農兵，預防為主，團結中西醫，與群眾運動相結合的四大衛生工作方針。全心全意為人民服務4、新民主主義到社會主義時期的醫學倫理學16文革后，醫學倫理學的發展：1981年6月（上海）第一次全國醫學倫理道德學術討論會倡導向全國醫藥院校開設醫學倫理學課程，確定了“救死扶傷，防病治病，實行社會主義人道主義，全心全意為人民服務”的社會主義醫德的基本原則；1981年9月，上海第二醫科大學編寫（人民出版社）的新中國成立以來的第一本醫學倫理學教材：《醫德學概論》；1981年10月18日，衛生部頒發《醫院工作人員守則和醫德規范》；1988年10月，（西安）全國第五次醫學倫理學討論會暨中華醫學會醫學倫理學會成立；1988年西安醫科大學創辦我國第一本醫學倫理學研究專刊《中國醫學倫理學》雜志；1988年衛生部頒布《醫務人員道德規范及其實施辦法》，提出了“救死扶傷，人道待人；尊重病人，一視同仁；文明禮貌，關心體貼；謹言慎行，保守醫密；互學互尊，奮發進取；廉潔奉公，遵紀守法”的醫德規范；1991年9月，國家教委、衛生部、國家醫藥管理局、國家中醫藥管理局聯合制定了《高等醫藥院校教師職業道德規范》、《高等醫藥院校學生行為規范》、《醫學生誓言》等；1999年5月1日《執業醫師法》施行。文革后，醫學倫理學的發展：17二、國外醫學倫理學的歷史發展1、古代醫學倫理學的發展（古希臘）希波克拉底（hipocrates，公元前460-377）——西醫之父不僅創立了西方醫學體系，而且是西方醫學倫理學的奠基人；著有醫德文獻經典——《希波克拉底誓言》：行醫的宗旨：“遵守為病家謀利益之信條”注重醫生的品德：一切為病家謀利益，不做害人及惡劣行為，尤不做奸誘之事；不會不懂裝懂；尊重同道：“凡授我藝者敬之如父母，作為終身同業伴侶，彼有急需我接濟之，視彼子女，猶如兄弟，如欲受業，當免費并無條件傳授之。”為病家保密道德要求：“凡我所見所聞，無論有無業務相關，絕不到處去說，不泄漏他人秘密，我要任何時候信守這個誓言，如褻瀆或違背這個誓言，我將倒霉。”1948年，世界醫師協會大會對其加以修改，定義為《日內瓦宣言》（第一條就是人道主義服務），后通過決議，作為國際醫務道德規范。二、國外醫學倫理學的歷史發展1、古代醫學倫理學的發展18古羅馬醫學道德思想：救治貧民思想區分巫、醫思想古印度醫學道德思想：妙聞（印度外科鼻祖）的《妙聞集）：醫者四德：正確的知識、廣博的經驗、聰明的知覺和對患者的同情。盡一切力量為患者謀利，甚至犧牲自己；醫生與助手的配合等；羅迦（印度內科鼻祖）的《羅迦集》：醫業不為任何己利，純為謀人幸福；古羅馬醫學道德思想：19阿拉伯醫學道德思想：邁蒙尼提斯（Maimonidies，1135-1204）的醫德重要文獻《邁蒙尼提斯禱文》提出的愛醫與愛人思想：事功艱且巨，愿神全我功。若無神佑助，人力每有窮。啟我愛醫術，復愛世間人。存心好名利，真理日沉淪。愿絕名利心，服務一念誠。神清求體健，盡力醫病人。無分愛與憎，不問富與貧。凡諸疾病者，一視如同仁。阿拉伯醫學道德思想：202、近代以來國外醫學倫理學思想的發展17世紀，（英）哈維（Harvey，1578-1657）實驗方法發現血液循環，生物醫學發展、醫學社會化等對醫學倫理道德提出了社群化要求；18世紀，（德）胡佛蘭（Hufeland，1762-1836）提出了救死扶傷、治病救人的《醫德十二箴》；1791年，（英）帕茨瓦爾為曼徹斯特醫院起草《醫院及醫務人員行動守則》，并于1803年出版世界上第一部《醫學倫理學》：醫學倫理學是“政府對醫院進行管理的法典，是保證無論是官方的行為還是醫際關系都需受到文雅和正直的原則所制約”。第一個為現代醫院提出醫學道德準則的醫學倫理學家。突破醫患關系，引進醫際關系、醫務人員與政府、商家、公民的關系倫理范疇。1864年8月，由瑞士發起，在日內瓦會議上簽訂了《日內瓦國際紅十字會公約》，擬定：戰地救護的原則；戰俘的人道主義待遇；紅十字會的權利與要求等2、近代以來國外醫學倫理學思想的發展21胡佛蘭的《醫德十二箴》1、醫生活著不是為了自己，而是為了別人，這是職業的性質所決定的。不要追求名譽和個人利益，而要用忘我的工作來救活別人，救死扶傷，治病救人，不應懷有別的個人目的。2、在病人面前，該考慮的僅僅是他的病情，而不是病人的地位和錢財。應該掂量一下有錢人的一把金錢和窮人感激的淚水，你要的是哪一個？3、在醫療實踐中應當時刻記住病人是你服務的靶子，并不是你所擺弄的弓和箭，絕不能玩弄他們。思想里不能有偏見，醫療中切勿用狹隘的眼光去考慮問題。胡佛蘭的《醫德十二箴》1、醫生活著不是為了自己，而是為了別人224、把你那博學和時興的東西擱在一邊。學習如何通過你的言語和行動來贏得病人的信任。而這些并不是表面的、偶然的或是虛偽的。切不可口若懸河、故弄玄虛。5、在晚上應當想一想白天所發生的一切事情，把你一天中所得的經驗和觀察到的東西記錄下來，這樣做有利于病人，有益于社會。6、一次慎重仔細的臨床與查房，比頻繁而又粗疏的臨床檢查好得多。不要怕降低你的威信而拒絕病人經常的邀請。7、即使病入膏肓無藥救治時，你還應該維持他的生命，為解除當時的痛苦來盡你的義務。如果放棄，就意味著不人道，當你不能救他時，也應該去安慰他。要爭取延長他的生命，哪怕是很短的時間。這是作為一個醫生的應有表現。不要告訴病人的病情已處于無望的情況。要通過你謹慎的言語和態度，來避免他對真實的病情的猜測。4、把你那博學和時興的東西擱在一邊。學習如何通過你的言語和行238、應盡可能地減少病人的醫療費用。當你挽救他的生命而又拿走了他維持生活的費用，哪有什么意義呢？9、醫生需要獲得公眾的好評。無論你有多大學問，多光彩的行為，除非你得到人民的信任，否則不能獲得大眾有利的好評。你必須了解人和人們的心理狀態，一個對生命感到興趣的你，就應當聽取那質樸的真理，就應當承認丟面子的過失，這需要高貴的品質和善良的性格。避免閑扯，沉默更為好些。不需要再告訴你了，你應該去反對熱衷賭博、酗酒、縱欲和為名譽而焦慮。8、應盡可能地減少病人的醫療費用。當你挽救他的生命而又拿走了2410、尊重和愛護你的同行。如不可能，最低限度也應該忍讓。不要談論別人，宣揚別人的不足是聰明人的恥辱。只言片語地談論別人的缺點和小小過失，可能使別人的名譽造成永久損害，應當考慮到這種后果。每個醫生在醫療上都有他自己的特點與方法，不宜去作輕率的判斷。要尊重比你年長的醫生和愛護比你年輕的醫生，更發揚他們的長處。當你還沒有看過這個病人，你應當拒絕評論他們所采取的治療。11、一次會診不要請很多人，最多三名。要選合適的人參加。討論中應該考慮的是病人的安全，不必作其他的爭論。12、當一個病人離開他的主治醫生和你商量時，你不要欺騙他。應當叫他聽原來醫生的話，只有發現那醫生違背原則并確信在某方面的治療有錯誤時，再去評論他，這才是公平的，特別在涉及對他的行為和素質的評論時更應如此。10、尊重和愛護你的同行。如不可能，最低限度也應該忍讓。不要253、當代醫學倫理學的發展1946年，紐倫堡國際軍事法庭通過的《紐倫堡法典》，制定了關于人體實驗的基本原則：一是必須有利于社會；二是應該符合倫理道德和法律觀點；1948年，以《希波克拉底誓言》為藍本，世界醫學會頒布《日內瓦誓言》，作為世界醫務人員共同遵守的行為準則；1949年，世界醫學會在倫敦通過《世界醫學會國際醫德守則》，進一步明確醫生的一般守則、醫生對病人的職責和醫生對醫生的職責等內容；1953年7月，國際護士會制定《護士倫理學國際法》；1964年，在芬蘭召開的世界第十八屆醫學大會通過《赫爾辛基宣言》，制定關于指導人體實驗研究的重要原則，強調人體實驗必須知情同意。1968年，通過的《悉尼宣言》確定了死亡的道德責任和器官移植的道德原則；1975年，《東京宣言》確定了關于對拘留犯和囚犯受到折磨、虐待、非人道的對待懲罰時醫生的行為準則；1977年，世界精神病學大會通過了《夏威夷宣言》，確定了精神病學醫生的道德原則；1981年，世界醫學大會通過《病人權利宣言》；2000年，世界生命倫理學大會通過《生命倫理學宣言》；3、當代醫學倫理學的發展26三、生命倫理學的產生與發展1、醫德學、醫學倫理學與生命倫理學的區別醫德學：（義務論），只研究醫務人員在治病救人過程中如何遵循以及遵循什么樣的道德規范和準則，其核心是醫患關系；醫學倫理學：（價值論），它除醫患關系外，還注重對醫際關系、醫務人員與社會之間、醫學與社會間的關系。生命倫理學是醫學倫理學發展的最新階段；少數人提出，生命倫理學可以稱為后現代意義上的醫學倫理學；它的內容已經擴展到對衛生政策、生命技術、生態、人性與死亡道德問題的研究和爭論。三、生命倫理學的產生與發展1、醫德學、醫學倫理學與生命倫理學272、醫學道德倫理的發展新趨勢——生命倫理學產生的背景：發達的經濟社會所帶來的衛生經濟的發展；道德的發展由醫生、病人等個體性、人際間道德層面，發展為社會族群、公共衛生政策、人類類健康道德層面；哲學上的價值論、功利主義、公益論開始影響和指導醫學倫理選擇；醫學模式的轉變：生物醫學——生物、心理社會醫學；生命科學與生物高新技術的進展；人們對生命誕生和死亡的新觀念；2、醫學道德倫理的發展新趨勢——生命倫理學產生的背景：283、生命倫理學的定義：1）1971年（美）波特在《生命倫理學，通向未來的橋梁》最先使用“生命倫理學”一詞，認為：“生命倫理學是利用生物科學以改善人們生命質量的事業，同時有助于我們確定目標，更好地理解人和世界的本質，因此它是生存的科學，有助于人類對幸福與創造性的生命開具處方。”2）生命倫理學另一位權威定義出自于《生命倫理學百科全書》主編萊克（Reich），他的定義是：“對生命科學和衛生保健領域中人類行為的系統研究，用道德價值和原則檢驗此范圍內人的行為。”3、生命倫理學的定義：29生命倫理學可以理解為：生命倫理學是對生命諸問題的道德哲學注釋；是對人類生存過程中生命科學技術和衛生保健政策以及醫療活動中道德問題的倫理學研究；是關于人和其它生命體生存狀態和生命終極問題的學科；生命倫理學可以理解為：304、生命倫理學的理論架構：理論生命倫理學元生命倫理學文化生命倫理學應用生命倫理學醫務倫理生命與死亡倫理衛生經濟與醫療保健政策倫理生態倫理4、生命倫理學的理論架構：31理論生命倫理學：元生命倫理學（或生命倫理學理論）：主要研究生命倫理學的道德哲學基礎、學術思想淵源、發展史、基本原則與科學本質、規律、評價體系；生命倫理學語言和邏輯、思想動力以及研究方法與教育策略；文化生命倫理學：主要探究文化人類學傳統、宗教、民族心理、風俗、社會經濟形態以及教育水平和自然生態等因素對生命倫理學學科的影響；同時研究由于文化偏好的不同而形成的醫學選擇的差異與生命倫理學和其它學科之間的關系等。理論生命倫理學：32應用生命倫理學：醫務倫理學，包括：臨床決策和行為的倫理原則、病人及醫生的權利（或權力）與義務、醫患及醫際關系、醫務人員的道德修養等；生命與死亡的倫理學，包括：生命科學研究的倫理問題、人體受試者的權益保護、高新生命科學技術應用中的倫理問題、腦死亡、臨終關懷、生命質量和安樂死等；衛生經濟與醫療保健政策倫理學，包括：衛生經濟倫理問題、醫療改革、保險與醫院工作、醫院倫理委員會、衛生政策與法制建設等；生態倫理學，包括：生態與環境保護、大地或地球倫理、動物權利保護等。應用生命倫理學：335、生命倫理學的研究內容：其研究主題一直在變化，范圍也在不斷擴大。依一些美國學者的意見，分為四個階段：第一階段：“醫學倫理學階段”：以某些醫學行為準則的形成為標志；第二階段：“醫學倫理學向生命倫理學過渡階段”；第三階段：“生命倫理學形成階段”；第四階段：“生命倫理學的發展階段”；國外有學者把這一階段稱為“人口保健的生命倫理學”，它包容了所有傳統醫學倫理學內容，并且超越了醫患關系的范圍，應用生物學、人類學、管理學等諸多人文社會科學理論與方法對衛生保健的多種因素進行研究，除高新生命科學技術中的各種難題外，它把目標集中在為什么與如何解決人類平等享有醫療保健的權利上。5、生命倫理學的研究內容：34生命倫理學研究難題的涉及范圍：生命控制、死亡控制、生殖行為控制等；人體實驗；醫療衛生資源分配；當前社會中生命倫理學研究的難題：人工受精、體外受精；代理母親和克隆人；器官移植；安樂死；生命倫理學研究難題的涉及范圍：35四、學習與研究現代醫學倫理學的意義與方法1、學習與研究當代醫學倫理學的意義醫學倫理學是醫學及其相關專業必修的基礎課程；是醫學教育中的重要環節，是實踐醫學與臨床醫學教育必經的橋梁；是醫學和人文社會科學聯系的紐帶，是醫學人文學科的核心，它是生命科學變革時代的航標。四、學習與研究現代醫學倫理學的意義與方法1、學習與研究當代醫362、學習與研究方法社會科學的思辯方法與自然科學的實證方法相結合；邏輯推理和社會調查、定性與定量、案例分析與整體判斷以及實證性與評價性相結合的研究策略。以基本理論與原則為基礎，對具體問題進行分析與判斷，學會辨別善惡是非，最后獲得行動選擇的方案。2、學習與研究方法37課堂討論中國特色社會主義市場經濟條件下如何看待醫學倫理道德？市場經濟對醫學道德的影響？市場經濟條件下還是或還要是“醫乃仁術”當代醫學生如何踐行醫學倫理？課堂討論中國特色社會主義市場經濟條件下如何看待醫學倫理道德？38第二章醫學倫理學的歷史發展第二章醫學倫理學的歷史發展39醫學倫理學的歷史發展課件40國外

代表人物代表著作后世評價古希臘希波克拉底《希波克拉底文集》誓詞是經典的醫德文獻古阿拉伯邁蒙尼提斯《邁蒙尼提斯禱文》醫德史上重要文獻之一近代德國胡弗蘭德《醫德十二箴》包含豐富的人道主義思想和處理醫患關系、同行關系的原則要求。國外

代表人物代表著作后世評價古希臘希波克拉底《希波41一、中國醫學倫理學的歷史發展1、中國古代醫學道德的發展過程（1）（遠古五帝——夏朝）的“以拯夭亡”、“以療民疾”、“令民知所避就”“神農┄嘗百味之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就，┄一日而遇七十毒”；“伏羲畫八卦，┄百病之理得以推理，乃嘗味百藥而制九針，以拯夭亡”；“炎帝始味草木之滋，嘗一日而遇七十毒，神而化之，遂作方書，以療民疾，而醫道立矣。”神農、炎帝、伏羲是醫藥和醫德的最早實踐者；這一為民、愛民而自我犧牲的精神，是遠古時代醫德思想的萌芽。一、中國醫學倫理學的歷史發展1、中國古代醫學道德的發展過程42（2）（奴隸社會末期——西漢）的“醫乃仁術”受春秋戰國諸子百家思想、特別是儒家的“仁”的人性論思想的影響；成為醫學職業所普遍信奉的倫理原則；《黃帝內經》既奠定了中醫學的理論基礎，也標志著中國古代醫學專業道德理論的初步形成：醫生診治疾病除掌握醫藥知識外，還需“上知天文，下知地理，中知人事”；醫療差錯除與技術水平有關，還與醫者“精神不專，志意不理”的思想作風與工作態度相關；教人學醫要“非其人不教，非其真不授”；以預防為主，“不治已病治未病”；要認真、全面觀察疾病，“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意與其病也”。（2）（奴隸社會末期——西漢）的“醫乃仁術”43（3）（東漢、隋唐）古代醫德的發展時期張仲景（東漢，150-219年）《傷寒雜病論》的序言，對醫學的性質、宗旨、醫學道德及其發展進行精辟論述：醫不分貧富貴賤，“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中可保身長全”；以救人活命為原則，以仁愛救人為己任；孫思邈（隋唐，581-682年）《備急千金要方》以“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此。”的意思命名；共30卷，232門，合方論5300首；序論《大醫習業》、《大醫精誠》明確提出：醫者需有“大慈惻隱之心”，“好生之德”，要廉潔正直，不追求名利，對病人要“普同一等”，“一心赴救”等，只有“精”、“誠”才是“大醫”。將倫理滲透于醫理中，將醫治與醫德、醫德教育與醫學評價結合在一起，成為中國古代醫德史上最為重要的文獻之一。（3）（東漢、隋唐）古代醫德的發展時期44（4）宋元明清醫學道德的完善與發展時期：（宋）張杲（gao）《醫說》包括了“醫以救人為心”篇；（明）陳實功（1555-1636）的《外科正宗》把我國古代醫德系統概括為“醫家五戒十要”，該篇被美國1978年出版的《生命倫理學百科全書》列為世界古典醫學道德文獻之一。（明）李時珍《本草綱目》概括了醫藥道德的原則與標準；（清）喻昌《醫門法律》確立了醫學道德評價的客觀標準；（清）夏鼎《幼科鐵鏡》中的“十三不可學”篇，明確提出缺失十三種道德素質的人不可學醫。（4）宋元明清醫學道德的完善與發展時期：452、中國古代醫學道德的優良傳統（1）仁愛濟世、一心赴救：醫乃仁術，濟世救人是行醫的宗旨；仁者愛人，仁要行善，有惻隱之心；仁需“慎獨”，嚴肅認真，一絲不茍；孟子曰：無傷也，是乃仁術。醫藥要重視性命安全；一心赴救，“普救含靈之苦”是醫學的目的；人命至重，有貴千金，醫學不分貧賤富貴；要有“仁心”，深切同情病者疾苦；不計得失，不計名利，甚至為救人而犧牲自己生命；“夫醫者，非仁愛之士，不可托也。”2、中國古代醫學道德的優良傳統46（2）清廉正直，普同一等；《五戒十要》等提出了：對醫者的清廉正直的道德要求；對病人普同一等的醫學倫理要求：（2）清廉正直，普同一等；47論醫家五戒十要

（明）陳實功《外科正宗》一戒：凡病家大小貧富人等，請觀者便可往之，勿得遲延厭棄，欲往而不往，不為平易，藥金毋論輕重有無，當盡力一例施與，自然陰騭（zhi）日增，無傷方寸。二戒：凡視婦女及孀婦尼僧人等，必候侍者在旁，然后入房診視，倘旁無伴，不可自看，假有不便之患，更宜真誠窺睹，雖對內人不可談，此因閨閫（kun）故也。三戒：不得出脫病家珠珀珍貴等送家合藥，以虛存假換，如果該用，令彼自制人之。倘服不效，自無疑謗，亦不得稱贊彼家物色之好，凡此等非君子也。四戒：凡救世者，不可行樂登山，攜酒游玩，又不可非時離去家中。凡有抱病至者，必當親視用意發藥，又要依經寫出藥帖，必不可杜撰藥方，受人駁問。五戒：凡娼妓及私伙家請看，亦當正已視如良家子女，不可他意見戲，以取不正，視畢便回。貧窘者藥金可壁，看回只可與藥，不可再去，以希邪淫之報。論醫家五戒十要

（明）陳實功《外科正宗》一戒：凡病家大小貧富48一要：先知儒理，然后方知藥理，或內或外，勤讀先古明醫確認之書，須旦夕手不釋卷，一一參明融化機變，印之在心，慧之于目，凡臨證時自無差謬矣。二要：選買藥品，必遵雷公炮炙（zhi），藥有依方修合者，又有因病隨時加減者，湯散宜近備，丸丹須預制，常藥愈久愈靈，線藥愈存愈異，藥不吝珍，終久必濟。三要：凡鄉井同道之士，不可生輕悔傲慢之心，切要謙和謹慎，年尊者恭敬之，有學者師事之，驕傲者遜讓之，不及者薦拔之，如此自無謗怨，信和為貴也。四要：治家與治病同，人之不惜元氣，斫（zhuo）喪太過，百病生焉，輕則支離身體，重則喪命。治家若不固根本而奢華，費用太過，輕則無積，重則貧窘。五要：人之受命于天，不可負天之命，凡欲進取，當知彼心順否，體認天道順逆，凡須取，人緣相慶，逆取，子孫不吉，為人何不輕利遠害，以防還報之業也？一要：先知儒理，然后方知藥理，或內或外，勤讀先古明醫確認之書49六要：凡里中親友人情，除婚喪疾病慶賀外，其余家務，至于饋送來往之禮，不可求奇好勝。凡飧（sun）只可一魚一菜，一則省費，二則惜祿，謂廣求不如儉用。七要：貧窮之家，及游食僧道衙門差役人等，凡來看病，不可要他藥錢，只當奉藥。再遇貧難者，當量力微贈，方為仁術，不然有藥無伙食者，命亦難保也。八要：凡有所蓄，隨其大小，便當置辦產業以為根本，不可收買玩器，及不緊物件，浪費錢財。又不可做銀會酒會，有妨生意，必當一例禁之，自絕謗怨。九要：凡室中所用各樣物具，俱要精備齊全，不得臨時缺少。又古今前賢書籍，及近時明公新刊醫理詞說，必尋參看以資學問，此誠為醫家之本務也。十要：凡奉官衙所請，必要速去，無得怠緩，要誠意恭敬，告明病源，開具方藥，病愈之后，不得圖求扁禮，亦不得言說民情，至生罪戾（li）。閑不近公，自當守法。六要：凡里中親友人情，除婚喪疾病慶賀外，其余家務，至于饋送來50（3）博極醫源，注重精誠勤；精：醫術精湛誠：醫德高尚——董奉“杏林佳話”勤：勤求古訓，博采眾方（3）博極醫源，注重精誠勤；51（4）不畏權貴，勇于創新；扁鵲、華佗、李時珍等名醫淡泊名利、威武不屈、醫濟百姓的高風亮節；“金元四大家”——劉完素、張從正、李杲、朱丹溪推動中醫學的發展；（清）王清任用40年完成《醫林改錯》在人體解剖學、中醫氣血理論、活血化瘀理論等的成就。（4）不畏權貴，勇于創新；523、近代中國醫學倫理學思想孫中山、魯迅從醫人轉為治國，從重醫德到重政德；秋瑾的譯述《看護教程》強調護士工作的重要性：“看護為社會之要素，┄┄健者扶掖病者，病者依賴健者，斯能維持社會安寧。”1926年《中國醫學》刊有中華醫學會制定的最早的《醫學倫理學法典》：醫生的職責應是人道主義的，而非牟取利益。1932年宋國賓主編的《醫業倫理學》是我國第一部較系統的醫學倫理學專著，對醫師的人格、醫師與病人的關系、醫師與同道關系、醫師與社會的關系作了全面而系統的闡述：醫業倫理學一言以蔽之曰仁義而已矣。博愛之謂仁，行而宜之謂義。不為廣告自炫，不授害人之方法，不做無益于病人之試驗，不徇私情。3、近代中國醫學倫理學思想534、新民主主義到社會主義時期的醫學倫理學在繼承我國醫學道德的優良傳統的同時，把愛國主義、國際主義和革命的人道主義精神緊密結合，建立了新型的同志加兄弟式的現代醫學道德關系。革命戰爭年代的“救死扶傷、革命的人道主義”精神；白求恩、柯棣華等所體現國際主義精神的，毫不為己、專門利人的共產主義精神；面向工農兵，預防為主，團結中西醫，與群眾運動相結合的四大衛生工作方針。全心全意為人民服務4、新民主主義到社會主義時期的醫學倫理學54文革后，醫學倫理學的發展：1981年6月（上海）第一次全國醫學倫理道德學術討論會倡導向全國醫藥院校開設醫學倫理學課程，確定了“救死扶傷，防病治病，實行社會主義人道主義，全心全意為人民服務”的社會主義醫德的基本原則；1981年9月，上海第二醫科大學編寫（人民出版社）的新中國成立以來的第一本醫學倫理學教材：《醫德學概論》；1981年10月18日，衛生部頒發《醫院工作人員守則和醫德規范》；1988年10月，（西安）全國第五次醫學倫理學討論會暨中華醫學會醫學倫理學會成立；1988年西安醫科大學創辦我國第一本醫學倫理學研究專刊《中國醫學倫理學》雜志；1988年衛生部頒布《醫務人員道德規范及其實施辦法》，提出了“救死扶傷，人道待人；尊重病人，一視同仁；文明禮貌，關心體貼；謹言慎行，保守醫密；互學互尊，奮發進取；廉潔奉公，遵紀守法”的醫德規范；1991年9月，國家教委、衛生部、國家醫藥管理局、國家中醫藥管理局聯合制定了《高等醫藥院校教師職業道德規范》、《高等醫藥院校學生行為規范》、《醫學生誓言》等；1999年5月1日《執業醫師法》施行。文革后，醫學倫理學的發展：55二、國外醫學倫理學的歷史發展1、古代醫學倫理學的發展（古希臘）希波克拉底（hipocrates，公元前460-377）——西醫之父不僅創立了西方醫學體系，而且是西方醫學倫理學的奠基人；著有醫德文獻經典——《希波克拉底誓言》：行醫的宗旨：“遵守為病家謀利益之信條”注重醫生的品德：一切為病家謀利益，不做害人及惡劣行為，尤不做奸誘之事；不會不懂裝懂；尊重同道：“凡授我藝者敬之如父母，作為終身同業伴侶，彼有急需我接濟之，視彼子女，猶如兄弟，如欲受業，當免費并無條件傳授之。”為病家保密道德要求：“凡我所見所聞，無論有無業務相關，絕不到處去說，不泄漏他人秘密，我要任何時候信守這個誓言，如褻瀆或違背這個誓言，我將倒霉。”1948年，世界醫師協會大會對其加以修改，定義為《日內瓦宣言》（第一條就是人道主義服務），后通過決議，作為國際醫務道德規范。二、國外醫學倫理學的歷史發展1、古代醫學倫理學的發展56古羅馬醫學道德思想：救治貧民思想區分巫、醫思想古印度醫學道德思想：妙聞（印度外科鼻祖）的《妙聞集）：醫者四德：正確的知識、廣博的經驗、聰明的知覺和對患者的同情。盡一切力量為患者謀利，甚至犧牲自己；醫生與助手的配合等；羅迦（印度內科鼻祖）的《羅迦集》：醫業不為任何己利，純為謀人幸福；古羅馬醫學道德思想：57阿拉伯醫學道德思想：邁蒙尼提斯（Maimonidies，1135-1204）的醫德重要文獻《邁蒙尼提斯禱文》提出的愛醫與愛人思想：事功艱且巨，愿神全我功。若無神佑助，人力每有窮。啟我愛醫術，復愛世間人。存心好名利，真理日沉淪。愿絕名利心，服務一念誠。神清求體健，盡力醫病人。無分愛與憎，不問富與貧。凡諸疾病者，一視如同仁。阿拉伯醫學道德思想：582、近代以來國外醫學倫理學思想的發展17世紀，（英）哈維（Harvey，1578-1657）實驗方法發現血液循環，生物醫學發展、醫學社會化等對醫學倫理道德提出了社群化要求；18世紀，（德）胡佛蘭（Hufeland，1762-1836）提出了救死扶傷、治病救人的《醫德十二箴》；1791年，（英）帕茨瓦爾為曼徹斯特醫院起草《醫院及醫務人員行動守則》，并于1803年出版世界上第一部《醫學倫理學》：醫學倫理學是“政府對醫院進行管理的法典，是保證無論是官方的行為還是醫際關系都需受到文雅和正直的原則所制約”。第一個為現代醫院提出醫學道德準則的醫學倫理學家。突破醫患關系，引進醫際關系、醫務人員與政府、商家、公民的關系倫理范疇。1864年8月，由瑞士發起，在日內瓦會議上簽訂了《日內瓦國際紅十字會公約》，擬定：戰地救護的原則；戰俘的人道主義待遇；紅十字會的權利與要求等2、近代以來國外醫學倫理學思想的發展59胡佛蘭的《醫德十二箴》1、醫生活著不是為了自己，而是為了別人，這是職業的性質所決定的。不要追求名譽和個人利益，而要用忘我的工作來救活別人，救死扶傷，治病救人，不應懷有別的個人目的。2、在病人面前，該考慮的僅僅是他的病情，而不是病人的地位和錢財。應該掂量一下有錢人的一把金錢和窮人感激的淚水，你要的是哪一個？3、在醫療實踐中應當時刻記住病人是你服務的靶子，并不是你所擺弄的弓和箭，絕不能玩弄他們。思想里不能有偏見，醫療中切勿用狹隘的眼光去考慮問題。胡佛蘭的《醫德十二箴》1、醫生活著不是為了自己，而是為了別人604、把你那博學和時興的東西擱在一邊。學習如何通過你的言語和行動來贏得病人的信任。而這些并不是表面的、偶然的或是虛偽的。切不可口若懸河、故弄玄虛。5、在晚上應當想一想白天所發生的一切事情，把你一天中所得的經驗和觀察到的東西記錄下來，這樣做有利于病人，有益于社會。6、一次慎重仔細的臨床與查房，比頻繁而又粗疏的臨床檢查好得多。不要怕降低你的威信而拒絕病人經常的邀請。7、即使病入膏肓無藥救治時，你還應該維持他的生命，為解除當時的痛苦來盡你的義務。如果放棄，就意味著不人道，當你不能救他時，也應該去安慰他。要爭取延長他的生命，哪怕是很短的時間。這是作為一個醫生的應有表現。不要告訴病人的病情已處于無望的情況。要通過你謹慎的言語和態度，來避免他對真實的病情的猜測。4、把你那博學和時興的東西擱在一邊。學習如何通過你的言語和行618、應盡可能地減少病人的醫療費用。當你挽救他的生命而又拿走了他維持生活的費用，哪有什么意義呢？9、醫生需要獲得公眾的好評。無論你有多大學問，多光彩的行為，除非你得到人民的信任，否則不能獲得大眾有利的好評。你必須了解人和人們的心理狀態，一個對生命感到興趣的你，就應當聽取那質樸的真理，就應當承認丟面子的過失，這需要高貴的品質和善良的性格。避免閑扯，沉默更為好些。不需要再告訴你了，你應該去反對熱衷賭博、酗酒、縱欲和為名譽而焦慮。8、應盡可能地減少病人的醫療費用。當你挽救他的生命而又拿走了6210、尊重和愛護你的同行。如不可能，最低限度也應該忍讓。不要談論別人，宣揚別人的不足是聰明人的恥辱。只言片語地談論別人的缺點和小小過失，可能使別人的名譽造成永久損害，應當考慮到這種后果。每個醫生在醫療上都有他自己的特點與方法，不宜去作輕率的判斷。要尊重比你年長的醫生和愛護比你年輕的醫生，更發揚他們的長處。當你還沒有看過這個病人，你應當拒絕評論他們所采取的治療。11、一次會診不要請很多人，最多三名。要選合適的人參加。討論中應該考慮的是病人的安全，不必作其他的爭論。12、當一個病人離開他的主治醫生和你商量時，你不要欺騙他。應當叫他聽原來醫生的話，只有發現那醫生違背原則并確信在某方面的治療有錯誤時，再去評論他，這才是公平的，特別在涉及對他的行為和素質的評論時更應如此。10、尊重和愛護你的同行。如不可能，最低限度也應該忍讓。不要633、當代醫學倫理學的發展1946年，紐倫堡國際軍事法庭通過的《紐倫堡法典》，制定了關于人體實驗的基本原則：一是必須有利于社會；二是應該符合倫理道德和法律觀點；1948年，以《希波克拉底誓言》為藍本，世界醫學會頒布《日內瓦誓言》，作為世界醫務人員共同遵守的行為準則；1949年，世界醫學會在倫敦通過《世界醫學會國際醫德守則》，進一步明確醫生的一般守則、醫生對病人的職責和醫生對醫生的職責等內容；1953年7月，國際護士會制定《護士倫理學國際法》；1964年，在芬蘭召開的世界第十八屆醫學大會通過《赫爾辛基宣言》，制定關于指導人體實驗研究的重要原則，強調人體實驗必須知情同意。1968年，通過的《悉尼宣言》確定了死亡的道德責任和器官移植的道德原則；1975年，《東京宣言》確定了關于對拘留犯和囚犯受到折磨、虐待、非人道的對待懲罰時醫生的行為準則；1977年，世界精神病學大會通過了《夏威夷宣言》，確定了精神病學醫生的道德原則；1981年，世界醫學大會通過《病人權利宣言》；2000年，世界生命倫理學大會通過《生命倫理學宣言》；3、當代醫學倫理學的發展64三、生命倫理學的產生與發展1、醫德學、醫學倫理學與生命倫理學的區別醫德學：（義務論），只研究醫務人員在治病救人過程中如何遵循以及遵循什么樣的道德規范和準則，其核心是醫患關系；醫學倫理學：（價值論），它除醫患關系外，還注重對醫際關系、醫務人員與社會之間、醫學與社會間的關系。生命倫理學是醫學倫理學發展的最新階段；少數人提出，生命倫理學可以稱為后現代意義上的醫學倫理學；它的內容已經擴展到對衛生政策、生命技術、生態、人性與死亡道德問題的研究和爭論。三、生命倫理學的產生與發展1、醫德學、醫學倫理學與生命倫理學652、醫學道德倫理的發展新趨勢——生命倫理學產生的背景：發達的經濟社會所帶來的衛生經濟的發展；道德的發展由醫生、病人等個體性、人際間道德層面，發展為社會族群、公共衛生政策、人類類健康道德層面；哲學上的價值論、功利主義、公益論開始影響和指導醫學倫理選擇；醫學模式的轉變：生物醫學——生物、心理社會醫學；生命科學與